Neurostimularea medulara si periferica

Aprobata pentru prima data in 1989 in America, stimularea maduvei spinarii a devenit un tratament standard pentru pacientii cu durere cronica lombara sau in membrele inferioare, care nu au resimtit nici o ameliorare prin alte tratamente. Desi tratamentul nu da rezultate la toti pacientii, majoritatea celor care se califica pentru neurostimulare raporteaza o reducere a durerii cu 50-70%, cit si cresterea capacitatii de a participa la activitatile normale familiale. Cei mai multi pacienti pot reduce sau chiar renunta la antalgice dupa stimularea medulara.

Ameliorarea farmacologica a durerii neuropate este de multe ori insuficienta, neurostimularea electrica s-a dovedit eficace in durerea neuropata cronica si alte conditii neurologice. Astfel, terapia de stimulare medulara este folosita fie ca substitut al leziunilor chirurgicale sau alaturi de terapia medicala clasica in citeva conditii, cuprinzind: boala Parkinson, distonia, tulburarea obsesiv-compulsiva si durerea refractara, fiind inca in stadiu de studiu pentru epilepsie si migrena.

In general, neurostimularea actioneaza prin aplicarea unui curent electric la sursa durerii cronice. Acesta determina o senzatie placuta care blocheaza abilitatea creierului de a simti durerea perceputa anterior.

Mecanismul de actiune

Aceasta tehnica consta din inserarea de electrozi in spatiul epidural posterior al coloanei toracice sau cervicale de partea ipsilaterala durerii (daca este unilaterala) si la un nivel adecvat rostro-caudal pentru a evoca parestezia topografic adecvata necesara pentru eficacitatea metodei. Caterul sau electrozii sub forma unor ace pot fi inserati sub anestezie locala sau generala. Energia este suplimentata de catre un generator de impulsuri electrice implantat.

Introducerea stimularii medulare urmata de teoria transmiterii durerii nu are o actiune antinociceptiva simpla. Poate modula elementele spontane si evocate ale durerii neuropate, incluzind alodinia, are o actiune antiischemica, cardiaca, cit si in periferie si alte efecte autonome, incluzind normalizarea manifestarilor autonome ale sindroamelor dureroase periferice complexe. Mecanismele neurofiziologice ale actiunii neurostimularii nu sunt complet intelese inca. Cercetatorii au observat ca analgezia din cadrul durerilor neuropate este foarte diferita fata de cele din ischemia membrelor. In neuropatie, studiile arata ca neurostimularea modifica neurochimia in coarnele dorsale medulare, supresind hiperexcitabilitatea neuronilor. Se pare ca nivele eliberarii de GABA, serotonina sunt ridicate, fiind asociate cu supresia unor aminoacizi supresori incluzind glutamatul si aspertatul. In cazul durerii ischemice, analgezia pare a deriva din refacerea cererii de oxigen. Efectul poate fi mediat prin inhibitia sistemului simpatic, desi vasodilatatia este o alta posibilitate. Probabil este o combinatie intre cele doua mecanisme descrise mai sus.

Selectia pacientilor se va baza mai ales pe diagnostic. Se stie ca stimularea medulara poate fi eficienta in cazul diferitelor dureri ischemice si neuropate. Citeva teste pot fi utile pentru a confirma indicatia stimularii medulare, cum sunt potentialele somatosenzoriale evocate.

Tipuri de stimulari electrice

Exista doua forme de stimulare electrica folosite de obicei pentru a trata durerea cronica:

Stimularea maduvei spinarii

In stimularea maduvei spinarii, electrozi fini sunt plasati printr-un ac in coloana vertebrala lombara aproape de maduva. Nu este necesara incizia pielii. Un generator programabil, mic este implantat in partea superioara a unei fese sau in abdomen sub piele. Acest generator emite curenti electrici transmisi maduvei spinarii.

Stimularea nervoasa periferica

Este o procedura foarte similara stimularii maduvei spinarii, implicind plasarea electrozilor imediat sub piele intr-o zona apropiata de nervii care determina durere.

In ambele aborduri, generatorul poate fi programat intr-un mod similar cu folosirea unei telecomenzi pentru televizor. Zona sau intensitatea stimularii electrice pot fi schimbate, iar sistemul poate fi oprit si repornit de cite ori este necesara ameliorarea durerii. Desi programarea este initial facuta la cabinetul medicului, pacientii pot invata cum sa controleze stimularea si sa o ajusteze in functie de intensitatea durerii.

