Grefa de nerv

Milioane de oameni sufera de o forma de tulburare neurologica. Unele dintre aceste conditii sunt minore si usor de tratat prin medicatie si repaus. Altele sunt marcate de simptome severe, debilitante si determina durere, suferinta si uneori decesul. Unele conditii neurologice pot fi tratabile prin grefa neurala - transplantul de tesut in creier sau maduva spinarii.

Tratamentele de astazi pentru patologia neurologica cuprind medicatia, chirurgia, fizioterapia si interventiile comportamentale. Acestea pot imbunatati semnificativ simptomatologia pacientilor neurologici, dar nu vindeca. Astfel, transplantul de tesut nervos, datorita potentialului, sau poate deveni o alternativa terapeutica semnificativa in viitor. In prezent, grefa de tesut nervos este experimentala fiind folosita in cercetarea clinica umana doar pentru tratamentul bolii Parkinson.

Grefa de nerv este folosita cind un pacient prezinta o leziune neurala care determina pierderea completa a functiei musculare sau senzoriale. Grefa de nerv este o tehnica chirurgicala in care un segment dintr-un alt nerv decit cel afectat este folosit pentru a reinlocui sau a forma o punte in nervul afectat. Nervul donor serveste drept structura de sustinere si ghidaj, de-a lungul careia vor creste noii axoni pina la zona lezata.

Conventional, nervii periferici distrusi sunt tratati fie prin sutura sau prin implantarea grefelor de nerv. Cele doua capete ale nervului lezat pot fi reatasate chirurgical, daca nervul nu este sub tensiune. Aceasta procedura nu este posibila daca golul este mai mare de 5 mm, caz in care un scurt fragment de nerv dintr-o alta zona a corpului pacientului poate fi grefata. Aceasta procedura determina totusi frecvent durere in zona donoare, fiind de asemenea dificila gasirea unui nerv cu acelasi diametru. Nervii mai pot fi obtinuti si de la alta persoana, dar acestia prezinta riscul rejectului de grefa, fiind necesara administrarea de lunga durata a medicamentelor imunosupresoare.

Neuroregenerarea

Se refera la repararea tesuturilor nervoase, a celulelor sau a produselor celulare. Astfel de mecanisme pot include generarea unor noi neuroni, glie, axoni, mielina sau sinapse. Neuroregenerarea difera intre sistemul nervos periferic si cel central prin mecanismele functionale si mai ales prin extindere si viteza. Cind un axon este lezat, segmentele distale sufera degenerare Walleriana, pierzindu-si teaca de mielina. Segmentul proximal poate muri fie prin apoptoza sau suferind reactie cromatolitica, o incercare de reparare. In sistemul nervos central, apare alungirea sinapselor pe masura ce pseudopodele gliei invadeaza sinapsele moarte.

In timp ce sistemul nervos periferic are o capacitate intrinseca de a se repara si regenera, cel central, in cea mai mare parte a sa, este incapabil de auto-reparare sau regenerare. Nu exista in prezent niciun tratament pentru recuperarea functiei nervilor umani dupa o leziune a sistemului nervos central.

Regenerarea sistemului nervos periferic

Axonii capatului proximal al nervului lezat vor creste inspre capatul distal. Aceasta crestere este guvernata de factori chemotactici secretati de catre celulele Schwann. Celulele Schwann si macrofagele migreaza la locul leziunii pentru a curata detritusurile. Cind un axon este sectionat, capatul inca atasat corpului neuronal este denumit segment proximal, in timp ce celalalt este denumit segment distal. Axonii proximali pot creste atata timp cit corpul neuronal ramine intact si au facut contact cu celulele Schwann din canalul endoneural. Rata de crestere a axonului uman este de 2 mm pe zi la nervii mici si de 5 mm pe zi la nervii lungi. Segmentul distal sufera totusi degenerare Walleriana la citeva ore de la leziune; axonii si mielina degenereaza dar teaca endoneurala ramine. In stadiile tardive ale regenerarii teaca endoneurala restanta directioneaza cresterea axonala spre tinta corecta.

