Punctia lombara

Punctia lombara este o procedura diagnostica si uneori terapeutica efectuata pentru a colecta o mostra de lichid cerebrospinal pentru analiza biochimica, microbiologica si citologica sau mai rar pentru ameliorarea presiunii intracraniene.

Adesea este efectuata in urgenta pentru a exclude patologii periculoase precum meningita bacteriana si hemoragia subarahnoidiana sau in tratamentul pseudotumorii cerebri. Analiza fluidului cerebrospinal ajuta in diagnosticul diferitelor conditii precum bolile demielinizante si meningita carcinomatoasa.

Punctia lombara trebuie efectuata doar dupa o examinare neurologica, desi nu ar trebui totusi sa intirzie o interventie posibil salvatoare a vietii, cum este administrarea antibioticelor sau a steroizilor la pacientii suspectati de meningita bacteriana.

Indicatiile punctiei lombare:

Scop diagnostic:

Indicatia diagnostica principala a punctiei lombare este colectarea fluidului cerebrospinal si evaluarea acestuia pentru a exclude bolile infectioase, inflamatorii si neoplazice care afecteaza sistemul nervos. Se practica cel mai adesea pentru cazurile suspectate de meningita, deoarece nu exista inca nici un alt test diagnostic pentru aceasta boala periculoasa dar tratabila.
Copiii necesita punctie lombara ca parte a testarii de rutina a febrei fara sursa, acestia avind un risc mult mai mare de a dezvolta meningita decit adultii, fara a prezenta tot timpul semnele iritatiei meningeale. In orice grup de virsta, hemoragia arahnoidiana, hidrocefalia, hipertensiunea intracraniana benigna si multe alte diagnostice pot fi sustinute sau excluse prin acest test. Mai poate fi util in detectarea prezentei celulelor maligne in lichidul cerebrospinal in cadrul meningitei carcinomatoase sau a meduloblastomului.

Scop terapeutic:

Punctiile lombare pot fi practicate si pentru a injecta medicamente in lichidul cerebrospinal (intratecal), mai ales pentru anestezia spinala sau chimioterapie. Pot fi recomandate ca tratament pentru presiunea intracraniana ridicata, cum se intimpla in meningita criptococica, prin inlaturarea fluidului si scaderea presiunii.

Pregatirea preoperatorie a pacientului:

Se foloseste anestezia locala. Pacientul este asezat in decubit lateral curbat (pozitie fetala) cu coapsele, genunchii si barbia flectate spre piept pentru a deschide spatiile interlaminare. Se poate folosi o perna pentru a sustine capul.
Pozitia sezinda la marginea patului poate fi o alternativa, mai ales la pacientii obezi, deoarece face mai usoara definirea liniei de mijloc. Pentru a deschide spatiile interlaminare, pacientul trebuie sa se aplece inainte si sa se sustina de o bara cu o perna deasupra. Nu exista date care sa sugereze ca schimbarea pozitiei va creste riscul de cefalee spinala sau transectia nervilor spinali. Nu se va schimba orientarea acului in timpul acestei manevre.

Tehnica procedurii:

Dupa asezarea in pozitia corecta, medicul va curata zona lombara cu solutie antiseptica. Dupa palparea locului de punctionat se va infiltra anestezic local sub piele si apoi se va injecta de-a lungul traiectului dorit pentru acul spinal. Acul spinal este inserat intre vertebrele lombare L3/L4, L4/L5 sau L5/S1, fiind impins pina se simte disparitia presiunii care indica trecerea acului prin dura mater. Se extrage stiletul din acul spinal si se vor colecta cel putin 10 picaturi de lichid cerebrospinal in fiecare din cele 4 eprubete special pregatite. Daca fluxul este prea lent se va cere pacientului sa tuseasca sau va fi aplicata presiune abdominala de catre o asistenta. Procedura se incheie prin retragerea acului si aplicarea de presiune locala.
Aceste localizari spinale sunt alese pentru a evita leziunile maduvei spinarii. In trecut pacientilor li se cerea sa stea intinsi pe spate pentru 6 ore pentru a fi monitorizati pentru semnele vitale si a evita problemele neurologice, desi nu exista date stiintifice pentru a sustine beneficiul.
Pozitia sezinda este mai avantajoasa deoarece nu deformeaza anatomia spinala, permitind colectarea mai usoara a lichidului. Este preferata de unii medici in cazul unui pacient obez. Anxietatea pacientului in timpul procedurii poate duce la cresterea presiunii lichidului cerebrospinal, mai ales daca persoana isi tine respiratia, isi incordeaza muschii sau flecteaza genunchii prea tare impotriva pieptului.

