Stimularea cerebrală profundă

Stimularea cerebrală profundă presupune implantarea unor electrozi în anumite zone ale creierului. Acești electrozi provoacă impulsuri electrice care au rolul de a regla impulsurile anormale. Altfel spus, impulsurile electrice afectează anumite celule și substanțe chimice din creier. Cantitatea de stimulare este controlată cu ajutorul unui dispozitiv plasat sub piele, pe partea superioară a pieptului. Un fir care circulă sub piele conectează dispozitivul la electrozii din creier. [2]

Corpul striat se află foarte aproape de trunchiul cerebral, loc unde începe istoria stimulării cerebrale profunde. Trunchiul cerebral, un segment de țesut de 10 cm, se constituie într-o zonă de tranziție între cortexul cerebral și măduva spinării. Deși deține dimensiuni reduse, prin trunchiul cerebral trece aproximativ toată informația dintre cortex și corp, această regiune conținând mai multe grupuri de neuroni, toate cu funcții unice. Spre exemplu, un grup mic de neuroni din trunchiul cerebral controlează respirația. [1]

Spectrul de aplicații ale stimulării cerebrale profunde

Stimularea cerebrală constă într-o intervenție pe creier prin care se poate îmbunătăți calitatea vieții. Este de menționat că această procedură nu reprezintă un remediu definitiv, însă poate îmbunătăți în mod semnificativ simptomele debilitante cauzate de anumite tulburări neurologice. [3]

O serie de factori-cheie au stârnit un amplu interes asupra investigării tratamentului prin stimulare cerebrală profundă:

• În primul rând, siguranța chirurgiei stereotactice a condus la adoptarea stimulării cerebrale profunde ca o potențială modalitate în cazul pacienților pentru care nu există alte opțiuni de tratament.
• În al doilea rând, stimularea cerebrală profundă este considerată ca fiind o terapie care, spre deosebire de tehnicile lesioning, este reversibilă și ajustabilă.
• În al treilea rând, o înțelegere îmbunătățită a rolului creierului în anumite boli a devenit posibilă prin intermediul studiilor electrofiziologice, imagisticii MR de înaltă rezoluție și tehnicii imagistice funcționale. Astfel, boli care în trecut aveau optiuni terapeutice medicale limitate, sunt în prezent considerate a fi tratate în mod eficient prin chirurgie, în special prin stimulare cerebrală. [4]

Stimularea cerebrală profundă este utilizată pentru tratarea unui spectru amplu de afecțiuni neurologice și simptome precum:

• Tremor esențial
• Tremor cauzat de scleroză
• Tremor provocat de accident vascular cerebral
• Rigiditate
• Mișcări încetinite
• Probleme de mers
• Boala Parkinson
• Distonie [2] [5]

De asemenea, se studiază efectele stimulării cerebrale profunde asupra epilepsiei, durerilor de cap de tip cluster, sindromului Tourette, durerii cronice, depresiei majore și asupra tulburărilor obsesiv-compulsive. De obicei, acest tratament este indicat persoanelor care nu își pot controla simptomele prin intermediul medicamentelor. [5]

Stimularea cerebrală profundă nu dăunează țesutului cerebral sănătos prin distrugerea celulelor nervoase. În schimb, această procedură blochează semnalele electrice din zonele vizate. [6] Aceste zone se află în structurile profunde din creier, numite ganglioni sau noduli bazali:

• substalamusul și paleostriatul – globus pallidus - sunt utilizați pentru tratarea bolii Parkinson
• talamusul este utilizat pentru tratarea tremorului esențial și a altor tipuri de tremor
• paleostriatul este utilizat pentru distonia generalizată [7]

Stimularea cerebrală profundă este o procedură unică prin care se poate ameliora o serie de simptome cauzate de Boala Parkinson, prin care se poate reduce dischinezia și permite reducerea medicamentelor antiparkinsoniene după o intervenție chirurgicală. [7]

Stimularea creierului la nivelul structurilor profunde, subcorticale, dezvoltată prin chirurgia stereotactică poate înlocui, în mare măsură, radiofrecvența lesioning datorită siguranței și a versatilității tratamentului. Indiferent de regiunea ce urmează a fi stimulată, parametrii pot fi ajustați pentru a se reduce efectele secundare și pentru optimizarea rezultatelor clinice. [4]

