Histerectomie (partiala, totala, cu sau fara anexectomie)

Histerectomia reprezintă îndepărtarea pe cale chirurgicală a uterului. Intervenția de îndepărtare a uterului împreună cu trompele uterine și cu ovarele poartă numele de salpingo-ooforectomie sau histerectomie totală cu anexectomie bilaterală. Actualmente se încearcă și găsirea altor opțiuni terapeutice, mai ales în ce privește pacientele care își doresc o viitoare sarcină. Prin urmare, histerectomia este o procedură aplicată în cazul afecțiunilor ginecologice benigne sau maligne, care nu au răspuns la alte modalități de tratament. Histerectomia este indicată femeilor care nu doresc o sarcină postoperator.

Histerectomia parțială pe cale abdominală fără anexectomie

Este o operație conservatoare, în scopul păstrării unei porțiuni de endometru (mucoasa ce tapetează partea internă a uterului) în vederea conservării funcției menstruale și a menținerii funcției endocrine a ovarelor.

Indicațiile histerectomiei parțiale sunt afecțiunile beningne precum: polifibromatoza, fibromatoza difuză, fibromioame situate posterior și apropiate de instmul uterin, uterul retroversat sau retroflectat, metroragia recidivantă neinfluențată de tratamentele hormonale, uterul dureros și hipertrofiat la femei sub 40 de ani.

Această intervenție este una la limită, fiind încadrată între miomectomie (conservarea completă a uterului cu extirparea fibromului) și procedura radicală reprezentată de histerectomia totală.

Contraindicațiile histerectomiei parțiale o reprezintă vârsta femeii peste 40 de ani și patologiile ovariene. Alte contraindicații sunt reprezentate de stările precanceroase ale colului uterin și în fibroamele cu aspect de degenerescență malignă în condițiile în care nu se poate face examen anatomopatologic pentru a se stabili benignitatea sau malignitatea tumorii.

Prin urmare, pentru realizarea operației este imperios necesar ca ovarele și trompele să funcționeze normal, iar leziunile uterine să fie situate cu cel puțin 2-3 centrimetri deasupra istmului uterin (șanț situat între corpul uterin și colul uterin) pentru a se putea păstra o parte din endometru care să asigure fluxul menstrual.

Preoperator este necesar realizarea unui frotiu vaginal citologic și un examen colposcopic al colului uterin pentru depistarea eventualelor leziuni precanceroase sau canceroase care constituie contraindicații ale intervenției.

Operația se va face la o săptămână de la sfârșitul menstruației, după un repaos la pat de câteva zile care asigură decongestionarea pelvisului.

Există mai multe tipuri de histerectomie parțială, clasificate în funcție de tenhinca chirurgicală folosită dar și în funcție de posibilitatea conservării fluxului menstrual, dintre care vom aborda: histerectomia parțială fundică sau subfundică, ce permite continuarea funcției menstruale postoperator, histerectomia parțială istimică, cu păstrarea anexelor și histerectomia parțială cu păstrarea anexelor și transplant de endometru pediculat în cavitatea cervicală.

Histerectomia parțială fundică sau subfundică

Histerectomia parțială fundică presupune rezecția porțiunii înalte a uterului indicată în fibromiomatoza fundului uterului, asociată cu leziuni anexiale inflamatorii cronice. Presupune și extirparea parțială a unei anexe bolnave (ovar și trompă de o parte și trompa de partea opusă) cu păstrarea unui singur ovar.

Se începe cu laparotomia mediană (incizie verticală la nivelul abdomenului, subombilical) urmată de explorarea uterului și a anexelor pentru a se hotărâ care ovar va fi conservat. Excizia pornește dinspre partea mai puțin bolnavă, ce trebuie a fi conservată și dinspre pereții pelvisului spre uter. Excizia fundului uterului se face în formă de con, cu baza spre fund și cu vârful spre cavitatea uterină. Segmentul de uter rămas trebuie să aibă cel puțin 3 cm deasupra istmului.

Postoperator este necesar tratament antibiotic timp de 5 zile, iar pacienta se poate mobiliza după 2 zile. În funcție de suprafața endometrului rămas și calitatea ovarului păstrat se apreciază prognosticul, însă majoritatea pacientelor își păstrează atât menstruația cât și echilibrul hormonal după această operație.