Regenerarea sistemului nervos central

Fata de leziunile nervoase periferice, leziunile centrale nu sunt urmate de regenerare extinsa. Aceasta este limitata de influente inhibitorii ale gliei si mediului extracelular. Acest mediu inhibitor, ostil este creat mai ales de migrarea astrocitelor, oligodendrocitelor si a microgliei. Detritusurile celulare si inhibitorii mielinei nu sunt curatati aici atit de repede ducind la o crestere lenta a capatului distal. Toate aceste procese duc la formarea unei cicatrici gliale, pe care axonii nu o pot ocoli. Segmentul proximal incearca sa se regenereze dar cresterea sa este inhibata de mediul invecinat.

Grefa autologa de nerv

Astazi, grefa autologa de nerv sau o autogrefa este standardul in tratamentele clinice folosite pentru a repara leziunile cu tesut nervos lipsa din cadrul sistemului nervos periferic. Este important ca nervii sa nu fie reparati sub tensiune, fenomen care apare cind capetele proximal si distal ale nervului sunt aproximate. Segmente de nerv sunt prelevate din alte parti ale corpului (zone donoare) si inserate in leziune pentru a prezenta tubii endoneurali pentru directionarea regenerarii axonale deasupra lipsei de tesut. Totusi acesta nu este un tratament perfect, adesea prognosticul final este doar o recuperare limitata a functiei. De asemenea, reinervarea partiala apare frecvent la zona donoare.

Grefa autologa de nerv este cel mai folosit metarial de grefa. Ideal, donorul are un mediu acceptabil pentru regenerare cu o morbiditate redusa a donorului. Folosirea grefelor vascularizate are potentiale avantaje, fiind evitata perioada initiala de ischemie, necesitatea revascularizarii din patul primitorului, putind fi folosite grefe de nerv de dimensiuni mari fara problemele necrozei centrale.

Alte grefe autologe

Defectul nervului lezat prea mare pentru a fi reparat folosind suturi fara tensiune este refacut prin grefe de nerv interpozitionale. Cercetarile aupra unei alternative la grefa de nerv sunt in continua expansiune. Avantajul este evitarea sacrificiului nervului donor. Astfel s-a incercat folosirea drept conduct de grefa fragmente de os, vena, muschi, artera si metariale sintetice. Din motive structurale, vasele de singe au fost folosite ca o optiune evidenta, datorita prezentei natural a unui lumen. Acestea sunt folosite pentru protejarea anastomozelor nervilor si drept conduct nervos. Venele au doua avantaje fata de grefa de nerv: sunt usor disponibile si determina morbiditate minima la locul donor.

Rolul grefei de nerv

Grefa de nerv actioneaza ca sursa de tubi endoneurali goli prin care axonii care se regenereaza pot fi directionati. Pentru a fi eficienta grefa trebuie sa cistige un aport de singe.

Insertia grefei

Cind este separata de aportul de singe, grefa sufera degenerare walleriana. Celulele Schwann pot supravietui sapte zile, fiind dependente de difuziune. La trei zile dupa implantare, apare invazia grefei de nerv de catre mugurii endoteliali din patul celular adiacent, demonstrind flux de singe la o saptamina. Grefele cu diametru mic se revascularizeaza spontan, dar cele cu diametru mare o fac incomplet. Grefele groase sufera necroza central cu fibroza secundara endoneurala. Aceasta fibroza impiedica avansarea oricaror muguri axonali.

Grefa de nerv versus repararea primara

O reparare fara tensiune este scopul oricarei anastomoze a nervului. Cind exista o transectie curata a nervului iar lipsa de substanta nervoasa este cauzata de retractia elastica se indica o reparare primara acuta. Cind tratamentul unei laceratii a nervului este aminata, fibroza capetelor nervului previne aproximarea, fiind indicata grefa de nerv chiar dca nu exista pierdere de tesut nervos. Ca regula generala, repararea primara a nervului are rezultate superioare grefei de nerv, deoarece nu exista tensiune de-a lungul anastomozei. Daca un nerv este reparat sub tensiune, totusi rezultatele sunt superioare cu o grefa de interpozitie. Mugurii axonali sunt capabili sa treaca prin doua anastomoze fara tensiune mai usor decit printr-una sub tensiune.

