Simpatectomia

Simpatectomia este o procedură chirurgicală care presupune distrugerea anumitor tracturi nervoase ce aparțin sistemului nervos vegetativ simpatic. Este realizată în scopul creșterii fluxulului sanguin periferic și scăderii durerii cronice în afecțiunile caracterizate prin vasoconstricție cronică persistentă cauzată de hiperactivitatea sistemului nervos simpatic.

Simpatectomia se mai utilizează și pentru tratamentul sudorației excesive, implicând lezarea sau distrugerea ganglionilor simpatici.

Alcătuirea sistemului nervos simpatic

Este o componentă a sistemului nervos vegetativ, alături de sistemul nervos parasimpatic. Se alfă situat la nivelul coarnelor laterale de la nivelul măduvei spinării întinzându-se de la vertebra T1 până la vertebrele L1-L2. Axonii neuronilor sistemului nervos simpatic aflați la nivelul coarnelor laterale alcătuiesc fibrele preganglionare simpatice care ajung la lanțul ganglionar simpatic paravetrebral format din 22 de perechi de ganglioni. Aici se realizează sinapsa cu neuronii ganglionari și pornesc de aici fibrele postganglionare simpatice care se distribuie organelor țintă sau diverselor glande. Fibrele preganglionare au teacă de mielină, în timp ce cele postganglionare nu au.

O parte dintre fibrele preganglionare nu vor face sinapsă la nivelul lanțului ganglionar simpatic paravertebral, ci vor merge către ganglionii colaterali simpatici situați în principal la nivelul cavității abdominale, în proximitatea aortei. De aici iau naștere plexurile simpatice (celiac, mezenteric etc.), fibrele postganglionare care plecă de la acești ganglioni colaterali formând nervii simpatici distribuiți către musculatura netedă a organelor abdominale și pelvine și glandelor endocrine de la nivel abdominal și pelvin.

Nervii simpatici se află în legătură cu neuronii de asociație, efectele simpatice fiind stadializate pe mai multe nivele, nu sunt localizate către un anumit organ.

Neurotransmițătorul folosit de către neuronii preganglionari este acetilcolina, de aceea acești neuroni se numesc neuroni colinergic, receptorii de la nivelul sinapselor lor fiind de tip nicotinic.

Neurotransmițătorul utilizat de neuronii postganglionari este noradrenalina, ei numindu-se neuroni adrenergici. Organele țintă pentru adrenalină sunt mușchii netezi, mușchiul cardiac, glandele exocrine cu excepția glandelor sudoripare și mușchii striați. Noradrenalina și adrenalizna stimulează două tipuri de receptori adrenergici, alfa și beta, pe care adrenalina îi stimulează în mod egal, noradrenalina având efect mai mare pe receptorii alfa, de aceea efectele adrenalinei și noradrenalinei sunt diferite.

Funcțiile sistemului nervos simpatic

Sistemul nervos vegetativ, atât cel simpatic cât și parasimpatic este responsabil de controlul funcțiilor involuntare ale corpului precum respirația, sudorația și presiunea arterială. Sistemul nervos simpatic crește frecvența cardiacă, contractă vasele de sânge și crește presiunea arterială. Tensiunea arterială este controlată de către celule nervoase dispuse în jurul arterelor.

Sistemul nervos simpatic a fost descris de către psihologic a sistemul „fight or fly” (luptă sau fugi) de adaptare la stress, deoarece permite ființei umane să răspundă la un pericol sau o agresiune fie prin înfruntarea factorului precipitant fie prin fuga de agresor. Când se apropie pericolul, sistemul nervos simpatic va crește frecvența cardiacă și respiratorie, va crește fluxul sanguin către mușchi și va scădea fluxul sanguin prin vasoconstricție către alte zone corporale precum pielea, tractul digestiv și venele membrelor. Efectul vasoconstricției este reprezentat de creșterea tensiunii arteriale și a irigației cerebrale.

Tahicardia, bronhodilatația, anxietatea, agitația și starea de agresivitate sunt de asemenea provocate de către sistemul nervos simpatic.

Indicațiile simpatectomiei

Este folosită în fenomenul Raynaud, prevenind vasoconstricția de la nivelul degetelor, pavilionului auricular și nasului. În momentul expunerii la frig, vasele de sânge de la acest nivel se contractă determinând ischemie de scurtă durată la nivelul acestor zone, datorită unei hiperactivități a sistemului nervos simpatic. În cazul fenomenului Raynaud, extremitățile afectate devin palide în momentul în care fluxul de sânge este redus. Se asociază amorțeală, parestezii și durere la nivelul acestor zone. Fenomenul Raynaud poate fi întâlnit în cadrul sindromului Raynaud, sau în alte patologii precum artrita reumatoidă. Simpatectomia este în general mai puțin eficace atunci cînd fenomenul Raynaud este determinat de o patologie adiacentă, mai ales atunci când aceasta este de tip reumatologic (având un mecanism autoimun).

Claudicația este de asemenea tratată prin simpatectomie. Claudicația se caracterizează prin prezența de crampe musculare la nivelul membrelor, cauzate de scăderea fluxului sanguin arterial către extremități. Cauza este cel mai frecvent ateroscleroza. Claudicația apare în general la efort. Simpatectomia poate ameliora crampele prin menținerea vaselor dilatate permanent, datorită lezării nervilor simpatici care nu vor mai produce vasoconstricție.