Cel mai bun prognostic au pacientele în cazul cărora nu este necesară extirparea ambelor anexe, procesul inflamator nefiind foarte extins. Cu cât ovarele sunt mai puțin traumatizate, și cu cât circulația este mai bine conservată, cu atât echilibrul hormonal va fi mai bine păstrat. Avantajele acestei operații constau în faptul că se evită tulburările de menopauză precoce întrucât se menține menstruația, iar statica organelor pelvisului este menținută.

Histerectomia parțială istmică cu păstrarea anexelor

Este o histerectomie subtotală cu păstrarea anexelor. Histerectomia subtotală se referă la faptul că se face excizia în totalitate a corpului uterin, colul uterin rămânând pe loc. Este o intervenție radicală în ce privește uterul, deoarece menstruația și posibilitatea de gestație nu sunt menținute, însă păstrează funcția hormonală, întrucât anexele nu sunt excizate. Urmărește îndepărtarea completă a leziunii uterine. În trecut a fost intervenția de elecție pentru tratarea fibromului uterin, fiind utilizată și în sarcini ectopice și perforații uterine.

Indicațiile însă sunt restrânse, intervenția fiind practicată în cazurile în care nu se poate realiza miomectomia sau histerectomia parțială fundică sau subfundică. În cazul femeilor peste 40 de ani a fost înlocuită cu histerectomia totală simplă.

Histerectomia subtotală cu păstrarea anexelor este o intervenție ce presupune o tehnică operatorie mai ușoară, rapidă și fără riscul de atingere al ureterelor sau a vezicii urinare. Prin păstrarea colului uterin se menține statica organelor pelvisului și menținerea vieții sexuale, aceasta din urmă fiind afectată de excizia totală a uterului împreună cu colul uterin datorită instabilității pelvine. Se evită de asemenea tulburările hormonale asociate cu extirparea ovarelor, precum osteoporoza și atrofia mucoasei vaginale. Păstrarea colului uterin însă prezintă anumite riscuri întrucât există riscul de cancerizare al porțiunii restante de col. Din aceste considerente actualmente se preferă histerectomia totală simplă.

Indicatiile actuale ale histerectomiei subtotale: patologia tumorală benignă a uterului (fibrom uterin, adenomiomatoză difuză), metroragia (hemoragie uterină) recidivantă, aderențe periuterine întinse, pelvis adânc la femei obeze, tumori intraligamentare, scurtarea operației în cazul în care pacienta suferă de anemie gravă, în rupturile uterului și în hemoragiile post-partum cu atonia musculaturii uterine.

Este contraindicată în salpingo- ovaritele cronice și leziunile vechi ale colului, care au risc de degenerare malignă.

Este foarte importat ca starea anexelor să fie cât mai bună, întrucât pentru a se putea realiza o astfel de intervenție ovarele și trompele uterine trebuie să fie integre din punct de vedere morfologic și funcțional. Se păstrează intactă vascularizația anexelor în timpul intervenției.

Tehnica operatorie

Extirparea uterului se face prin aplicarea a două pense, una pe fața anterioară a colului și alta pe fața posterioară pentru izolarea sacului Douglas. Operatorul trage puternic de uter, tăind istmul începând cu fața anterioară păstrând obligatoriu o distanță de 1 centimetru față de pense. Secțiunea se face transversal. Se face apoi sutura colului rămas.

Pentru evitarea riscului cancerizării colului, sau când există cervicite cronice asociate leziunilor fibromatoase uterine, se poate face excizia cuneiformă a mucoasei colului uterin, însă aceasta nu îndepărtează complet riscul cancerizării, întrucât procesele maligne nu se limitează strict la mucoasă.

Pentru prevenirea prolapsului colului uterin restant se vor fixa capetele trompelor uterine și ale ligamentelor rotunde la nivelul comisurilor colului uterin. Acest procedeu menține statica organelor pelvisului. Apoi colul se va acoperi cu peritoneul vezical în procesul numit peritonizare. În procedeul aducerii ligamentelor rotunde la bontul cervical trebuie evitată fixarea concomitentă a capetelor anexelor în vecinătatea colului uterin, întrucât un raport anatomic apropiat între col și ovar poate provoca dureri în timpul actului sexual.

