Suntul spinal

Suntul este descris ca un tub, cateter sau o anastomoza creata chirurgical, utilizat in redirectionarea sau oclolirea fluidelor corporale dintr-o zona anatomica in alta. Suntul spinal sau lombar preia fluidul cerebrospinal care inconjoara si protejeaza maduva spinarii si creierul drenandu-l din zona cu hipertensiune folosind un cateter din plastic inserat subcutanat. Dupa insertie, cateterul va permite fluidului cerebrospinal sa dreneze. Sunturile lombare peritoneale sau subcutantate sunt folosite in cadrul tulburarilor neurologice. Exista diferite categorii de sunturi medicale si doua categorii principale de sunturi folosite in tratamentul presiunii intracraniene crescute cronice datorate fluidului cerebrospinal, acestea fiind sunturile cerebrale si sunturile lombare (extracraniene).

Cele doua tipuri de sunturi lombare cuprind suntul lombar peritoneal si cel lombar subcutanat. Ambele tipuri de sunturi sunt formate dintr-un tub sau un cateter, unele variante cuprinzind si valve pentru monitorizarea debitului fluidului. Alegerea suntului se face in functie de pacient si de evolutia favorabila a conditie, precum si de urmatoarele reinterventii indicate in viitor.

Procedura este folosita pentru a trata hidrocefalia comunicanta si hipertensiunea intracraniana benigna sau pseudotumori cerebri.

Hidrocefalia comunicanta este o conditie neobisnuita cauzata de excesul fluidului cerebrospinal colectat in spatiul subarahnoidian. Se poate datora unei anomalii congenitale, unei hemoragii cerebrale sau unei meningite. Uneori cauza este neidentificabila. Simptomele cuprind confuzia, tulburari ale mersului si incontinenta urinara. Conditia poate determina leziuni cerebrale sau decesul daca nu este tratata.

Hipertensiunea intracraniana benigna este o conditie neobisnuita de cauza necunoscuta, in care presiunea fluidului cerebrospinal este crescuta. Simptomele cuprind cefalee, ameteli si tulburari vizuale. Prognosticul este in general bun, desi unii pacienti pot suferi pierderea permanenta a vederii.

De obicei un sunt este un tub care are un capat plasat in zona lombara si celalalt in zona flancului abdominal subcutanat sau intraperitoneal. Suntul subcutanat difera de cel peritoneal pentru ca dreneaza intr-un spatiul potential sub piele.

Indicatiile suntului lombar

Suntul lombar permite drenajul continuu al fluidului cerebrospinal.

Conditiile medicale care pot necesita si beneficiaza de pe urma insertiei unui sunt lombo-peritoneal cuprind urmatoarele:
- tuberculoza meningiana
- meningita piogenica
- scurgerea de fluid cerebrospinal post-traumatica craniana sau spinala
- hidrocefalia secundara exciziei unei tumori cerebrale, abces sau congenitala
- pseudomeningocelul, micozele cerebrale
- rinorea cerebrospinala, hipertensiunea benigna intracraniana
- fractura de craniu la copiii in crestere.

Insertia suntului lombar

Suntul lombar peritoneal este inserat intre doua dintre vertebrele coloanei lombare in spatiul subarahnoidian. Acest spatiul este o cavitate captusita de un tesut spongios plina cu lichid cerebrospinal care inconjoara creierul si maduva spinarii. Suntul se plaseaza sub piele si continua in jurul muschiului oblic abdominal pe fata laterala a abdomenului, terminindu-se in cavitatea peritoneala, o cavitate aflata in zona abdominala. Acest sunt este folosit pentru a drena fluidul cerebrospinal in exces din creier si a-l transporta in cavitatea peritoneala, unde va fi absorbit de catre organe si eliminat din corp de catre rinichi prin urina.

Operatia este efectuata sub anestezie generala de catre un neurochirurg, avind o durata de citeva ore. Pacientii vor ramine cu doua cicatrici, una verticala in zona lombara a coloanei si una orizontala de-a lungul abdomenului superior. Suntul lombar va ramine in situ pentru toata durata vietii pacientului, daca nu necesita revizuire sau relocalizare. In unele cazuri sunt trebuie inlaturat complet, situatie foarte rara, deoarece este dificila determinarea modificarii unei conditii neurologice dependente sau independente de sunt, iar recaderile putind apare, necesitind o alta reinterventie.