Boala Parkinson și stimularea cerebrală profundă

Intervenția de stimulare cerebrală profundă se poate aplica doar persoanelor care au manifestat o îmbunătățire a simptomelor după tratamentul medicamentos prescris pentru Parkinson. O varietate de condiții pot mima boala Parkinson însă nu răspund la medicamente sau la stimularea cerebrală profundă. În general, pacienții care au răspuns foarte clar la L-dopa pot beneficia de această procedură. [8]

Stimularea cerebrală profundă nu este indicată persoanelor care suferă de forme de Parkinson care nu răspund la tratament, condiție ce poartă denumirea de „Parkisonism atipic” și este cauzată de mai mulți factori precum:

• atrofie sistemică multiplă
• paralizie supranucleară progresivă
• degenerare corticobazală
• acumulări de accidente vasculare cerebrale minore [7]

Studiile clinice efectuate arată că 25% dintre pacienți nu au răspuns la stimularea cerebrală profundă deoarece nu au fost diagnosticați corect înainte de intervenția chirurgicală. Deși diferențele dintre boala Parkinson și Parkinsonismul atipic nu sunt foarte clare în prima fază, devin mai evidente în stadiul avansat, moment în care intervenția chirurgicală este luată în considerare. [7]

Stimularea cerebrală profundă poate fi o alternativă atunci când fluctuațiile motorii și mișcările involuntare care au loc în stadiul avansat al bolii Parkinson, nu mai pot fi controlate prin ajustări de L-dopa sau alte medicamente antiparkinsoniene, însă pacientul rămâne receptiv la L-dopa. [7]

Spre deosebire de alte intervenții chirurgicale aplicate pacienților care suferă de Parkinson, stimularea cerebrală profundă implică modificări chirurgicale permanente minore la nivelul creierului. În schimb, această procedură utilizează stimulare electrică pentru a regla semnalele electrice de la circuitul neuronal la regiunile vizate din creier pentru a ameliora simptomele cauzate de Parkinson. Totuși, stimularea cerebrală profundă cauzează anumite efecte secundare, însă pe viitor se ia în considerare posibilitatea de eliminare a generatorului de impulsuri implantabil și oprirea procedurii. [8]

Deși majoritatea pacienților trebuie să urmeze în continuare tratamentul medicamentos după ce au fost supuși stimulării cerebrale profunde, ameliorarea este evidentă prin:

• reducerea semnificativă a simptomelor motorii
• eliminarea aproape în totalitate a medicamentelor
• îmbunătățirea efectelor secundare cauzate de diskinezie – mișcări involuntare provocate de utilizarea pe termen lung a medicamentului levodopa
• în unele cazuri, doar stimularea cerebrală poate suprima diskinezia [7] [8]

Stimularea cerebrală profundă nu îmbunătățește simptomele cognitive ale bolii Parkinson, ba chiar le poate înrăutăți și prin urmare, procedura nu este aplicată persoanelor care afișează semne de demență. De asemenea, stimularea cerebrală profundă nu încetinește progresul de neurodegenerare. [8]

Anumite studii efectuate pe pacienții care au fost supuși stimulării cerebrale profunde evidențiază beneficii terapeutice constante și o îmbunătățire a calității vieții. Totuși, este important să se înțeleagă că stimularea cerebrală profundă nu împiedică progresul bolii Parkinson. [8]

În cazul pacienților care se află în stadiul avansat al bolii Parkinson și nu mai răspund eficient la L-dopa sau la stimularea cerebrală profundă, pot apărea anumite deficiențe neurologice precum:

• tulburări de mers
• instabilitate posturală
• episoade de congelare
• căderi
• afectarea vocii
• disfagie
• demență

Aceste deficiențe neurologice sunt mai puțin sensibile la L-dopa și/sau stimularea cerebrală profundă, iar pe parcursul timpului, se dezvoltă și pot rezulta în surse de handicap. [7]

Selectarea pacienților pentru stimulare cerebrală profundă

Cercetările arată că succesul stimulării cerebrale profunde depinde de anumiți factori printre care și:

• selectarea corectă a pacienților – dacă procedura nu este aplicată unui pacient corespunzător, nu va oferi rezultate optime
• identificarea regiunilor din creier unde urmează să fie implantați electrozii
• experiența și expertiza echipei medicale [9]