Postoperator se va menține sondarea vezicii urinare în primele 24 de ore pentru a se evita ca vezica urinară destinsă să desfacă peritonizarea bontului cervical cu peritoneu vezical. După 24 de ore pacienta poate executa mișcări pasive și poate coborî din pat după 48 de ore de la operație.

Evoluția este bună, întrucât operația nu este una traumatizantă, pierderea de sânge fiind minimă, și neexistând traumatisme tisulare importante la nivel pelvin. Timpul septic al operației este foarte redus (timp în care peritoneul poate fi contaminat), prin urmare bolnavele nu dezvoltă complicații precum febră prelungită, ileus paralitic (atonia musculaturii intestinale), embolii septice sau complicații pulmonare.

Bolnavele vor fi capabile să revină la viața obișnuită după 3-4 săptămâni de la operație, întrucât colul uterin nu va mai fi dureros, iar fundurile de sac vaginale își vor recăpăta suplețea.

În urma histerectomiei parțiale fie ea fundică/subfundică sau istmică, colul uterin fiind păstrat, lungimea vaginului va fi conservată, iar colapsul genital va fi evitat prin fixarea colului la ligamentele rotunde ale uterului. Viața sexuală este normală, iar la menopauză nu apar tulburări, deși menstruația nu mai este prezentă în cazul histerectomiei parțiale istmice. Examenul cito-hormonal și pH-ul vaginal sunt normale, ceea ce arată că ovarele sunt în continuare active. Se păstrează echilibrul hormonal, menopauza putându-se însă instala mai devreme dar simptomatologia nu este diferită față de cea a femeilor care au încă menstruație.

Deși mulți autori sunt preocupați de eventuala creșterii a frecvenței cancerului de col restant în cazul femeilor cu histerectomie istmică, aceasta este de 1-2% dar nu există studii concludente care să afirme dacă această incidență se datorează cancerului nou apărut al colului restant sau este vorba de un cancer de col pre-existent, care nu a fost diagnosticat înainte de operație.

Există câteva principii generale conform cărora se realizează histerectomia parțială și anume: se începe de la porțiunea cel mai puțin afectată către porțiunea cea mai afectată, se va exciza întâi uterul, pentru a se obține mai multă vizibilitate în cadrul câmpului operator, iar procesele tumorale ale anexelor se abordează de jos în sus, dinspre margine către centru.

Scopul pentru care se dorește conservarea ovarelor într-o histerectomie istmică este evitarea menopauzei precoce. Această decizie se va lua în funcție de vârsta femeii și de raporturile și aspectul ovarelor. Conservarea ovarelor se face de regulă la femeile sub 45 de ani, după vârsta de 50-55 de ani îndepărtarea ovarelor (castrarea) fiind obligatorie pentru a se evita cancerizarea, riscul fiind de 0, 2%. Între vârsta de 45 și 50 de ani decizia este diferită în funcție de fiecare pacientă, pentru ovarectomie bilaterală pledând: afectarea ovarelor cu potențial redus de funcționare al acestora, procesele inflamatorii cronice ale anexelor, endometrioza ovariană și imposibilitatea conservării vascularizației ovariene.

Histerectomia partială cu păstrarea anexelor și transplant de endometru pediculat în cavitatea cervicală

Se face în condițiile în care se impune excizia completă a uterului și este necesar să se facă o histerectomie istmică cu păstrarea colului uterin. Diferența dintre această tehnică și histerectomia istmică este aceea că în histerectomia parțială cu transplant de endometru pediculat în cavitatea cervicală este posibilă conservarea funcției menstruale, alături de cea hormonală. Este indicată în cazul în care histerectomia subtotală (parțială) trebuie realizată la o femeie tânără, activă sexual având ca scop menținerea menstruației și a echilibrului hormonal ovarian la femeile tinere cu activitate sexuală.

Contraindicațiile acestei intervenții sunt reprezentate de afecțiuni ale endometrului precum hiperplazia polipoidă sau atrofia lui. Se poate încerca transplantul de endometru și în cazurile în care s-a conservat un singur ovar. În unele cazuri însă, lamboul de endometru transplantat rămâne inactiv, fiind eliminat datorită necrozării acestuia sau fie se atrofiază. Vitalitatea lamboului de endometru este în medie 10 ani.

