Craniotomia

Craniotomia este o operatie chirurgicala in care o portiune a craniului este inlaturata temporar pentru a avea acces la creier. Craniotomiile sunt operatii frecvent critice efectuate pe pacienti care sufera de leziuni cerebrale sau traumatisme cerebrale, sau permit medicilor sa implanteze chirurgical stimulatoare in creierul profund pentru tratamentul bolii Parkinson, a epilepsiei si a tremorului cerebelar.

Procedura mai este larg folosita si in neurostiinta pentru inregistrarea extracelulara, imagistica creierului si pentru manipularile neurologice, cum este stimularea electrica sau titrarea chimica.

Craniotomia umana este de obicei efectuata sub anestezie generala, dar mai poate fi facuta si cu pacientul constient, folosind un anestezic local; procedura nu implica in general disconfort semnificativ pentru pacient.

Craniotomia va fi precedata ca investigatie de un RMN, care va oferi imagini ale creierului pe care chirurgul le va folosi pentru a planifica localizarea exacta a exciziei osoase si a unghiului exact pentru zonele relevante ale creierului. Suprafata de craniu care trebuie inlaturata depinde in mare masura de tipul de chirurgie efectuate. Fragmentul osos este apoi reimplantat folosind placi de titaniu si suruburi sau o alta forma de fixare (sutura, sirma).

Craniotomia este diferentiata de craniectomie (in care fragmentul de craniu nu este imediat inlocuit, permitind creierului sa se umfle si reducind presiunea intracraniana) si de trepanatie, crearea unei gauri de burghiu in craniu pina in dura mater.

Tipuri de craniotomii

Craniotomia este un orificiu facut in craniu. Un fragment din osul craniului este excizat pentru a permite accesul la tesutul cerebral. Exista multe tipuri de craniotomii, care sunt denumite in functie de zona de craniu excizata. De obicei fragmentul osos este inlocuit.

Diferite craniotomii:
- craniectomia
- craniotomia endoscopica
- craniotomia supra-orbitala
- craniotomia retro-sigmoida
- craniotomia stereotactica
- craniotomia translabirintica.

Craniotomia endoscopica

este un alt tip de craniotomie care implica insertia unui endoscop cu o camera in creier printr-o mica incizie in craniu.

Craniectomia este o procedura similara care implica inlaturarea permanenta a unei portiuni din craniu. Se practica daca edemul cerebral este probabil dupa o interventie pe creier sau daca fragmentul de craniu nu mai poate fi reasezat din anumite motive.

Craniotomia supra-orbitala

Este o procedura folosita pentru a inlatura tumorile cerebrale. In aceasta procedura, neurochirurgul practica o mica incizie prin sprinceana pentru a accesa tumorile lobului frontal sau cele din jurul glandei pituitare. Acest abord este utilizat in locul chirurgiei endoscopice endonazale, cind o tumora este prea mare sau prea aproape de nervul optic sau artere vitale.

Beneficiile craniotomiei supra-orbitale:
- durere diminuata fata de craniotomia deschisa
- recuperare mai rapida
- cicatrice minima.

Tipurile de tumori tratate prin craniotomia supra-orbitala:
Acest abord este unul dintre multiplele terapii ale tumorilor cerebrale.

Poate fi efectuat pentru urmatoarele tipuri de tumori cerebrale:
- chisturile Rathke
- tumorile bazei de craniu
- unele tipuri de tumori pituitare.

Craniotomia recto-sigmoidiana

Denumita frecvent si craniotomia „in gaura de cheie”, aceasta este o procedura chirurgicala minim invaziva efectuata pentru a inlatura tumorile cerebrale. Procedura permite inlaturarea tumorilor bazei de craniu printr-o incizie mica in spatele urechii, care permite accesul la cerebel si trunchiul cerebral. Neurochirurgii folosesc aceasta procedura pentru a aborda tumori precum meningioamele si neuroamele acustice.

Beneficiile craniotomiei recto-sigmoidiene: durere diminuata, recuperare rapida si cicatrizare minima.

Tipuri de tumori tratate prin craniotomia recto-sigmoidiana:
- neuroamele acustice (schwanoamele vestibulare)
- meningioamele
- tumorile metastazice cerebrale sau medulare
- tumorile bazei craniului.