Grefa de nerv este indicata pentru a face legatura dintre capetele sectionate ale unui nerv sau a umple un defect de tesut nervos cind acesta este mai mare de 10%, deoarece ar fi necesara elongatia nervului pentru a umple golul. Defectele mai mici pot fi reparate prin rerutarea nervului si transpozitie.

Caracteristicile nervului donor

Un nerv trebuie sa indeplineasca multiple conditii pentru a putea fi considerat o grefa potentiala. Prima, relatia dintre zona de suprafata si diametrul grefei trebuie sa fie optima pentru a permite revascularizarea rapida. Defectul zonei donoare prin sacrificarea unui nerv trebuie sa fie acceptabila pentru pacient. Nervul sacrificat trebuie sa fie indeajuns de lung pentru a asigura o anastomoza fara tensiune cu capetele adiacente in extensie completa. In final, numarul de fascicule nervoase trebuie sa se potriveasca cu nervul primitor cit mai mult posibil. Din aceste motive cele mai multe grefe disponibile sunt cele cutanate.

Cele mai multe grefe sunt imperfecte pentru nervul primitor. Aranjamentul fascicular al grefei nu este similar cu cele al nervului reparat ca dimensiune, numar si topografie fasciculara. Caracterul ramificarii grefei se modifica de obicei de la unul oligofascicular proximal la unul polifascicular distal, corspunzind cu modelul nervului primitor. Alegerea grefei de nerv este dictata de lungimea golului, nervii donori disponibili si preferinta chirurgului.

Diferentierea nervilor motorii si senzoriali

Folosirea diferentierii intraoperatorii a nervilor motorii si senzoriali poate diminua riscul nepotrivirilor fasciculare in cadrul grefei de nerv. Metodele disponibile sunt cea anatomica, bazata pe identificarea separata a grupurilor de fascicole, metoda electrofiziologica, folosind stimularea constienta si metodele histochimice, care se bazeaza pe colorarea enzimatica specifica a nervilor motorii sau senzoriali.

Leziunile in continuitate ale nervilor

Stimularea electrica este utila in determinarea fasciculelor intacte dintr-un neurom in continuitate. Electrozii in cirlig sunt folositi pentru stimulare si inregistrare a potentialelor. Exista un anumit numar de axoni mielinizati care trebuie sa fie viabili intr-un nerv pentru ca acesta sa conduca potential electric. Fasciculele care nu conduc sunt excizate si grefate.

Tehnici de grefare a nervilor

Grefa de nerv in grup presupune prelevarea unui nerv care sa se potriveasca ca numar, dimensiune si topografie a fasciculelor nervoase grupul de fascicule din capatul distal.

Grefa fasciculara individuala este neobisnuita. O indicatie specifica pentru aceasta tehnica este grefa nervilor degetelor.

Nervii donori pentru reconstructia periferica cuprind: nervul antebrahial medial cutanat, nervul antebrahial lateral cutanat, ramurile senzoriale terminale ale nervului interosos posterior si traditional, nervul sural.

Ingrijirea postoperatorie si recuperarea

Recuperarea postoperatorie dupa repararea nervului sau reconstructie este directionata spre vindecarea plagii, mentinerea mobilitatii articulare si restabilirea excursiilor longitudinale ale nervului. Nervii reparati sunt imobilizati pentru trei saptamini. Articulatiile adiacente sunt fixate in pozitie de siguranta pentru a preveni contractura in lunile necesare regenerarii.