Menstruația se instalează de obicei în prima lună postoperator, fluxul menstrual nefiind proporțional cu cantitatea de endometru transplantat. Această intervenție are și un foarte important rol psihic, întrucât femeia va avea o funcție genitală normală, intervenția fiind indicată în toate cazurile cu paciente sub 40 de ani la care este necesară histerectomia pentru fibroame sau tumori anexiale benigne. Viața sexuală nu este afectată, întrucât colul uterin este conservat și statica pelvină păstrată.

Histerectomia parțială pe cale vaginală

Calea indicată de abord operator în histerectomie este fără discuție cea abdominală, însă cea vaginală este folosită la femeile care au contraindicații în ce privește abordul abdominal suferind de afecțiuni precum: obezitate, diabet, cardiomiopatii.

Condiția de abordare vaginală a acestei intervenții este existența unui vagin larg cu uter mobil și nu foarte voluminos, anexele fiind normale.

Prima atitudine în cadrul operației constă în luxarea uterului în vagin prin aplicarea fundului uterin cu o pensă, după deschiderea peritoneului. Ca și în cazul histerectomiei parțiale pe cale abdominală se secționează arterele uterine și se leagă. Se va face excizia uterină la nivelul istmului apoi se închide colul. Dezavantajul este imposibilitatea controlului pelvisului și vizualizarea tuturor leziunilor.

Histerectomia totală fără anexectomie

Presupune atât excizia uterului cât și excizia colului uterin, și poate fi cu, sau fără anexectomie. Nu se mai conservă funcția menstruală, indiferent de procedura utilizată. Există mai multe tipuri de histerectomie totală fără anexectomie, în funcție de tehnica operatorie folosită, dintre care vom discuta: histerectomia subtotală totalizată și histerectomia totală simplă cu păstrarea anexelor

Histerectomia subtotală totalizată

Permite păstrarea funcției hormonale, fiind o histerectomie totală fără anexectomie. Se numește și histerectomie totală în doi timpi sau histerectomie cu extirparea secundară a colului uterin. Se folosește atunci când chirurgul are de a face cu tumori uterine extrem de voluminoase, fiind necesar întâi să se scoată uterul împreună cu tumora apoi colul uterin, existând astfel două părți ale intervenției. În primul timp operator se va realiza histerectomia subtotală clasică, cu pensarea și ligaturarea arterelor uterine și excizia uterului prin secționare transversală cu bisturiul la nivelul istmului, apoi se purcede la excizia colului uterin, în al doilea timp al intervenției. Se trage colul în sus cu o pensă și se disecă fascia perivaginală asigurându-se hemostaza pediculilor cervico-vaginali în timpul decolării colului de pe vagin. Ligamentele utero-sacrate se păstrează, pentru a nu se periclita poziționarea vezicii urinare și a ureterelor. După excizia colului se închide vaginul cu fire separate și se face ancorarea lui la ligamentele rotunde pentru a se evita prolapsul vaginal.

Histerectomia totală simplă cu păstrarea anexelor

Se extirpă complet uterul dar ovarele se păstrează în vederea conservării funcției hormonale, fiind o operație conservatoare care se poate realiza fie pe cale abdominală fie pe cale vaginală. Calea abdominală este însă de preferat întrucât permite evaluarea riguroasă a leziunilor tuturor organelor interne feminine.

Acest tip de histerectomie este indicat în tratamentului fibroamelor și mioamelor uterine la femeile la care colul uterin este infectat, erodat sau ulcerat. La femeia în vârstă de peste 50 de ani se preferă histerectomia totală simplă, indiferent de patologia uterină. În afară de fibrom și miom alte indicații ale acestei intervenții sunt: metroragiile din perioada de pre-menopauză rezistente la orice tratament non-chirurgical, tuberculoza genitală, endometrioza, rupturile uterine, perforațiile cu necroza uterului și post-anexectomie bilaterală indiferent dacă anexectomia s-a făcut pentru leziuni benigne sau maligne.

Histerectomia totală simplă are avantaje față de histerectomia subtotală mai ales la femeile peste 45 de ani care prezintă afecțiuni ale uterului asociate cu leziuni de col uterin întrucât: se extirpă atât uterul bolnav cât și colul lezat, neexistând riscul cancerizării postoperator, se evită apariția leziunilor displazice ale colului restant, leziuni care apar cu o frecvență mai mare la femeile peste 45 de ani, se previn hemoragiile la nivelul colului restant precum și prolapsul colului restant în vagin.