Craniotomia translabirintica

Este o procedura care implica practicarea unei incizii in craniu, in spatele urechii, inlaturarea osului mastoid si a unei portiuni din osul intern al urechii (mai specific inelele semicirculare care contin receptorii echilibrului). Chirurgul gaseste si inlatura tumora, sau o parte din aceasta pentru a evita riscul unor leziuni severe ale creierului.

Tipuri de tumori tratate prin craniotomia translabirintica: neuromul acustic.

Craniotomiile mai sunt denumite si in functie de dimensiune si complexitate. Craniotomiile mici sunt denumite gauri de burghiu. Uneori sunt folosite tehnici chirurgicale stereotactice, sisteme ghidate de computer sau endoscoape pentru a directiona precis instrumentarul.

Craniotomiile in care se foloseste burghiul sunt denumite proceduri minim invazive si sunt frecvent utile pentru:
- a insera un sunt in ventricolele cerebrale pentru a drena fluidul cerebrospinal (hidrocefalie)
- a insera un stimulator profund in creier pentru a trata boala Parkinson
- a insera un monitor de presiune intracraniana
- a inlatura o zona mica de tesut cerebral (biopsie pe ac)
- a drena un cheag de singe (aspirarea stereotactica a hematomului)
- a insera un endoscop pentru a inlatura tumorile mici si a clipa anevrismele.

Craniotomiile mari si complexe sunt de obicei denumite interventii chirurgicale ale bazei craniului. Aceste craniotomii implica inlaturarea unei portiuni din craniul care sustine baza creierului, spatiu prin care nervi cranieni, artere si vene importante ies din craniu. Reconstructia bazei craniului este frecvent necesara si poate necesita evaluarea chirurgilor plastici, oro-maxilo-faciali si otologi. Chirurgii folosesc computerul pentru a planifica aceste craniotomii si a localiza leziunea.

Craniotomiile bazei craniului pot fi folosite pentru:
- a inlatura sau a trata tumori cerebrale mari, anevrisme sau hemoragii
- a trata creierul dupa o fractura de craniu sau o injurie (plaga unei arme de foc)
- a inlatura tumori care invadeaza craniul osos.

Indicatiile craniotomiilor

- diagnosticarea, inlaturarea sau tratarea tumorilor cerebrale
- cliparea sau repararea unui anevrism
- inlaturarea unui cheag de singe sau a unei hemoragii dintr-un vas lezat
- inlaturarea unei malformatii arteriovenoase
- drenarea unui abces cerebral
- repararea fracturilor de craniu
- repararea unei fisuri in membrane de protective a creierului (dura mater)
- ameliorarea presiunii intracerebrale (presiunea intracraniana) prin excizia zonelor distruse sau edematiate ale creierului care pot fi cauzate de un atac cerebral sau un traumatism
- tratarea epilepsiei
- implantarea stimulatoarelor pentru a trata conditii precum boala Parkinson sau distonia.

Evaluarea preoperatorie

Inainte de interventie pacientul va fi testat: hemoleucograma, electrograma, radiografie toracica. Medicul trebuie sa fie informat de catre pacient asupra alergiilor, medicamentelor sau suplimentelor naturale administrate, reactiile adeverse la anestezie, interventiile chirurgicale suferite in antecedente. Medicatia nonsteroidiana antiinflamatorie si anticoagulanta trebuie intrerupta cu o saptamina inainte de interventie. Pacientul trebuie sa intrerupa fumatul si consumul de alcool cu doua saptamini inainte de operatie, deoarece acestea afecteaza functia de coagulare a singelui si de vindecare a organismului.

Perioada intra-operatorie

O craniotomie cuprinde 6 pasi principali. In functie de etiologia de tratat si de complexitate, procedura poate dura 3 pina la 5 ore sau mai mult.

Pregatirea pacientului

Nu se permite consumul de alimente sau bauturi in noaptea premergatoare operatiei. Se va prinde o linie intravenoasa la brat si se va administra anestezia generala. Dupa ce pacientul nu mai este constient, se plaseaza un dispozitiv de fixare a craniului in 3 puncte, acesta se ataseaza la masa operatorie si sustine capul pacientului in pozitie in timpul operatiei. Insertia unui dren lombar in coloana vertebrala lombara permite inlaturarea lichidului cerebrospinal, permitind creierului sa se relaxeze in timpul interventiei. Se va administra un medicament care relaxeaza creierul, cum este manitolul.

