Discectomia

Discectomia reprezinta inlaturarea chirurgicala a unui materialului discului herniat care preseaza pe o radacina spinala. Mai este cunoscuta si sub denumirile: discotomie, decompresia discului, nucleotomie si nucleoliza. Procedura implica inlaturarea portiunii centrale a discului intervertebral, a nucleului pulpos, care determina durere prin stresarea maduvei spinale sau a nervilor spinali. Discectomia deschisa traditionala sau tehnica Love a fost efectuata prima data in 1971. Astazi, datorita noilor cercetari, s-au descoperit si produs alternative eficiente la procedura clasica (microdiscetomia, discectomia endoscopica, discectomia laser).

Alaturi de discectomia clasica se efectueaza si o laminectomie pentru a permite accesul la discul intervertebral. In aceasta procedura o portiune osoasa mica (lamina) este inlaturata din vertebra afectata, permitind medicului sa vizualizeze mai bine zona herniei.

Diferenta dintre discectomie si laminectomie este portiunea din coloana care este operata. Ambele operatii sunt efectuate pentru a ameliora durerea asociata cu presiunea aplicata asupra nervilor spinali, dar discectomia reprezinta operatia asupra discurilor spinale, iar laminectomia este operatia arcului osos vertebral. Diferenta dintre discectomie si laminectomie este importanta, deoarece o interventie gresita nu va ameliora simptomatologia pacientului.

Coloana vertebrala este formata din 33 de vertebre osoase, fiecare unite intre ele sau fuzionate. Portiunile fuzionate ale coloanei formeaza osul sacrum si coccisul, iar restul 24 de vertebre sunt unite prin discuri vertebrale formate din tesut conjunctiv. In interiorul vertebrelor, maduva spinarii, structura neurala importanta, face legatura intre creier si zonele periferice ale corpului. In zona inferioara lombara, maduva spinarii se imparte in doua grupuri de nervi: senzitivi si motorii care formeaza coada de cal. Intre fiecare vertebra se afla un disc intervertebral format dintr-un inel periferic conjunctiv fibros si un nucleu pulpos.

In timp, discurile dintre vertebre pot aluneca din pozitia normala sau se pot degrada. Calcificari osoase se pot forma in interiorul vertebrelor, presind nervii senzitivi. Daca un disc aluneca, portiunea moale din interior poate presa pe nervi si determina durere in membrele inferioare si spate - aceasta este hernia de disc. Daca discul se degradeaza, orificiile prin care nervii spinali ies din maduva se ingusteaza si comprima nervii - rezultind discopatia degenerativa. Diferenta dintre aceste doua conditii medicale este sursa diferentei dintre discectomie si laminectomie.

Laminectomia este o procedura in care o portiune din vertebra cunoscuta drept lamina este excizata. Lamina este portiunea osoasa arcuita a vertebrei. Intr-o laminectomie, medicul inlatura portiunea de os care determina compresia nervilor. Este de asemenea frecvent efectuata si excizia unei portiuni din disc sau a unei tumori care determina durere in nervi.

Discectomia este folosita cind un disc intervertebral a alunecat, iar portiunea centrala apasa pe nervii spinali. Nucleul moale al discului este inlaturat, iar inelul fibros, mai dur de la periferie este pastrat. O discectomie si o laminectomie sunt doua operatii diferite, care deriva originar din aceeasi procedura. Laminectomiile au fost folosite in trecut pentru ambele conditii medicale. Astazi, o discectomie inlatura o parte a discului, in timp ce o lamiectomie inlatura o parte din lamina.

Tipuri de discectomii

Discectomia lombara

Discectomia lombara este o procedura chirurgicala efectuata pentru a repara un disc herniat din zona lombara a coloanei vertebrale. Hernia de disc apare cind discul este lezat si se fisureaza permitind scurgerea nucleului pulpos. Discectomia lombara amelioreaza simptomele unei hernii de disc, cum sunt slabiciunea musculara, paresteziile si durerea intensa. In timpul acestei operatii, partea herniata a discului este excizata, alaturi de fragmentele inelului fibros.

Inainte de a suferi o discectomie lombara, pacientii vor efectua un test imagistic pentru confirmarea diagnosticului si a localizarii exacte a discului herniat. Medicul poate recomanda efectuarea unui CT sau a unui RMN. Pacientii trebuie sa informeze medicul asupra oricaror medicatii sau suplimente naturiste administrate. Intreaga procedura dureaza o ora. Discectomia lombara este efectuata de obicei sub anestezie generala, astfel pacientul va fi inconstient pe durata operatiei.