Se menține echilibrul hormonal prin păstrarea anexelor, evitându-se astfel atrofia vaginală și osteoporoza.

Dezavantajele histerectomiei totale constau în faptul că această intervenție modifică statica pelvină predispunând la apariția prolapsului și afectarea vieții sexuale prin scurtarea vaginului. De aceea nu este indicată la femeile tinere decât în cazurile de strictă necesitate. Funcția menstruală va înceta, prin urmare pot apărea alterări psihice din această cauză. Crește frecvența accidentelor uretrale și vezicale din cauza predispoziției către prolaps.

Dacă ovarele nu sunt sănătoase, existând inflamații ovariene, leziuni distrofice sau neoplazii, este contraindicată histerectomia totală simplă cu păstrarea anexelor. O altă contraindicație este dată de existența unor leziuni canceroase la nivelul colului sau corpului uterin, caz în care se procedează la anexectomie bilaterală. Contraindicații ale histerectomiei totale simple pe cale abdominală sunt date de obezitate, diabet și boli cardiovasculare.

Dacă ovarele sunt nefuncționale iar femeia are vârsta peste 50 de ani se va prefera histerectomia totală cu anexectomie. Dacă există metroragii, este obligatorie biopsia de col uterin cu explorarea oncologică a colului.

Preoperator este obligatorie profilaxia infecțiilor, deoarece timpul septic intraoperator este destul de lung, prin urmare se va începe tratamentul cu ovule antiseptice intravaginal cu câteva zile înainte de operație. Tot înaintea operației se va face irigarea vaginului cu soluție iodată și se va introduce intravaginal o meșă lungă, sterilă de tifon, al cărei capăt se va lăsa la nivelul vulvei, pentru ca meșa să poată fi scoasă din vagin în timpul operației.

Tehnica operatorie

Operația se face prin laparotomie mediană, cu posibilitatea prelungirii inciziei în stânga ombilicului, dacă este nevoie. Se va explora zona pelvină și se va începe prin detașarea anexelor de coarnele uterine cu secționarea ulterioară a ligamentelor rotunde ale uterului. Urmează eliberarea marginilor uterului până la nivelul istmului uterin.

În al doilea timp operator se va începe decolarea vezicii urinare până la peretele vaginului. Decolarea trebuie făcută bine și de la început, pentru a se expune cât mai bine pediculul vascular uterin și pentru a se lateraliza ureterele.

În timpul 3 se secționează ligamentele utero-sacrate cât mai aproape de uter iar în timpul 4 se va decola spațiul recto-vaginal prin secționarea transversală a peritoneului de pe fața posterioară a istmului.

Timpul 5 presupune secționarea arterelor uterine și a ligamentelor cardinale întrucât decolarea vezicii și a spațiului recto-vaginal permit vizualizarea pediculilor vasculari și îndepărtarea ureterelor din zona în care se va aplica pensa de hemostază. După aplicarea pensei de hemostază pe artera uterină, o altă pensă se aplică spre uter iar pediculul arterial se va secționa cu foarfecele, între aceste două pense, până la domul vaginal.

Timpul 6 cuprinde secționarea vaginului. Se începe prin izolarea sacului vaginal posterior Douglas cu un câmp moale. Timpul operator vaginal este timpul septic, aici existând riscul de infecție dacă profilaxia nu s-a făcut corespunzător. Deschiderea vaginului se face pe peretele anterior al acestuia, imediat sub colul uterin și se extrage meșa din vagin. Pereții vaginului se secționează circular, la o mică distanță de col și se îndepărtează uterul având grijă să nu se atingă cu colul țesuturile vecine.

Timpul 7 presupune sutura vaginului și ligaturarea arterelor uterine. Imediat după îndepărtarea uterului se va închide vaginul, deoarece este imperios necesar ca timpul septic să fie cât mai mult redus.

Timpul 8 - peritonizarea pelvisului, timp în care se afundă sub peritoneul ligamentele rotunde și capetele trompelor. Ovarele și trompele rămân libere în pelvis la sfârșitul peritonizării. Se evită prolapsul prin fixarea capetelor ligamentelor rotunde la bontul vaginal.

Timpul 9 presupune închiderea suturii abdominale care se face anatomic, la nivelul liniei albe și fără drenaj. Drenajul vaginal care constă în montarea unui tub de dren în vagin este necesar numai în situațiile în care există colecții purulente la nivel operator sau hemostaza este insuficientă.

