Rizoliza spinala

Rizoliza este un termen care se refera la o procedura neurochirurgicala care distruge selectiv radacinile nervoase problematice din maduva spinarii, cel mai adesea pentru a ameliora simptomele conditiilor neuromusculare cum este diplegia spastica si alte forme de paralizie cerebrala spastica. Rizoliza selectiv dorsala pentru paralizia cerebrala spastica a fost principala varianta folosita de catre neurochirurgi din 1980; in aceasta operatie, nervii care determina spasticitatea musculara sunt izolati si apoi distrusi prin bombardare cu unde electrice. Radacinile nervoase senzoriale, unde este localizata spasticitatea, sunt primele separate de cele motorii, iar fibrele nervoase care vor fi taiate sunt identificate prin stimulare electromiografica. Cele care produc spasticitatea sunt apoi distruse selectiv cu pulsuri electrice.

In spasticitate, rizoliza tinteste precis si distruge nervii afectati care nu primesc acid gama amino butiric, etiologia paraliziei cerebrale spastice. Aceste fibre nervoase care nu absorb GABA genereaza activitate electrica neobisnuita, fiind considerate sursa hipertoniei pacientilor; acestea sunt eliminate prin pulsurile electrice odata identificate, in timp ce fibrele care ramin si radacinile nervoase care poarta mesajele corecte ramin intacte si neatinse. Astfel spasticitatea este rezolvata permanent, fara a afecta sensibilitatea sau functia sistemului nervos in alte zone, deoarece singurele fibre nervoase distruse sunt cele care conduc rigiditatea musculara.

Rizoliza este folosita frecvent si in tratamentul durerii cronice de spate prin boala de disc degenerativa. Aceasta este o procedura nonchirurgicala care se efectueaza fara internarea pacientului, folosind doar o sonda si aplicarea unodelor de radiofrecventa asupra radacinilor nervoase care cauzeaza durerea intre fata articulara si corpul vertebral. Rezultatul procedurii cuprinde 5-8 luni de amelioare a durerii inainte de regenerarea nervilor, pina la efectuarea unor alte sedinte medicale. Rizoliza este doar una dintre multiplele forme ale ablatiei prin radiofrecventa.

Indicatiile rizolizei spinale

Scopul rizolizei prin radiofrecventa este de a reduce sau a elimina durerea articulara spinala si simptomele asociate ale gitului si spatelui. Procedura presupune intreruperea comunicarii durerii intre radacinile nervoase spinale specifice si creier. Inainte de rizoliza, nervii care genereaza durerea sunt izolati prin injectii diagnostice.

Toti candidatii pentru rizoliza trebuie sa prezinte o buna forta musculara in picioare si trunchi. Pacientul trebuie sa mentina control adecvat motor sau capacitatea de a face miscari reciproce pentru catarat sau mers si de a se misca rezonabil de rapid dintr-o pozitie in alta. Candidatii pediatrici la rizoliza sunt pacienti cu paralizie cerebelara care au prezentat o progresie adecvata virstei in dezvoltarea motorie, dar spasticitatea tulbura dezvoltarea aptitudinile si/sau determina modele de mers patologic, cum este mersul forfecat. La adulti, principala cerinta este ca persoana sa fie capabila sa mearga independent, iar spasticitatea sa ii limiteze energia, flexibilitatea, viteza mobilizarii si echilibrul si uneori sa determine spasme musculare/durere.

Nu toti pacientii cu paralizie cerebrala spastica beneficiaza de pe urma operatiei de rizoliza, pentru cei sub 18 ani, rizoliza necesita:
- virsta peste 2 ani
- diagnostic de diplegie spastica, cvadriplegie spastica sau hemiplegie spastica
- o forma de mobilizare independenta, de exemplu mersul cu sau fara asistenta
- istoricul de nastere prematura; daca a fost nascut la termen copilul trebuie sa prezinte semne tipice de diplegie spastica
- absenta unor leziuni severe ale ganglionilor bazali la examenul RMN
- potential de imbunatatire a aptitudinilor functionale.

Pentru adultii intre 19-40 de ani rizoliza necesita:
- diagnosticul de diplegie spastica
- istoric de nastere prematura
- mobilizare independenta, fara asistenta
- absenta unor deformari fixate ortopedic care fie previn mobilizarea sau pot preveni mobilizarea dupa operatie, in aceste cazuri eliberarea ortopedica va fi efectuata initial
- potentialul unor ameliorari functionale dupa operatie
- motivare intensa pentru a participa la fizioterapie intensiva si a efectua un program de exercitii la domiciliu.

