Drenajul ventriculo-peritoneal (șuntul ventriculo-peritoneal)

Drenajul ventriculo-peritoneal sau șuntul ventriculo-peritoneal este o intervenție chirurgicală pentru a trata hidrocefalia.

Ce este hidrocefalia?

Hidrocefalia reprezintă existența unei cantități de lichid cefalorahidian (LCR) în exces la nivelul creierului. Acest lucru exercită presiune pe creier. Creierul este împins înspre craniu, țesutul nervos putând fi lezat. De asemenea, datorită presiunii crescute, scade fluxul de sânge către creier. Dacă fluxul de sânge este scăzut pentru o durată îndelungată, se produc leziuni neurologice.

Hidrocefalia este datorată tulburărilor în dinamica lichidului cefalorahidian. Acesta înconjoară creierul și măduva spinării. Cea mai mare cantitate de LCR se alfa în ventriculii cerebrali - cavități în interiorul creierului unde este produs LCR. În mod normal, LCR  trece în vasele de sânge.

Cantitatea de LCR de la nivelul creierului poate să crească în următoarele condiții:

• Există un blocaj în traseul normal al LCR
• Lichidul nu este absorbit în sânge
• Cantitatea de lichid formată este în exces.

Hidrocefalia apare mai frecvent la copii decât la adulți. Hidrocefalia poate să apară în timpul perioadei intrauterine. Copii care sunt născuți cu hidrocefalie pot prezenta și alte defecte ale măduvei spinării sau ale creierului. Hidrocefalia este întâlnită la copiii care au mielomeningocel (un defect congenital în care coloana vertebrală nu se închide corespunzător).

Cauzele hidrocefaliei care apare în perioada intrauterină sunt reprezentate de defecte genetice și de anumite infecții în timpul sarcinii.

Hidrocefalia la copiii mici are următoarele cauze:

• Infecții care afectează sistemul nervos central, cum ar fi meningita sau encefalita.
• Hemoragii cerebrale în timpul nașterii sau imediat după naștere. Această situație este întâlnită cu precădere la prematuri.
• Traumatism care a avut loc anterior, în timpul sau după naștere.
• Tumori ale sistemului nervos central (ale creierului sau ale măduvei spinării).

Simptomele asociate hidrocefaliei depind de vârstă, extensia leziunilor cerebrale și de cauza hidrocefaliei.

Frecvent, la copiii mici se întâlnesc următoarele simptome:

• Bombarea fontanelelor;
• Privirea în jos;
• Iritabilitate;
• Convulsii;
• Insomnii;
• Vărsături.

Simptomele întâlnite la copiii mari și la adulți sunt:

• Modificări ale personalității, tulburări de memorie și tulburări cognitive;
• Modificarea distanței dintre ochi și a trăsăturilor faciale;
• Mișcări necontrolate ale globilor oculari;
• Dificultăți de alimentație;
• Cefalee;
• Somnolență;
• Iritabilitate;
• Vărsături;
• Incontinența urinară (pierderea controlului vezicii urinare);
• Lipsa coordonării mișcărilor, tulburări ale mersului. [1] [2]

Cum poate fi realizată prevenția hidrocefaliei?

Prevenția hidrocefaliei poate fi realizată prin protecția capului copilului împotriva traumatismelor. De asemenea, tratamentul prompt al infecțiilor, dar și al bolilor asociate cu hidrocefalia, reduc riscul acestei afecțiuni. [1]

Importanța tratamentului

În lipsa tratamentului, aproximativ 6 din 10 persoane cu hidrocefalie nu supraviețuiesc. Persoanele care supraviețuiesc prezintă sechele fizice, intelectuale sau neurologice.

Scopul tratamentului este prevenția sau reducerea leziunilor cerebrale. Acest scop poate fi realizat prin îmbunătățirea circulației lichidului cefalorahidian.

Dacă hidrocefalia a fost cauzată de un obstacol pe traiectul normal de drenaj al LCR, atunci este realizată intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea obstacolului.

Dacă îndepărtarea obstacolului nu este posibilă, LCR poate fi redirecționat prin plasarea unui tub flexibil, numit șunt. Șuntul drenează LCR în altă parte din organism, ca de exemplu cavitatea peritoneală. De aici lichidul este absorbit în sânge.

Drenajul ventriculo-peritoneal prin implantarea șuntului este realizată imediat ce a fost diagnosticată hidrocefalia. [1] [2]

Pregătirea pacientului pentru intervenția de plasare a șuntului ventriculoperitoneal

Dacă intervenția de plasare a șuntului venticuloperitoneal nu este o urgență, planificarea preoperatorie cuprinde anumite etape.

Doctorul trebuie informat cu privire la medicamentele, vitaminele, suplimentele pe care pacientul le ia.

Cu șase ore anterior intervenției de drenaj ventriculo-peritoneal, este contraindicat consumul de alimente sau de lapte. Este permis consumul de apă sau suc, însă doar cu patru ore anterior intervenției. [2]

Descrierea procedurii de drenaj ventriculo-peritoneal

Drenajul ventriculo-peritoneal se realizează prin instalarea șuntului în sala de operație. Intervenția este realizată sub anestezie generală și durează aproximativ 90 de minute.