Indicatiile neurostimularii

Desi stimularea medulara si periferica pot fi folosite pentru a trata durerea cronica de diferite etiologii, nu elimina sursa durerii si nu trateaza cauza acesteia. Neurostimularea interfera cu transmiterea semnalelor durerii la creier, astfel incit creierul nu mai recunoaste durerea.

Conditiile patologice care determina durere si pot beneficia de pe urma neurostimularii cuprind urmatoarele:
- Sindromul operatiei lombare esuate: durerea cronica dupa una sau mai multe interventii chirurgicale lombare sau cervicale esuate cu radiculopatie lombara sau sciatica, radiculopatie cervicala si durerea lombara prezente
- Distrofia reflexa simpatica (sindromul complex al durerii regionale): o boala progresiva a sistemului nervos in care pacientul simte durere sub forma de arsura continua
- Cauzalgia: durere cronica cu senzatie de arsura cauzata de leziunile nervilor periferici.
- Arahnoidita: inflamatia dureroasa si cicatrizarea meningelui nervilor spinali.
- Neuropatia periferica: durere sub forma de arsura constanta in picioare cauzata de distrugerea nervilor periferici.

Este important de retinut ca gradul de ameliorare a durerii experimentate prin stimularea medulara sau periferica variaza de la persoana la persoana. Pe masura ce durerea se modifica sau dispare, stimularea poate fi ajustata daca este necesar.

Tehnica implantarii

Pacientul este plasat in pronatie, cu o perna sub abdomen, pentru a facilita abordul spatiului epidural. Implantarea este efectuata sub anestezie locala cu sedare intravenoasa usoara. Cele mai comune locuri de intrare a electrozilor sunt in interspatiile spinale T12/L1 sau L1/L2. se vor obtine imagini fluoroscopice antero-posterioare. Locul de intrare a acului electrod este chiar lateral de procesele spinoase. Se identifica spatiul epidural prin pierderea rezistentei la insertie.

Dupa ce s-a obtinut o pozitie adecvata a electrozilor se efectueaza stimularea experimentala. Se practica o incizie cutanata de-a lungul locului de insertie lombar unde se plaseaza conductorul care va fi atasat la piele. Un buzunar subcutanat separat pentru generator va fi practicat in zona gluteala sau abdominala. Apoi conductorul este conectat la generator printr-un cablu tunelat sub piele. In final, pielea si tesuturile subcutanate sunt inchise.

Pacientii trebuie sa evite activitatea extrema pentru 6-8 saptamini dupa interventie pentru a preveni migrarea conductorului si a permite formarea tesutului cicatricial epidural.

Implantarea percutana versus abordul prin laminectomie

Implantarea percutana a electrozilor este o procedura mai putin invaziva, minimalizind complicatiile imediate si avind o durata mai scurta a interventiei. Cum electrozii percutani sunt plasati sub anestezie monitorizata, un cimp adecvat acoperit de catre neurostimulator poate fi confirmat in timpul implantarii, acesta fiind un avantaj semnificativ fata de abordul cu laminectomie, in care electrozii sunt plasati sub anestezie generala, eliminind informatiile pe care le poate da pacientul asupra modificarilor senzoriale resimtite.

Pe de alta parte, electrozii implantati prin laminectomie aduc citeva avantaje in plus fata de cei plasati percutan;
- sunt ancorati de dura mater cu un risc minim de migrare
- sunt in contact apropiat cu spatiul epidural si nu determina stimularea nenecesara a spatiului epidural posterior.

Sistemul compus din 4 electrozi versus de cel cu 8 electrozi

Ambele sisteme s-au dovedit a fi eficiente in tratamentul durerii lombare si a membrelor inferioare, fara avantaje aparente a unui sistem fata de altul. Chiar daca sistemul cu 8 electrozi pare a fi superior ca eficacitate, aceasta nu s-a dovedit in studiile clinice.

Generatorul extern versus cel intern

Un generator intern, implantat complet ofera aparente avantaje. Este mai convenabil pentru pacient in utilizare si nu necesita schimbarea frecventa a bateriilor. Totusi, in anumite situatii, generatorul extern poate fi indicat. Acesta se aplica toturor cazurilor in care sunt necesare amplitudini inalte de stimulare, caz in care bateriile se consuma mai rapid necesitind schimbare frecventa.