Evaluarea preoperatorie

Sub indrumarea medicului pacientului trebuie sa urmeze instructiunile:
- intreruperea medicatiei anticoagulante cu 5 zile inainte de operatie
- evitarea administrarii aspirinei cu 14 zile inainte
- oprirea oricaror antiinflamatorii cu 5 zile inainte
- oprirea medicatiei antalgice cu 4 ore inainte
- pacientul nu va consuma alimente sau bauturi cu 4 ore inainte de operatie.

Tehnica rizolizei spinale

Rizoliza spinala incepe prin efectuarea unei incizii de 2-3 cm de-a lungul liniei mediene a coloanei vertebrale lombare. Se efectueaza apoi o laminectomie L1: sectionarea osului spinal, a proceselor spinoase impreuna cu o portiune din lamina si inlaturarea lor pentru a expune maduva spinarii si a radacinilor nervoase. Ultrasunetele si radiografia localizeaza virful maduvei spinarii unde nervii motori si cei senzoriali sunt separati in mod natural. Cu o manseta de cauciuc se separa nervii motorii de cei senzoriali. Cei senzoriali vor fi testati fiecare in parte si eliminati deasupra mansetei de cauciuc, in timp ce radacinile motorii ramin sub cauciuc, la distanta de cimpul operator.

Dupa ce nervii senzoriali sunt expusi, fiecare radacina nervoasa este impartita in 3-5 manunchiuri, care vor fi testate cu electromiograful, pentru a inregistra activitatea electrica in muschii deserviti. Aceste manunchiuri nervoase sunt notate apoi in functie de rezultate cu note de la 1-4, in functie de spasticitate. Radacinile sever anormale vor fi taiate. Aceasta tehnica este repetata pentru radacinile dintre vertebrele L2 si S2. Jumatate dintre fibrele radaciniilor dorsale L1 sunt taiate fara testare electromiografica.

Cind testarea si eliminarea corespondenta sunt complete, dura mater este inchisa si se administreaza fentanil. Straturile tisulare, fascia musculara si tesutul subcutanat sunt suturate. Pielea este inchisa cu adeziv sau cu brose care trebuie inlaturate la 3 saptamini. Operatia are o durata de aproximativ 4 ore si implica un neurochirurg si un anestezist. Pacientul va fi transportat in salonul de recuperare pentru 1-2 ore inainte de a fi transferat in camera de terapie intensiva, unde va fi examinat din punct de vedere neurologic pentru a compara starea pre si postchirurgicala.

Este necesar aproximativ 1 an de la data intrventiei pentru a se observa rezultatele maxime ale operatiei. Rizoliza dorsala selectiva nu amelioreaza contracturile cauzate de spasticitate, doar previne aparitia altor contracturi. Cu sau fara rizoliza, singura modalitate de ameliorare a contracturilor este interventia ortopedica.

Complicatiile rizolizei

Dupa interventie exista intotdeauna un grad de sensibilitate si parestezii anormale resimtite in pielea de pe picioare, datorita naturii nervilor distrusi. Aceasta se remite in 6 saptamini. Sensibilitatea anormala resimtita nu poate fi prevenita. Pot apare modificari tranzitorii ale controlului vezicii urinare, tulburari care se remit in citeva saptamini. Un grad de parestezie permanenta ramine in anumiti muschi ai picioarelor, cum sunt cvadricepsul, muschii gleznelor.

Exista un risc de 15-20% pentru urmatoarele efecte adverse:
- paralizia permanenta a picioarelor si vezicii urinare
- impotenta permanenta
- pierderea sensibilitatii sau parestezie indeajuns de severa
- infectia plagii si meningita - controlata cu antibiotice
- pierderea de lichid cerebrospinal prin plaga operatorie.

Contraindicatiile rizolizei spinale

Exista citeva situatii clinice in care anumiti pacienti pot sa nu reprezinte candidati pentru operatie. Aceste situatii includ pacientii care au suferit de meningita, o infectie cerebrala congenitala, hidrocefalie congenitala, traumatisme craniene sau o boala familiala. Sunt incluse si persoanele cu paralizie cerebrala mixta cu predominanta rigiditatii sau a distoniei, atetoza semnificativa sau ataxie si cei care au scolioza severa. Totusi, o evaluare a pacientului este necesara in toate instantele pentru a determina eligibilitatea cazului.