Incizia cutanata

Dupa ce scalpul este pregatit cu un antiseptic, a fost ras de par, se practica o incizie in spatele liniei paroase de obicei. Medicul incearca sa asigure un rezultat cosmetic bun post-chirurgical. Uneori intreaga zona de incizie trebuie rasa.

Efectuarea craniotomiei, deschiderea craniului

Pielea si muschii sunt ridicati de pe craniu si rasfrinte. Una sau mai multe gauri de burghiu vor fi practicate in craniu. Medicul va folosi un craniotom pentru a taia fragmentul osos astfel pregatit. Fragmentul de craniu este ridicat si inlaturat pentru a expune complexul de membrane care acopera tesutul cerebral, denumit dura. Fragmentul de craniu este depozitat in siguranta pina cind este reasezat la sfirsitul procedurii.

Expunerea tesutului cerebral

Dupa deschiderea durei cu foarfeci chirurgicali, medicul rasfringe dura pentru a expune creierul. Se plaseaza retractori pe creier deschizind un coridor in zona care necesita interventie. Neurochirurgul foloseste ochelari speciali denumiti lupe sau un microscop operator pentru a vedea nervii si vasele delicate din creier.

Interventia propriu-zisa

Deoarece creierul este inchis in craniul osos dur, tesuturile nu pot fi inlaturate usor pentru a accesa si a repara problemele. Neurochirurgul foloseste o varietate de instrumente foarte mici pentru a lucra in profunzimea creierului. Acestea cuprind: foarfeci lungi, disectoare, lasere, aspiratoare ultrasonice (folosesc un jet de apa pentru a rupe tumorile si a aspira fragmentele) si sisteme de imagistica ghidate de catre computer. In unele cazuri, se foloseste monitorizarea potentialelor evocate pentru a stimula nervii cranieni specifici in timp ce raspunsul in creier este monitorizat.

Inchiderea craniotomiei

Dupa corectarea cauzei sunt inlaturate retractoarele care tin creierul iar dura este inchisa prin suturi. Fragmentul osos este repozitionat in locul sau si securizat de craniu cu placi de titaniu si suruburi. Placa si suruburile ramin permanent pentru a sustine zona, uneori acestea pot fi palpate sub piele. In unele cazuri un dren poate fi plasat sub piele pentru citeva zile pentru a inlatura singele sau fluidul care se acumuleaza in plaga chirurgicala. Muschii si pielea sunt suturate. Un pansament sub forma de turban sau unul adeziv este plasat peste incizie.

Perioada post-operatorie

Dupa interventie, pacientul este transportat in in salonul de recuperare, unde ii sunt monitorizate semnele vitale pina la trezirea din anestezie. Ventilatorul ramine de obicei atasat pina la recuperarea completa. Pacientul va fi apoi transferat in unitatea de terapie intensiva pentru observatie si monitorizare. Acesta va fi rugat in mod repetat sa-si miste picioarele, degetele, miinile.

O asistenta verifica pupilele pacientului cu o lanterna si ii va pune intrebari, de exemplu: „Care este numele dumneavoastra?”. Pacientul poate acuza greata si cefalee dupa operatie; aceste simptome pot fi controlate de medicamente. In functie de tipul de interventie suferit, pot fi administrate medicamente steroidiene (pentru a controla tumefierea cerebrala) si anticonvulsivante (pentru a preveni convulsiile). Cind acesta este stabil, va fi transferat intr-un salon unde monitorizarea va fi continuata iar pacientul isi va creste nivelul de activitate fizica.

Durata spitalizarii difera, de la doar 2-3 zile pina la doua saptamini in functie de operatie si dezvoltarea complicatiilor. La externare, pacientul va primi recomandarile medicului. Firele de sutura sau clemele sunt inlaturate la 7-10 zile dupa operatie.