Este necesar ca o suprafața din scalpul copilului să fie rasă. Frecvent, îndepărtarea părului este din zona din spatele urechii, din partea posterioară a capului sau de pe partea superioară a capului.

Inițial, este realizată o mică incizie (tăietură) sub forma literei „U” (sub formă de potcoavă) la nivelul scalpului. A doua incizie este realizată la nivelul abdomenului. Ulterior, este realizată o mică gaură în craniu. Un cateter (tub subțire, mic) este introdus prin gaură într-o zonă a creierului, numită ventricul. Introducerea cateterului poate fi realizată cu ajutorul CT, pentru a ghida traseul. De asemenea, manevra poate fi realizată și cu un endoscop, cu ajutorul căruia chirurgul poate să privească în interiorul ventriculului.

Al doilea cateter este introdus pe sub pielea din spatele urechii. Apoi, cateterul este direcționat înspre abdomen.

O valvă este plasată sub pielea din spatele urechii. Această valvă se conectează la ambele caterere. Atunci când crește presiunea la nivelul creierului, valva se deschide, iar excesul de lichid este direcționat în cavitatea peritoneală (în burtă). Astfel, presiunea de la nivelul creierului scade.

Există valve moderne care pot fi programate pentru a drena o cantitate mai mare sau mai mică de LCR. [2]

Perioada post-intervenție

După intervenția de drenaj ventriculo-peritoneal este recomandat ca pacientul (copilul) să stea întins timp de 24 de ore după intervenție.

Spitalizarea după intervenție este, în general între 2 și 4 zile. În cursul spitalizării, copilului i se vor administra lichide intravenos și antibiotice. Durerea poate fi combătută medicamentos. [2]

Riscul intervenției

În orice intervenție chirurgicală există riscuri ale anesteziei generale. Acestea sunt:

• Reacții adverse la medicamentele folosite în anestezie;
• Probleme respiratorii;
• Modificări ale tensiunii arteriale și ale frecvenței respiratorii.

Riscurile întâlnite în orice intervenție chirurgicală sunt hemoragia și infecția.

Riscurile asociate cu plasarea unui șunt ventriculoperitoneal:

• Hemoragia cerebrală;
• Edem cerebral;
• Scurgerea LCR pe sub piele;
• Infecția șuntului sau a țesutului nervos;
• Lezarea țesutului nervos;
• Convulsii;
• Perforație intestinală (prezența unui găuri în intestin). Această complicație apare tardiv după intervenție. [2]

Complicații ale șuntului ventriculoperitoneal

În timp, poate să apară disfuncția șuntului. Acesta nu mai drenează eficient LCR, care se acumulează la nivel cerebral.

Majoritatea problemelor apar la câteva săptămâni sau chiar luni după intervenție. Este necesar ca orice pacient care prezintă drenaj ventriculo-peritoneal să fie informat asupra posibilelor complicații, pentru a le identifica rapid și pentru a se prezenta într-un serviciu medical.

Complicațiile disfuncției de șunt pot fi severe, însă, în cazul unui diagnostic precoce, acestea sunt aproape mereu tratabile.

Aproximativ jumătate dintre șunturi prezintă disfuncție în primii 2 ani. Infecțiile de șunt sunt mai puțin frecvente. [3]

Disfuncția de șunt ventriculoperitoneal

Disfuncția de șunt ventriculoperitoneal apare atunci când șuntul este blocat. Obstrucția poate fi parțială sau completă. LCR se acumulează în amonte de locul obstrucției. Dacă obstrucția nu este corectată, apar simptomele specifice hidrocefaliei.

Obstrucția poate fi localizată în orice parte a șuntului. La copii, cel mai frecvent, obstrucția este la nivelul cateterului ventricular (cel de la nivelul creierului). Adulții prezintă mai frecvent obstrucția cateterului distal (de la nivel peritoneal). Cateterele sau valva pot fi blocate cu celule din sânge sau cu bacterii.

În general, cateterele sunt foarte rezistente, însă componentele se pot distruge datorită creșterii copilului sau datorită uzurii materialului.

Ocazional, șuntul își poate modifica poziția inițială, ceea ce conduce la disfuncția acestuia.

În cazuri rare, valva poate prezenta tulburări mecanice.

Simptomele disfuncției de șunt variază de la o persoană la alta. Cu toate acestea, simptomele sunt specifice fiecărei persoane. Adesea, acestea sunt similare cu cele prezentate înaintea implantării șuntului.

În cazul copiilor mici, semnele disfuncției de șunt ventriculoperitoneal sunt:

• Fontanela hipertensivă;
• Evidențierea venelor de la nivelul scalpului;
• Înroșirea sau umflarea zonei corespunzătoare traiectului catererului.
• Vărsături;
• Iritabilitate;
• Scăderea interesului;
• Somnolență;
• Refuzul alimentației.