O altă afecțiune tratabilă prin simpatectomie este distrofia simpatică reflexă, acesta fiind un sindrom care apare după un traumatism la nivelul nervilor simpatici. Membrul afectat este foarte dureros fiind prezente cauzalgiile (senzație persistentă de arsură acompaniată de roșeață tegumentară și inflamație a pielii, fiind cauzată de lezarea unui nerv periferic). Culoarea, temperatura și textura pielii se schimbă, simptomele fiind datorate activității prelungite și excesive a sistemului nervos simpatic.

Deoarece sudorația este controlată de către sistemul nervos simpatic, hipersudorația (hiperhidroza) este tratată tot cu ajutorul simpatectomiei, aceasta fiind utilă pentru tratarea hiperhidrozei de la nivelul palmelor, feței și axilei.

Hiperhidroza

Poate fi o afecțiune invalidantă. Afectază 1% din populație, fiind caracterizată prin sudorație excesivă care poate fi extrem de supărătoare, pacientul putând avea chiar probleme de integrare socială și dificultăți în carieră. Hipersudorația implică o singură parte sau mai multe părți ale corpului, incluzând palmele, plantele, zonele axilare și mai rar fața. Este cauzată în general de exercițiu fizic, stress și emoții, pacientul având dificultăți în ce privește scrisul și manipularea obiectelor.

Precauții

Pentru a putea determina dacă simpatectomia este sau nu necesară, se va realiza blocajul reversibil al ganglionului sau nervului simpatic considerat afectat. Astfel se vor întrerupe impulsurile nervoase prin mijloace medicamentoase, prin administrarea în zona respectivă a corticosteroizilor și anestezicelor. Dacă blocajul reversibil de tip medicamentos are un efect favorabil asupra durerii, hiperhidrozei și fluxului sanguin din zona afectată, atunci se poate proceda către simpatectomia definitivă.

Simpatectomia este o procedură la care trebuie apelat în momentul în care tratamentul conservator nu a fost eficace. Tratamentul conservator constă în evitarea expunerii la stress și frig, la care se adaugă fizioterapie și medicație specifică (analgezice în cazul durerii).

Descrierea procedurii

Pregătirea pre-intervenție include realizarea unei anamneze amănunțite, analize uzuale și evaluarea stării generale de sănătate a pacientului. Este contraindicată simpatectomia la pacienții cu boli cronice sau cu afectarea moderată/severă a stării de sănătate. In ziua intervenției pacientul nu va consuma alimente sau lichide.

Se realizează sub anestezie generală prin efectuarea unei incizii la nivel paravertebral, în zona corespunzătoare nervului simpatic sau ganglionului care se dorește a fi scos din funcție. Există și clinici care realizează simpatectomia sub anestezie locală.

În cazul în care numai un braț sau membru inferior este afectat, simpatectomia poate fi realizeată printr-o tehnică ce utilizează radiofrecvența percutană, în cadrul căreia chirurgul localizează ganglionul bolnav printr-o combinație de stimulare electrică și raze X. Ganglionul va fi distrus prin aplicarea unelor radio prin electrozi introduși percutan.

Simpatectomia pentru vindecarea hiperhidrozei poate fi realizată printr-o mică incizie la nivelul zonei axilare și introducerea aerului în cavitatea toracică prin această incizie. Tot prin incizie se va inseara un tub de fibră optică (toracoscop) și se vor tăia fibrele pre și postganglionare cu ajutorul unor foarfece foarte fine atașate la endoscop (simpatectomie laparoscopică). Distrugerea ganglionului se poate face și cu ajutorul undelor laser.

Determinarea reușitei intervenției va fi realizată prin ultrasonografie doppler, care va măsura fluxul sanguin de la nivelul zonei în care s-a realizat simpatectomia. În cazul în care fluxul de sânge este normal, intervenția a reușit.

Riscurile procedurii

Efectele secundare ale simpatectomiei includ hipotensiunea ortostatică (scăderea fluxului sanguin cerebral la ridicarea din șezut în ortostatism sau din decubit dorsal în șezut) ceea ce poate duce la lipotimie.

După simpatectomia realizată prin metoda toracoscopică pacientul poate resimți un disconfort în zona toracică (durere) și dificultăți în respirație (dispnee) care dispar în maximum 2 săptămâni.

Pneumotoraxul (acumularea de aer în cavitatea pleurală) poate fi de asemenea un efect secundar.

În 30% din cazuri chirurgia hiperhidrozei poate cauza creșterea fluxului sudoral în zona toracică anterioară, iar în 2% din cazuri hiperhidroza se va redistribui către alte zone ale corpului, incluzând creșterea sudorației la nivel facial în timp ce pacientul se alimentează.

Complicații care apar foarte rar sunt: sindromul Claude- Bernard – Horner care apare în cazul lezării ganglionului simpatic cervical superior (caracterizat prin enoftalmie, mioză, ptoză palpebrală și dispariția sudorației la nivelul hemifeței ipsilaterale leziunii), obstrucție nazală și nevralgii ale nervilor intercostali.

Rezultate

În 75% din cazuri simpatectomia ameliorează cauzalgiile și hiperhidroza dispare în 90% din cazurile la care s-a aplicat intervenția. Procedura toracoscopică lasă o cicatrice reziduală foarte mică, iar majoritatea pacienților sunt spitalizați pentru mai puțin de 24 de ore, revenind la serviciu în aceeași săptămână în care s-a realizat intervenția.