Recomandarile post-operatorii

Disconfortul

Dupa interventie, cefalea este controlata cu medicatie narcotica. Deoarece aceste medicamente au un grad mare de dependenta, sunt folosite pentru o perioada limitata (doua pina la 4 saptamini). Consumul lor regulat poate conduce la constipatie, astfe consumul unor cantitati mari de apa si alimentele bogate in fibre este recomandabil. Laxativele (laptele de magneziu, semintele de senna) pot fi de ajutor. Durerea este controlata cu acetaminofen si antiinflamatoare nonsteroidiene (aspirina, ibuprofen, naproxen). Un anticonvulsivant poate fi prescris temporar pentru a preveni convulsiile. De obicei se administreaza fenitoina, carbamazepina si gabapentinul. Unii pacienti dezvolta efecte adverse (somnolenta, tulburari ale echilibrului, eruptii alergice) cauzate de aceste anticonvulsivante; in aceste cazuri, vor fi monitorizate nivelele medicamentelor in singe pentru a controla efectele adverse.

Pacientul poate necesita administrarea oxigenului pe canula nazala pentru o scurta perioada dupa operatie. Un specialist va invata pacientul exercitii de respiratie profunda pentru a ajuta la re-expansiunea plaminilor si a preveni pneumonia. Examene neurologice frecvente vor fi efectuate de catre medic pentru a testa functionarea creierului. Capul pacientului va fi ridicat prin elevarea patului. Un grad de tumefiere a fetei este normal.

Pacientul va fi incurajat sa se mobilizeze cit tolereaza cind se afla in pat sau sa se ridice la marginea patului si sa mearga prin salon cu ajutorul unei asistente. Un fizioterapeut va evalua fosta musculara, echilibrul si mobilitatea si va sfatui pacientul asupra unui regim de efort fizic la domiciliu. Unii pacienti au nevoie de un dispozitiv de compresie secventiala plasat pe membrele inferioare in timp ce acestia sunt in pat pentru a preveni formarea de cheaguri. Dispozitivul are un compresor de aer care pompeaza lent aer in niste ciorapi speciali plasati pe picioare.

In functie de situatie, pacientul poate primi lichide pentru consum citeva ore dupa operatie. Diata acestuia va fi progresiv modificata pentru a include cit mai multe solide tolerate. Un cateter urinar va fi plasat intravezical pentru a drena urina pentru doua zile sau pina cind pacientul poate merge singur la baie. Acesta trebuie sa raporteze mictiunile dureroase sau alte simptome urinare care apar dupa inlaturarea cateterului, acestea fiind cel mai probabil semnele infectiei.

Restrictii

- pacientul nu va sofa dupa interventie si va evita ortostatismul pentru perioade lungi de timp
- nu va ridica greutati mai mari de 2 kg, incluzind copiii
- lucrarile casnice sau in gradina nu sunt permise
- nu se vor consuma bauturi alcoolice.

Activitatea:
- pacientul va reveni progresiv la activitatile normale, oboseala este frecventa
- un program de exercitii fizice pentru a intinde muschii gitului si ai spatelui este recomandat
- mersul este incurajat, se va incepe cu distante scurte.

Igiena plagii operatorii:
- dusul si samponarea zonei operate la 4 zile dupa interventie este permisa
- suturile sau clemele trebuie inlaturate la 7 zile.

Medicul trebuie instiintat de urgenta in cazul:
- febrei peste 38°C
- prezenta semnelor de infectie la locul inciziei, roseata, tumefiere, durere sau drenaj
- somnolenta, tulburari de echilibru sau eruptii alergice
- diminuarea atentiei, somnolenta marcata, slabiciunea bratelor si a picioarelor, varsaturi sau durere severa a gitului care previne atingerea pieptului cu barbia.

Riscurile craniotomiei

Operatiile pe creier sunt legate de localizarile specifice in care se practica interventiile. De exemplu, daca zona din creier care controleaza limbajul este implicata in operatie, limbajul vorbit poate fi afectat.

Unele complicatii mai generale cuprind urmatoarele:
- infectia, hemoragia, formarea de cheaguri
- pneumonia, hipertensiunea instabila, convulsiile
- slabiciunea muschilor, edemul cerebral
- pierderea de lichid cerebrospinal.

Urmatoarele complicatii sunt rare si asociate in general localizarilor specifice din creier:
- tulburari ale memoriei, dificultati ale vorbitului
- paralizia, echilibru si coordonare anormale
- coma.