Suntul lombar subcutanat difera, lichidul cerebrospinal drenind intr-un spatiu potential imediat sub piele. Un tub subtire din plastic este inserat in spatiul subarahnoidian in zona lombara in timpul unei punctii lombare, fiind apoi introdus subcutanat intr-o zona in care poate drena fluidul, de obicei pe flancuri.

Tehnica procedurii

In sala de operatii pacientul primeste anestezicul general si este pozitionat apoi in decubit lateral. Pozitia inciziilor este marcata pe piele deasupra coloanei lombare si in flanc sau abdomen. Pielea pacientului este dezinfectata si apoi acoperita de cimpuri operatorii sterile. In zonele care vor fi incizate este injectat anestezic local. Dupa deschiderea straturilor anatomice se practica insertia unui ac special pina in spatiul subarahnoidian. Prin acest ac se introduce un cateter fin din plastic, al carui capat initial va ramine atasat inciziei lombare, iar capatul distal al tubului va fi inserat subcutanat in flancul abdominal sau intraperitoneal. Acul este scos iar in plaga va ramine doar cateterul care va fi securizat de piele si fascie. Capatul distal va fi inserat printr-o incizie de 1 cm subcutanat intr-un spatiu potential in zona flancului abdominal sau subcutanat de-a lungul muschiului oblic abdominal si apoi introdus printr-o canula metalica in abdomen in cavitatea peritoneala. In ambele cazuri, capatul distal va fi securizat prin sutura la fascie. Inciziile vor fi suturate si se va aplica un pansament de protectie deasupra fiecarei plagi operatorii.

Ingrijirea postoperatorie

Dupa operatie pacientul va fi transportat in camera de recuperare, iar dupa 1 ora in salon. Personalul medical va verifica in mod constant pulsul, tensiunea arteriala, forta in membrele inferioare si superioare si nivelul de atentie al pacientului, cautind modificari care sa indice o complicatie. In timpul primei nopti post-operatorii pacientul va fi trezit la intervale regulate pentru efectuarea acestor examene medicale. Se va administra pentru controlul durerii analgezice intramusculare si orale. Operatia nu va determina durere severa datorita dimensiunilor reduse ale inciziilor.

Uneori pacientii prezinta dificultati ale mictiunii si necesita inserarea unui cateter vezical. A doua zi dupa operatie pacientul este incurajat sa se mobilizeze. Cind acesta se va simti confortabil va fi externat. Pentru verificarea pozitiei cateterului lombar se va efectua un examen radiologic. Frecvent pacientii dezvolta cefalee dupa operatie, care se remite in citeva zile. Suturile sunt inlaturate la 5-10 zile post-operator.

Pacientii cu sunt lombar trebuie mentinuti sub atenta observatie in perioada postoperatorie pentru a urmari semne si simptome ale malfunctiei suntului. Elementele clinice care pot indica infectia suntului si alte complicatii, cum sunt pierderile de lichid cerebrospinal datorita punctiei durei, obstructia suntului, hiperdrenajul si hipodrenajul. Daca componentele suntului nu sunt adecvat securizate, poate apare migrarea cateterului. Intreg cateterul poate migra in cavitatea peritoneala, iar cateterul lombar poate migra in interiorul sau in exteriorul maduvei.

La domiciliu pacientii si insotitorii acestora trebuie sa fie atenti pentru a observa si a se prezenta la medic in urmatoarele cazuri:
- cefalee severa prelungita
- aparitia febrei, tumefierea sau infectia plagilor operatorii
- pierderea fluidului cerebrospinal pe linga cateter sau din plaga
- slabiciune si parestezii in membrele inferioare
- somnolenta.

Complicatiile suntului lombar

Complicatiile asociate cu suntul lombar sunt similare cu cele asociate oricarei operatii efectuate sub anestezie locala sau generala. Acestea cuprind reactiile alergice la medicamentele administrate si agentii anestezici, dezechilibrele electrolitice si hemoragia excesiva, mai ales la copii. Pacientii pot prezenta mai rar o reactie de corp strain datorata sensibilitatii la implant.