Discectomia cervicala anterioara

Reprezinta o procedura chirurgicala care trateaza compresia medulara sau a nervilor spinali prin decompresie si stabilizarea vertebrelor corespunzatoare. Procedura este folosita cind terapiile non-chirurgicale au esuat. Incizia de abord se efectueaza pe fata antero-laterala a gitului. Discul afectat este inlaturat complet. Foramenul intervertebral, canalul osos prin care ies radacinile nervoase din maduva, este largit cu un sfredel pentru a da mai mult spatiu nervilor. Pentru a preveni colapsul vertebrelor si a creste stabilitatea, spatiul gol este umplut cu grefa osoasa, prelevata din pelvis. Procesul lent de integrare a grefei la vertebre este denumit fuziune. Uneori se aplica si o placa de titaniu insurubata la vertebre, pentru a creste stabilitatea in timpul fuziunii, mai ales daca sunt implicate mai multe discuri.

Discectomia cu fuziune vertebrala

Aceasta este o operatie spinala folosita pentru a trata discurile vertebrale rupte, mai ales daca acestea preseaza nervii si determina durere iradiata in brate sau picioare. Interventia cuprinde doi pasi: excizia discurilor afectate si plasarea unor grefe osoase in locurile goale ocupate de catre discuri, pentru a fuziona cu vertebrele adiacente, fuziune care nu are loc intotdeauna. Operatia nu se efectueaza pe mai mult de 3 vertebre, datorita fixarii coloanei vertebrale si a imposibilitatii mobilizarii ultrioare. Operatia poate fi efectuata pentru coloana lombara sau cervicala.

Scopul procedurii este de a exciza dicurile si a stabili o continuitate osoasa intre doua sau mai multe vertebre ale caror discuri au fost inlaturate. Operatia necesita 1-2 ore pentru fiecare nivel spinal. Medicii pot folosi grefa osoasa de la cadavre sau de la pacient. Cea de-a doua varianta este mult mai complexa, implicind excizia unui fragment osos, de obicei din zona crestei iliace. Grefa autologa are mai multe sanse de reusita, dar excizia fragmentului osos determina o alta zona dureroasa care necesita luni pentru vindecare.

Microdiscectomia

Intr-o operatie de microdiscectomie sau microdecompresie spinala, o portiune din osul vertebral de deasupra radacinilor spinale si/ sau material al discului de sub radacina spinala este inlaturat pentru a ameliora presiunea asupra nervilor si a reda spatiul adecvat nervilor pentru a se vindeca. Microdiscectomia se efectueaza de obicei pentru hernia de disc lombara si este mai benefica pentru tratarea radiculopatiei decit a durerii lombare. Indicatiile interventiei cuprind: durerea in membrele inferioare cu durata de peste 6 saptamini, sindrom de coada de cal, deficite neurologice progresive asociate herniei de disc, absenta raspunsului la terapia medicamentoasa, incontinenta urinara si fecala.

Discectomia lombara percutana automata

Reprezinta o procedura minim invaziva folosita pentru a trata simptomele herniei de disc lombare. Operatia este diferita de microdiscetomie sau alte tipuri de discectomie, deoarece este efectuata prin intermediul unui ac spinal fin inlocuind o incizie. In unele tipuri de discectomii percutane, este folosit un dispozitiv automat de aspiratie-taiere inserat prin ac, pentru a extrage materialul discal. Procedura este uneori o alternativa eficienta la interventia lombara clasica, dar nu poate fi folosita daca discul a herniat complet. Fiind o operatie minim invaziva, este efectuata doar sub anestezie locala si in unele cazuri cu usoara sedare. Cicatricile sunt minime iar timpul de recuperare este substantial scurtat fata de o operatie deschisa.

Discectomia lombara laser

Procedura presupune vaporizarea unei parti din discul herniat si poate fi efectuata cind hernia nu a depasit inca inelul fibros al discului intervertebral. Face parte dintr-un grup de tehnici chirurgicale minim invazive. O sonda va fi inserata in disc printr-o incizie mica in zona lombara a pacientului. Prin sonda se insera un ac spinal pina in inelul fibros si apoi in nucleul pulpos. Fascicolul laser este eliberat prin sonda si folosit pentru a vaporiza o parte din nucleul pulpos. Sunt disponibile citeva tipuri de laser, fiecare cu diferite rate de absorbtie tisulara. Procedura este efectuata sub anestezie locala cu sedare si folosind imagistica radiologica.