Contraindicatiile procedurii:

Punctiile lombare nu trebuie efectuate in urmatoarele cazuri:
- presiune intracraniana crescuta idiopatica, deoarece poate determina hernie uncala
- diateza singerinda: coagulopatie, trombocite scazute
- infectii: infectii cutanate la locul punctiei, sepsis
- respiratii anormale, abces cerebral
- hipertensiune cu bradicardie si constienta deteriorata
- deformitati vertebrale (scolioza sau cifoza), in cazul unui medic fara experienta.

Indicatiile efectuarii scanarii CT cerebrale inainte de punctia lombara la pacientii suspectati de meningita cuprind urmatoarele:
- pacientii imunocompromisi
- pacientii peste 60 de ani
- pacientii cunoscuti cu leziuni cerebrale
- pacientii care au avut o convulsie cu o saptamina in inainte
- pacientii cu nivel anormal al constientei
- pacientii cu examen neurologic anormal
- pacientii cu edem papilar la examenul fizic, cu suspiciune clinica de hipertensiune intracraniana.
Scanarea CT craniana trebuie efectuata inainte de punctia lombara la toti pacientii.
Contraindicatiile absolute ale punctiei lombare cuprind pielea infectata la locul de punctie si a presiunea inegala intre compartimentele spinal si cerebral.

Riscurile procedurii:

Cefalea postspinala cu greata este cea mai frecventa complicatie. Adesea raspunde la analgezice si perfuzia cu lichide. Mult timp a fost considerata a fi prevenita prin mentinerea unei pozitii in supinatie pentru doua ore dupa punctie; tehnica nu a fost dovedita in studii. Injectia intravenoasa cu cafeina este adesea eficienta pentru aceasta cefalee spinala. Trecerea cu acul de punctie pe linga o radacina nervoasa, fara a o atinge, poate determina senzatii anormale (parestezie) in membrele inferioare dupa procedura (dispar in 10 zile).
Cefalea persistenta in ciuda unei perioade lungi de repaus la pat si care apare cind pacientul se ridica poate indica o scurgere de lichid din locul de punctie. Poate fi tratata prin repaus prelungit la pat sau prin injectarea singelui pacientului in locul punctiei pentru a forma un cheag si a sigila orificiul.
Complicatiile serioase dupa o punctie lombara corect efectuata sunt foarte rare. Acestea cuprind singerarea spinala sau epidurala, arahnoidita adeziva si trauma maduvei spinarii sau a radacinilor nervoase determinind slabiciunea sau parestezia sau chiar paraplegia. Cea din urma este extraordinar de rara, deoarece maduva spinarii se termina la marginea inferioara a L1, citeva spatii mai sus de punctia lombara. Exista cazuri de punctie lombara care au determinat perforarea unei malformatii durale arterio-venoase, ducind la hemoragie epidurala severea. Rata de esec a punctiei poate ajunge la 28% in functie de experienta medicului.
Procedura nu este recomandata daca este prezenta sau suspectata infectia epidurala, cind infectiile locale sau conditiile dermatologice pun la risc locul de punctionat sau in cazul pacientilor cu psihoza sau nevroza severe cu dureri lombare. Unii medici considera gresita colectarea fluidului cerebrospinal cind presiunea initiala este anormala, deoarece poate determina compresia medulara si hernia cerebrala; altii cred ca aceste evenimente sunt coincidente in timp, aparind independent ca rezultat al aceleiasi patologii pentru care s-a efectuat punctia. In orice caz, se va efectua un CT cerebral inainte de punctie daca se suspecteaza o masa intracraniana.

Masuri pentru prevenirea complicatiilor:

- explicarea beneficiilor, riscurilor, complicatiilor si a optiunilor alternative pacientului
- asigurarea hidratarii corecte a pacientului inainte de procedura
- nu se va permite intirzierea administrarii unor antibiotice intravenoase datorita unei punctii lombare
- evitarea punctiei lombare la pacientii la care boala a progresat la semne neurologice asociate cu hernia cerebrala (deteriorarea constientei, modificari pupilare, ale posturii, respiratii neregulate, convulsii)
- cu cit acul folosit este mai mic, cu atit riscul de cefalee post-procedura scade
- se recomanda repaus profilactic la pat dupa procedura.

Analiza fluidului cerebrospinal:

Se vor efectua coloratii, culturi si titrari imunoglobulinice. De obicei se trimit 4 eprubete pentru urmatoarele studii:
- eprubeta 1: numararea si diferentierea celulelor
- eprubeta 2: glucoza si nivelul proteinelor
- eprubeta 3: coloratia Gram, cultura si sensibilitatea
- epurbeta 4: : numararea si diferentierea celulelor.
Cind sunt indicate se pot efectua titrari virale, teste VDRL, antigenul Cryptococcus, coloratii cu cerneala India, nivelul enzimei de conversie a angiotensinei, in functie de situatia clinica. Toate probele trebuie duse la laborator imediat pentru a preveni hemoliza.