Contraindicatiile neurostimularii

- indivizii cu infectii sistemice
- femeile insarcinate sau in perioada de lactatie
- orice persoana care acuza disconfort in cadrul electrostimularii transcutanate
- persoanele cu pacemaker cardiac implantat
- persoanele care nu au avut o ameliorare cu peste 50% a durerii in timpul primelor studii.

Stimularea experimentala

Fata de multe alte forme de tratament al durerii, neurostimularea necesita intotdeauna un scurt experiment cu durata de o saptamina efectuat cu un stimulator temporar, pentru a determina eficacitatea procedurii. Sistemul de neurostimulare este implantat pentru o perioada experimentala in timpul careia:
- pielea pacientului va fi anesteziata local
- electrozii sunt plasati subcutanat si atasati la un mic generator pe care pacientul il va purta (ca un telefon mobil)
- folosind programe pre-setate, curentii electrici sunt emisi intr-un model tintind zonele dureroase.

Plasarea stimulatorului experimental dureaza 20 de minute iar pacientul poate merge acasa imediat dupa inserarea electrozilor. Daca acesta va resimti o ameliorare semnificativa a durerii in timpul experimentului, un sistem neurostimulator complet cu generator va fi apoi implantat permanent.

Avantajele si riscurile neurostimularii

la fel ca orice tratament al durerii, exista avantaje apreciabile cit si dezavantaje/riscuri implicate in aplicarea neurostimularii. In general, cel mai important risc al acestui tratament este absenta rezultatelor benefice la unele persoane, majoritatea studiilor dovedind o reducerea a durerii la aproximativ 50-60% dintre pacienti.

Avantajele neurostimularii

Exista multiple avantaje ale neurostimularii medulare cit si periferice in tratarea durerii cronice lombare:
- un test experimental poate evalua raspunsul pacientului inainte ca acesta sa accepte implantarea unui neurostimulator permanent
- efectele adverse sunt putine si usor reversibile; daca neurostimulatorul nu merge sau nu mai este necesar, poate fi inlaturat
- implantarea unui astfel de sistem este minim invaziva, necesitind o procedura chirurgicala relativ minora
- electrozii sunt inserati sub piele, iar pacientii pot calatori oriunde si pot participa la orice activitati recreationale, incluzind inotul
- ameliorarea durerii poate permite pacientilor sa reduca sau sa elimine administrarea agentilor narcotici
- noile cercetari in acest domeniu permit pacientilor sa controleze ajustarea stimularii daca durerea isi schimba localizarea sau severitatea.

Dezavantajele neurostimularii

- neurostimularea nu are efect la toti pacientii, cele mai multe studii arata o ameliorare a durerii pentru doar 50-60% dintre pacienti
- procedura nu elimina sursa si nici cauza durerii, sistemul este creat pentru a intrerupe semnalele dureroase trimise creierului, dar nu corecteaza problema anatomica
- tratamentul implica un implant si o interventie chirurgicala, astfel exista unele riscuri si complicatii asociate cu neurostimularea.

Riscurile si potentialele complicatii ale neurostimularii

- reactii alergice la materialele implantului
- singerarea, infectia, durerea in plaga operatorie care se remite in citeva zile
- slabiciune, parestezii, neindeminare, paralizie
- consumul bateriilor sau scurgerile de material din baterii necesitind incizie chirurgicala pentru a reinlocui bateriile
- pierderea de lichid cerebrospinal determinind cefalee
- modificari nedorite ale stimularii care pot apare in timp datorita formarii de tesut de cicatrizare in jurul electrozilor sau datorita migrarii pozitiei acestora
- stimularea neplacuta sau nedorita a toracelui sau a coastelor ca rezultat al implicarii radacinilor nervoase spinale
- migrarea electrozilor cu pierderea stimularii
- stimularea poate avea rezultate benefice o perioada, cu pierderea eficacitatii in 1-2 ani.

Trend-ul actual printre chirurgi este de a incerca neurostimularea cit mai timpuriu in evolutia durerii lombare cronice, desi pentru multi ani aceasta a fost considerata o ultima optiune cind alte terapii au esuat. Totusi, avind in vedere costul relativ mic al experimentelor de neurostimulare, raportul riscuri-beneficii si a studiilor favorabile asupra prognosticului, neurostimularea poate fi cea mai buna optiune de tratament in unele forme de lombalgie cronica, cum este sindromul operatiei lombare esuate.