Pentru copilul mare și adult, simptomatologia diferă.

Umflarea zonei corespunzătoare traiectului cateterului este întâlnită mult mai rar.

Dintre semnele întâlnite frecvent amintim:

• Cefalee (durere de cap);
• Iritabilitate;
• Vărsături;
• Oboseală.

Dacă disfuncția s-a instalat brusc la copilul mic, simptomele apar rapid, în decurs de câteva ore sau zile. În lipsa tratamentului, se poate instala coma sau chiar decesul.

Adulții pot prezenta și dificultăți motorii, oboseală intensă, modificări de personalitate. În lipsa tratamentului rapid, se poate instala coma. [3]

Infecția de șunt ventriculoperitoneal

Infecția de șunt este cauzată, cel mai frecvent, de bacteriile din organismul persoanei respective. Infecția nu este determinată prin contactul cu alte persoane bolnave. Cea mai frecventă bacterie implicată în infecția de șunt este Staphylococcus Epidermidis. Această bacterie se găsește în mod normal pe tegumente (pe piele). De cele mai multe ori, acest tip de infecție apare la interval de o lună până la trei luni după intervenție, însă poate să apară și până la șase luni după intervenție.

Cauza infecției șuntului ventriculoperitoneal poate fi și o infecție abdominală.

Simptomul cel mai frecvent întâlnit în infecția de șunt este febra. Uneori, zona corespunzătoare cateterului se poate înroși și umfla.

Infecția de șunt trebuie tratată imediat cu antibiotice, pentru a evita apariția altor complicații, inclusiv a sechelelor neurologice. Antibioticele sunt alese în funcție de bacteria care a determinat infecția. [3]

Tulburări de drenaj

Tulburările de drenaj ale șuntului ventriculoperitoneal sunt reprezentate de drenajul excesiv și de drenajul insuficient.

Drenajul ventriculo-peritoneal excesiv duce la scăderea presiunii din creier. Astfel, ventriculii își micșorează dimensiunile, iar creierul și meningele se îndepărtează de craniu. Vasele de sânge din meninge pot să fie lezate, iar sângele se acumulează între creier și craniu. Se formează apoi hematomul subdural, care necesită intervenție chirurgicală. Dacă ventriculii și-au micșorat dimensiunile, pacientul prezintă dureri de cap severe, intermitente, care durează între 10 și 90 minute. Aceste dureri dispar atunci când persoana se întinde la orizontală.

Drenajul ventriculo-peritoneal insuficient duce la acumularea LCR. Astfel, simptomele hidrocefaliei persistă. Un nou șunt, cu o valvă adaptată este plasat pentru a rezolva complicația. [3]

Convulsiile

Convulsiile sunt întâlnite la pacienții cu hidrocefalie.

Copiii cu șunt ventriculoperitoneal, dar care prezintă întârziere mentală semnificativă sau dizabilități motorii au risc mai mare de a dezvolta convulsii decât copiii fără întârziere mentală sau probleme motorii.

Convulsiile nu sunt un simptom caracteristic disfuncției de șunt. Cauza convulsiilor este reprezentată de disfuncția neurologică. [3]

Complicații abdominale

Complicațiile abdominale sunt frecvente. Acestea includ:

• Pseudochistul peritoneal;
• Pierderea cateterului distal;
• Perforația intestinală;
• Hernii.

În cazul simptomatologiei care indică o afectare a șuntului, este necesar consultul medical imediat. O întârziere de câteva ore a unui consult și tratament medical poate să transforme o complicație tratabilă într-o sechelă neurologică sau chiar deces. [3]

Prognostic

Drenajul ventriculo-peritoneal, este, în general, asociată cu dispariția hidrocefaliei (reducerea presiunii intracraniene). Prognosticul este afectat negativ de asocierea hidrocefaliei cu tumori cerebrale, spina bifida, meningită, encefalită sau hemoragii cerebrale. [1] [2]

Alte modalități de tratament ale hidrocefaliei

O altă modalitate de drenaj a lichidului cefalorahidian este reprezentată de implantarea unui șunt ventriculoatrial, numit și șunt vascular.

Șuntul ventriculopleural drenează LCR la nivelul pleurei (foițe ce acoperă plămânii). Acest tip de șunt este folosit în cazul contraindicațiilor pentru alte tipuri de șunt.

Hidrocefalia care se instalează rapid reprezintă o urgență. În acest caz, se recurge la drenaj ventricular deschis sau la o puncție lombară (în caz de hidrocefalie secundară hemoragiei sau meningitei).

O alternativă a șuntului ventriculoperitoneal este coagularea plexului coroid sau plexectomia coroidă.

Tratamentul medicamentos poate fi încercat la prematuri cu hidrocefalie posthemoragică, însă doar temporar. Medicamentele folosite sunt Furosemid (diuretic de ansă) și Acetazolamidă (inhibitor al anhidrazei carbonice). Tratamentul medicamentos nu este eficient în terapia hidrocefaliei cronice. [4]