Stimularea cerebrală profundă nu trebuie privită ca o primă soluție de amelioarea a afecțiunilor, ci doar ca o alternativă în cazul în care nu afișați răspunsuri optime la tratamentele medicamentoase. Medicii recomandă procedura ținând cont de istoria, nevoile și așteptările fiecărui pacient. [10]

În general, stimularea cerebrală profundă este recomandată pacienților care:

• au funcția cognitivă încă intactă, în caz contrar, procedura poate agrava declinul cognitiv.
• nu prezintă semne semnificative de boală cerebrovasculară sau alte boli neurodegenerative
• au manifestat simptome Parkinson pe o perioadă de cel puțin 5 ani
• prezintă fluctuații, fără a suferi de dischinezie
• sunt receptivi la medicamente, în general cele antiparkinsoniene, carbidopa, levodopa
• au încercat diferite combinații de levodopa/carbidopa și agoniști dopaminergici sub supravegherea unui neurolog
• au utilizat alte medicamente antiparkinsoniene precum entacapona, tolcapone, selegilină sau amanadine fără rezultate benefice
• prezintă simptome Parkinson care afectează activitățile de zi cu zi
• suferă de distonie primară, generalizată sau segmentară
• sunt apți din punct de vedere medical pentru o intervenție chirurgicală de 3-6 ore [6] [10]

Înainte și după procedura de stimulare cerebrală profundă

Stimularea cerebrală profundă este o procedură serioasă care implică potențiale riscuri. Chiar dacă sunteți eligibili pentru această intervenție chirurgicală, împreună cu medicul, trebuie să cântăriți cu atenție riscurile și beneficiile acestei proceduri. [11]

Înainte de intervenția chirurgicală, trebuie să vă faceți toate testele medicale pentru a vă asigura că stimularea cerebrală reprezintă o opțiune sigură. De asemenea, veți avea nevoie de studii de creier imagistice precum RMN pentru a viza regiunile din creier unde vor fi implantați electrozii. [12]

În general, procedura de stimulare cerebrală profundă are loc la nivelul creierului și pe partea superioară a pieptului.

Intervenția pe creier

• În cazul intervenției pe creier, echipa medicală va fixa capul într-un cadru special, numit cadru stereotactic, pentru a-l ține într-o poziție sigură pe tot parcursul operației.
• Folosind imagistica prin rezonanță magnetică, medicii identifică regiunile din creier unde vor fi implantați electrozii. Înainte de intervenția chirurgicală, se administrează un anestezic local pentru a amorți scalpul. Nu este necesar un anestezic pentru creier deoarece creierul nu are receptori de durere.
• Chirurgul va implanta un fir subțire cu patru contacte (electrozi) în zona vizată a creierului. Un fir circulă sub piele până la generator (neurostimulator) plasat în apropierea claviculei. Pacientul trebuie să rămână treaz și alert în timpul procedurii astfel încât neurologul poate vorbi cu el și se poate asigura că zonele vizate din creier sunt stimulate. Răspunsurile pacientului ajută medicul să plaseze corect firul în regiunea vizată, minimizând astfel efectele secundare. În timpul intervenției chirurgicale, neurologul și chirurgul monitorizează atent creierul pentru a se asigura de plasarea corectă a electrozilor.
• După această intervenție, pacientul va sta o zi sau două în spital. [10] [12]

Chirurgia pe piept

• În a doua parte a intervenției chirurgicale, chirurgul va implanta sub piele, în piept, aproape de claviculă, componenta dispozitivului care conține bateriile (generator de impulsuri). De obicei, această intervenție are loc la câteva zile după prima parte a intervenției, de obicei la 10-14 zile după prima intervenție.
• În timpul acestei proceduri, este utilizată anestezia generală. Firele electrozilor din creier sunt plasate sub piele și dirijate până la generatorul de impulsuri cu baterii. Generatorul este programat pentru a trimite continuu impulsuri electrice la creier. Pacientul va controla generatorul cu o telecomandă specială, folosindu-se de funcțiile activare/dezactivare. [10] [12]