Tehnica discectomiei lombare deschise (procedura clasica)

Laminectomia reprezinta excizia laminei sau a tesutului spongios dintre discurile coloanei vertebrale pentru a ameliora simptomele unui disc vertebral afectat. Discectomia reprezinta inlaturarea unui disc intervertebral lezat.

Se va practica o incizie cutanata dupa dezinfectia pielii, deasupra discului vertebral afectat. Tesutul subcutanat, fascia si muschii spatelui sunt ridicati pentru a permite chirurgului sa vizualizeze vertebrele. Un examen radiologic poate fi necesar in timpul operatiei pentru a localiza precis vertebra afectata. O mica portiune din disc si os va fi excizata de deasupra radacinilor nervoase. Radacinile nervoase sunt inlaturate din cimpul operator. Dupa identificarea discului vertebral lezat, acesta este excizat cu un volum cit mai mare din nucleul pulpos. Aceasta procedura previne hernierea materialului pulpus din nucleu.

Operatia se incheie prin inchiderea planurilor anatomice cu fire de sutura. Si aplicarea unui pansament de protectie peste plaga operatorie. Dimensiunea inciziei va depinde de numarul de vertebre sau segmente afectate. Operatia va dura intre 1-3 ore, iar internarea in spital va necesita 1-3 zile.

Complicatiile discectomiei si laminectomiei

Sindromul post-laminectomie

Sindromul post-laminectomie sau sindromul spatelui esuat, apare cind operatia de laminectomie lombara nu a reusit sa amelioreze durerea de spate a pacientului sau dizabilitatea asociata. Cel mai frecvent simptom care indica acest sindrom este durerea continua post-operatorie, lombara si in membrele inferioare. Sindromul post-laminectomie poate fi cauzat de o leziune a radacinilor spinale indusa de operatie, fuziunea spinala sau conditii fizice sau medicale ale pacientului care il descalifica pentru interventie, dar nu au fost recunoscute de catre medici inainte de operatie. In unele cazuri, conditia este rezultatul unei operatii incorect efectuate.

Daca este diagnosticat sindromul, exista citeva masuri non-chirurgicale care pot fi adoptate pentru a controla drerea. Tratamentul poate cuprinde administrarea de medicamente, exercitii fizice de stabilizare a coloanei, injectii si terapie fizica. Alte metode cuprind stimularea maduvei spinarii, denervarea prin radiofrecventa sau efectuarea unor blocuri nervoase minore. Cei mai multi pacienti care au suferit o laminectomie si discectomie nu prezinta acest sindrom. Sindromul este mai intilnit la pacientii predispusi fizic si psihic si printre pacientii care au suferit multiple interventii esuate lombare. Pacientii care au suferit de boli psihiatrice cum este depresia sunt la risc de a dezvolta sindromul post-laminectomie. Exista si o rata ridicata a riscului la indivizii cu boala vasculara, diabet sau boli autoimune. Conditia tinde sa apara la pacientii care fumeaza, nicotina interferind cu metabolismul osos.

Ingrijirea post-operatorie

Dupa terminarea operatiei si in functie de complexitatea acesteia, perioada de internare in spital poate varia. In functie de localizarea discectomiei, pacientii vor necesita purtarea unui corset ortopedic sau a unui guler special timp de 6 luni, pentru a stabiliza zona operata. Acestia trebuie sa participe citeva saptamini de fizioterapie pentru a ajuta la imbunatatirea mobilizarii coloanei.

Ingrijirile la domiciliu:
- nu se recomanda revenirea la lucru pina la indicatia medicului
- pacientul nu va conduce automobilul cit poarta corsetul ortopedic
- mersul pe jos este indicat, dar fara a suprasolicita coloana
- se vor evita exercitiile sau activitatile fizice care solicita muscular
- pacientul nu se va apleca din coloana pentru a ridica obiecte
- se va evita ridicarea greutatilor
- plaga operatorie se va pastra curata si uscata, dusul este permis la 10 zile post-operator
- pacientul nu va dormi pe abdomen, deoarece aceasta pozitie solicita muschii spatelui
- se recomanda folosirea scaunelor dure
- plaga operatorie va fi sensibila si dureroasa citeva saptamini dupa operatie, un grad de eritem este comun si va dispare in 2-3 saptamini.