Hipodrenajul sau drenajul in cantitati insuficiente pentru necesitatile pacientului se poate datora obstructiei suntului, obstructie care poate interveni la nivelul oricarei componente a sistemului de drenaj. Obstructia se poate datora migrarii fragmentelor cerebrale, a cheagurilor de singe, colonizarii bacteriene, agregatelor tumorale sau altor detritusuri blocate. Mai rar, capatul lombar al suntului poate fi blocat de arahnoidita (inflamatia arhnoidei). Arahnoidita poate duce la dezvoltarea radiculopatiei. Obstructia suntului necesita tratament imediat.

Cateterele pot atinge si leza sau pot deveni blocate de alte tesuturi sau organe intraperitoneale. Obstructia suntului poate interveni in perioada de crestere staturo-ponderala a unui copil, sau a activitatilor fizice efectuate de catre pacient, necesitind deconectarea componentelor suntului si retragerea cateterului distal din locul de insertie.

Malfunctia, hipodrenajul sau obstructia suntului pot determina semne si simptome ale presiunii intracraniene crescute, daca hidrocefalusul nu este compensat. La copil, simptomele frecvente ale acestei complicatii cuprind tensiunea ridicata a fontanelei anterioare, congestia venelor scalpului, surditate, somnolenta, iritabilitate, varsaturi si rigiditate nucala. La copiii mai mari si adulti, simptomele comune sunt cefalee, varsaturile, vederea incetosata, rigiditatea nucala, deteriorarea constientei si diferite examene neurologice anormale. Pierderile de lichid cerebrospinal in plaga operatorie sau de-a lungul cateterului pot fi observate.

Exista si alte potentiale complicatii severe. Infectiile locale si sistemice nu sunt rare in procedurile de suntare. De obicei, acestea se datoreaza organismelor care colonizeaza pielea, mai ales datorita Staphylococcus epidermitis. Alti patogeni care circula in fluxul sangvin pot coloniza suntul, inlaturarea acestuia fiind imperativa la majoritatea pacientilor. Folosirea antibioterapiei profilactice este controversata, deoarece acestea predispun la infectie cu organisme mult mai rezistente. Astfel decizia de a folosi antibioticele ramine sa fie luata de catre medic.

Complicatiile intrabadominale asociate suntului peritoneal cuprind perforatia intestinului subtire sau a colonului cu peritonita secundara, perforatia viscerelor, obstructia ureterala, migrari bizare ale cateterului in vezica urinara, rect, vagin si scrot si dezvoltarea ascitei si a pseudochisturilor.

Hiperdrenajul lichidului cerebrospinal poate determina o reducere excesiva a presiunii intracraniene si predispune la dezvoltarea hematomului subdural sau a hidromului. Poate transforma un hidrocefalus comunicant intr-unul obstructiv datorita ocluziei apeductului lui Sylvius si a cefaleei posturale. La copil, reducerea excesiva a presiunii va determina depresie marcata a fontanelei anterioare si incalecarea oaselor craniene.

Sunturile lombare predispun la scolioza, cifoscolioza si hiperlordoza, precum si la dezvoltarea herniei amigdalelor cerebrale. Aceasta complicatie a aparut la 8% dintre cazurile pediatrice. Desi a fost asimptomatica in majoritatea cazurilor, au fost raportate si cazuri simptomatice.

Desi rare in incidenta, anomaliile oftalmologice au fost raportate datorita scurtarii cateterului lombar asociata cu cresterea copilului. Hemoragia subarahnoidiana, hemoragia intra-abdominala, tromboza sinusurilor cerebrale, convulsiile si deformarile membrelor inferioare au fost raportate dupa sunturile lombare. Un grup mic de pacienti pot prezenta o reactie de tip alergic acuta la materialul suntului, ducind la disconfortul pacientului, iritatia tesuturilor sau eroziunea componentelor sau alte complicatii.

Prognosticul pacientilor cu sunt lombar

Simptomele de dezechilibru, usoara dementa si problemele vezicii urinare se vor ameliora in citeva zile de la operatie sau necesita saptamini pina la luni pentru a diminua. Alti factori care afecteaza evolutia pacientului dupa inserarea suntului lombar sunt prezenta altor conditii medicale, in special neurologice.