După procedură

• După intervențiile chirurgicale, pacientul trebuie să își administreze antibiotice pentru a minimiza riscurile de infecție. La câteva săptămâni după intervenție, generatorul de impulsuri va fi activat în cabinetul medicului. Medicul poate programa cu ușurință generatorul de impulsuri, utilizând o telecomandă. Stimularea este personalizată în funcție de starea pacientului.
• Stimularea poate fi constantă, 24 de ore din 24 de ore sau poate fi întreruptă pe parcursul nopții. În unele cazuri, medicul poate programa generatorul de impulsuri, lucru care permite pacientului să facă ajustări minore la domiciliu.
• Durata de viață a bateriei generatorului depinde de utilizare și de setări. Bateria poate avea o durată de la 3 până la 5 ani. Atunci când bateria trebuie să fie schimbată, chirurgul va înlocui generatorul în cadrul unei proceduri de ambulatoriu.
• Pacientul trebuie să rămână în strânsă legătură cu neurologul și chirurgul pentru a se asigura că procedura de stimulare cerebrală profundă funcționează. [12]

Riscurile stimulării cerebrale profunde

Cu toate că stimularea cerebrală profundă este, în general, o procedură sigură, ca orice altă intervenție chirurgicală, prezintă anumite riscuri. Această operație presupune efectuarea unor mici găuri în scalp pentru implantarea electrozilor, dirijarea unui fir pe sub piele și instalarea unui generator în piept. [13]

Riscurile chirurgiei de stimulare cerebrală profundă includ:

• Hemoragie, sângerare la nivelul creierului
• Infecție
• Probleme respiratorii
• Accident vascular cerebral minor
• Greață
• Probleme cu inima
• Cicatrici
• Bateriile generatorului au o durată de viață limitată și atunci când s-au consumat, simptomele de dinaintea procedurii revin aproape imediat. Înlocuirea bateriilor necesită o altă intervenție chirurgicală.
• Firele care conectează electrozii la generator se pot defecta. [13] [7]

Imediat după intervenția chirurgicală, pacientul poate întâmpina următoarele efecte secundare:

• Infecție
• Durere de cap
• Insomnia
• Probleme de memorare
• Durere temporară
• Umflături la locul de implantare
• Convulsii [13] [7]

Pacienții în vârstă și cei care suferă de hipertensiune arterială sunt cei mai predispuși la următoarele efecte adverse:

• Sângerare. Sângerarea simptomatică apare la mai puțin de 2% dintre pacienți și se manifestă prin slăbiciune, dificultăți de vorbire, confuzie. Simptomele sunt permanente la mai puțin de 1% dintre pacienți.
• Infecție. Dispozitivele implantate se infectează în aproximativ 5% din cazuri și necesită îndepărtare chirurgicală.
• Convulsiile au loc la mai puțin de 1% din cazuri
• Amorțeală, furnicături
• Încordarea musculară a feței sau a brațului
• Probleme de echilibru
• Modificări nedorite ale dispoziției, manie, depresie
• Există un risc de 1-3% de infecție, sângerare cranială, accident vascular cerebral sau alte complicații asociate cu anestezia. [7] [10]

Studiile efectuate asupra funcțiilor cognitive după stimularea cerebrală profundă sugerează deficite mici ori nesemnificative cauzate de chirurgie. Anomalia cea mai evidentă este dată de o ușoară perturbare în fluența vorbirii. Efectele adverse comportamentale sunt relativ mai puțin frecvente. [7]
În cazuri izolate, în primele luni după efectuarea stimulării cerebrale cognitive, pot avea loc episoade de:

• Hipomanie
• Manie
• Râs
• Comportamente impulsive
• Hipersexualitate
• Depresie
• Anxietate

În cele mai multe cazuri, aceste episoade răspund la ajustarea stimulării sau la configurarea electrozilor. Depresia sau anxietatea pot necesita o evaluarea psihiatrică sau medicamente antidepresive ori anxiolitice. [7]

Stimularea cerebrală profundă este doar o alternativă de amelioare a simptomelor și nu poate elimina definitiv afecțiunea medicală. În cazul în care acest procedeu funcționează în mod optim, pacienții vor simți o îmbunătățire a simptomelor, dar acestea nu vor dispărea în totalitate. În unele cazuri, tratamentul medicamentos se va dovedi necesar pentru tratarea anumitor condiții. De asemenea, stimularea cerebrală profundă nu este un procedeu potrivit pentru toată lumea. Există o serie de variabile care pot influența succesul acestui procedeu. Sunt importante discuțiile cu medicul referitor la îmbunătățirile și așteptările pe care le aveți de la stimularea cerebrală profundă.