Citologia:

Un numar mare de celule albe sangvine sugereaza o infectie sau mai rar o infiltratie leucemica. Desi infectiile bacteriene sunt clasic asociate cu preponderenta PMN-urilor, multe cazuri de meningita virala si encefalita prezinta nivel ridicat de PMN-uri in faza acuta a bolii. In plus, inflamatia cu orice alta sursa poate creste numarul celulelor albe. Alte etiologii cuprind reactiile la punctii repetate, reactiile la injectii cu medicamente, hemoragia cerebrala, leucemia, convulsii epileptice recente sau o tumora metastazica.
Pentru testarea neoplaziilor leptomeningene pot fi necesare multiple punctii lombare. Sunt necesare cel putin 3 evaluari citologice pentru a exclude acest diagnostic.

Proteinorahia:

Evaluarea nivelului de proteine din lichidul cerebrospinal, desi nespecific poate fi un indiciu pentru boala neurologica nesuspectata. Proteinele crescute in polineuropatiile demielinizante sau postinfectii pot fi informative. O punctie traumatica poate introduce aparitia proteinelor in lichid.

Glicorahia:

Nivelul glucozei din lichid trebuie sa fie normal 60% din valoarea glicemiei in singe. Se recomanda masurarea si a valorii glicemice sangvine simultan. Un nivel scazut al glucozei este asociat cu infectia bacteriana probabil prin inhibitia enzimatica decit prin consumul bacterian. Acelasi fenomen se observa si in infiltratia tumorala, putind fi unul din semnele carcinomatozei meningene, chiar si cu citologie negativa. Un nivel ridicat al glucozei nu are semnificatie specifica diagnostica si este corespondentul unei hiperglicemii.

Xantocromia:

Cea mai buna metoda de a diferentia eritrocitele asociate singerarii intracraniene este de a determina supernatantul centrifugat al lichidului pentru xantocromie (culoarea galben). Desi xantocromia poate fi confirmata vizual, este identificata mai precis si cuantificata de laborator. Xantocromia poate fi rezultatul unui nivel ridicat al bilirubinei serice, totusi pacientii cu hiperbilirubinemie (icter sau hepatopatie) sunt diagnosticati de obicei inainte de punctie. Cu aceasta exceptie, xantocromia indica singe persistent in spatiul subarahnoidian.
Xantocromia poate persista pina la citeva saptamini dupa o hemoragie subarahnoidiana. Testul are o sensibilitate crescuta fata de CT cerebral fara contrast, mai ales daca hemoragia are mai mult de 4 zile de la prezentare.

Presiunea LCR:

Presiunea crescuta a lichidului cerebrospinal poate indica insuficienta cardiaca congestiva, edem cerebral, hemoragie subarahnoidiana, hemodializa cu hipo-osmolalitate, inflamatie meningiana, inflamatie meningiana, meningita purulenta sau meningita tuberculoasa, hidrocefalie sau psuedotumori cerebri.
Presiunea scazuta poate sugera blocaj subarahnoidian complet, scurgere de lichid cerebrospinal, deshidratare severa, hiperosmolalitate sau colaps circulator. Modificarile semnificative ale presiunii in timpul procedurii pot indica tumori sau blocaj spinal cu formare de lac cerebrospinal sau hidrocefalie asociata cu volume mari de lichid cerebrospinal.

Alte teste biochimice:

- nivelul de clor ajuta in detectarea meningitei TBC
- nivelul crescut al glutaminei indica encefalopatii hepatice, sindrom Reye, coma hepatica, ciroza, hipercapnie
- nivel crescut al lactatului poate apare in prezenta cancerului cerebral, sclerozei multiple, bolii mitocondriale mostenite, alcaloza respiratorie, convulsii idiopatice, traumatism craniene, ischemie cerebrala, abces cerebral, meningita bacteriana
- enzima lactat dehidrogenaza ajuta la diferentierea meningitidelor de originea bacteriana, asociata cu nivele crescute enzimatice, fata de cea virala cu nivele scazute
- numeroase teste anticorp-mediate sunt disponibile in unele tari (antigenele patogenilor bacterieni comuni, titruri treponemice pentru neurosifilis si boala Lyme, anticorpi Coccidioides)
- reactia de polimerizare in lant ajuta in diagnosticul unor tipuri de meningite.