Reeducarea senzoriala

Dupa regenerarea nervilor, un nou si confuz set de semnale este transmis spre creier. Densitatea inervatiei este semnificativ redusa. Topografia imperfecta determina regenerarea axonala in localizari noi. Astfel, mesajul transmis creierului este de nerecunoscut. Reeducarea senzoriala doreste sa ajute pacientul sa recunoasca noile impulsuri intr-o maniera utila. Capacitatea modificarii hartilor corticale senzoriale pentru a permite identificarea precisa a noilor impulsuri senzoriale este denumita plasticitate corticala. Copiii sunt in mod particular adeptii acestui proces, care contribuie semnificativ la un prognostic bun dupa leziunile nervilor periferici.

Reeducarea senzoriala urmeaza trei stadii: desensitizarea, faza initiala de discriminare si localizare si faza tardiva de discriminare si recunoastere tactila. Pacientul va trebui sa diferentieze intre atingerea statica si mobila. Stimuli senzoriali sunt prezentati fara indicii vizuale. Dupa ce miscarea si atingerea constanta pot fi identificate independent, incepe faza tardiva. Recunoasterea tactila este o proprietate specifica miinii care poate „vedea” un obiect si reda detalii asupra formei, texturii si temperaturii acestuia. Astfel pacientului ii sunt prezentate obiecte care difera ca dimensiune, forma, textura si temperatura.

Concluzii

Grefa de nerv este o arta veche de un secol bazata pe experienta si limitata doar de imaginatie. Mii de factori pot influenta tipul de grefa sau maniera in care este folosita. Cunoasterea topografiei intrafasciculare alaturi de diferentierea fasciculelor motorii de cele senzoriale intraoperatorie poate conduce la rezultate clinice superioare, mai ales in deficitele largi de nerv.

Noi descoperiri in neurostiinta

Medicii din Germania au dezvoltat o grefa de nerv artificiala realizata din vene de porc umplute cu fibre de matase de paianjen. Aceasta grefa a fost folosita intr-o serie de experimente pe animale, dovedind activarea regenerarii nervilor periferici la distante de pina la 6 cm.

Un alt abord, care s-a dezvoltat in urma cu aproximativ 10 ani, este folosirea grefelor artificiale realizate din silicon sau polimeri sintetici cum este polietilena. Acestea formeaza poduri intre capetele nervului lezat si servesc drept ghidaj pentru regenerarea nervului. Grefele artificiale pot duce la recuperarea unui grad de functionalitate dar in timp devin toxice si pot comprima nervul.

Aceste probleme pot fi depasite prin folosirea grefelor realizate din materiale biodegradabile. In urma cu cinci ani, Peter Voght a realizat fibre de matase de paianjen care au fost acoperite cu succes de catre celule Schwann.

Data actualizare: 19-08-2013 | creare: 07-03-2013 | Vizite: 5487
Bibliografie
Abord practice al grefei de nerv in membrul superior,link: http://drdavidslutsky.com/publications/atlas_nerve_graft.pdf
Grefele de nerv artificiale realizate din matase de paianjen,link: http://scienceblogs.com/neurophilosophy/2011/03/07/artificial-nerve-grafts-made-from-spider-silk/
Anastomoza defectelor lungi ale nervilor,link: http://www.medscape.com/viewarticle/408537_3
Reconstructia nervilor periferici cu grefe autologe,link; http://cdn.intechopen.com/pdfs/34126/InTech-Peripheral_nerve_reconstruction_with_autologous_grafts.pdf
Reconstructia nervilor,link: http://www.wheelessonline.com/ortho/nerve_repair
Recuperarea functionala dupa implantarea grefelor artificiale de nerv,link: http://www.jbppni.com/content/4/1/19
Tehnici de reparare a nervilor periferici,link: http://www.fimnet.fi/sjs/articles/SJS42008-310.pdf
Sutura sub tensiune versus grefa de nerv,link: http://former-surgery.northwestern.edu/plasticreading/Documents/curriculum/kinkos/11000159.pdf
Grefa de nerv intrfasciculara,link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7039919
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.