Accidente intraoperatorii

În cazul histerectomiei totale pot exista o serie de accidente și incidente intraoperator. Printre acestea se numără:
1. Hemoragiile. Se produc în principal prin hemostază defectuoasă la nivelul pediculilor vasculari cauzate de
modul de izolare al pediculilor, aplicarea penselor de hemostază sau strângerea insuficientă a nodurilor de ligatură. Mai pot apărea și hemoragii la nivelul spațiilor de decolare ale uterului sau vezicii urinare, acestea fiind hemoragii în suprafață și se rezolvă cu ajutorul tamponării sau al bureților hemostatici. Se poate lăsa un tub de dren la acest nivel.
2. Leziuni ale organelor vecine. Organele vecine cel mai frecvent lezate sau afectate de procese infecțioase
sunt cele din imediata proximitate anatomică și anume intestinul, vezica urinară și ureterul.

Lezarea vezicii urinare poate avea loc fie la laparotomia mediană în cadrul deschiderii abdomenului, fie la decolarea vezicii urinare de pe uter. Accidentul este unul foarte ușor de rezolvat, dacă este recunoscut la timp. Se face sutura plăgii vezicale urmată de menținerea unei sonde urinare 7-10 zile postoperator și tratament cu antibiotice.

Ureterul poate fi secționat accidental fie în partea lui superioară, când se face ligaturarea ligamentului lombo- ovarian, fie în partea lui inferioară. Accidentul este destul de rar, în cazul în care leziunea se produce în partea inferioară se procede la reimplantarea ureterului în vezica urinară, iar dacă leziunea are loc în partea superioară se va monta o sondă ureterală și se va face anastomoza termino-terminală a celor două capete ureterale din cadrul leziunii.

Leziunile intestinului se rezolvă prin enterorafie (sutură intestinală) sau prin rezecția porțiunii lezate urmată de anastomoza termino-terminală a capetelor rămase.

Complicațiile histerectomiei totale

Complicațiile ușoare apar în general în primele 7-10 zile, până la scoaterea firelor de sutură. Ele cuprind: hipertermia (febra), atonia intestinală, retenția de urină, infecția urinară și hematomul supurat care reprezintă infecția la nivelul suturilor parietale. La fiecare pacientă se urmăresc: temperatura, pulsul, tensiunea arterială, diureza și reluarea tranzitului intestinal postoperator. Este indicat ca bolnava să rămână la reanimare în primele 3 zile postoperator pentru o supraveghere constantă și continuă a funcțiilor vitale. În cazul în care pacienta a pierdut mai mult de 500 ml de sânge pe tubul de dren se va face o transfuzie și pacienta va fi reechilibrată hidro-electrolitic folosind perfuzii cu ser fiziologic, glucoză și vitamine B și C. Nu se folosesc opiaceele (morfina, hidromofona, fentanylul) pentru calmarea durerii întrucât acestea au efect deprimant asupra centrului respirator (își sumează efectul cu cel al anestezicelor utilizate perioperator) și accentuează starea de atonie intestinală. Cel mai indicat analgezic în aceste condiții este algocalminul. Antibioterapia este recomandată doar în cazuri excepționale și anume la femei cu mare risc de infecții perioperator (fistule, malformații) sau sunt imunodeprimate (diabetice, vârstnice, obeze).

A doua zi de la operație se recomandă începerea hidratării per os cu suprimarea treptată a hidratării prin perfuzii. Se încep mișcările pasive în pat cu ușoare exerciții ale membrelor inferioare pentru a preveni tromboza venoasă profundă și trombembolismul pulmonar.

A treia zi pacienta va coborî din pat și vor fi scoase tuburile de dren. Alimentația orală se reia începând cu alimente semisolide și continuând cu dietă normală. Dacă tranzitul intestinal nu se reia se va administra o fiolă de prostigmină (un anticolinesterazic parasimpatomimetic cu efect de creștere al peristaltismului intestinal) urmată de clismă evacuatorie.

Firele se scot în ziua a 7-a, iar externarea bolnavei se va face în ziua a 10-a cu indicații de repaus, exerciții fizice moderate și control la o lună după operație. Următoarele controale vor fi la 3 luni și la 1 an postoperator.
Dacă una dintre complicații este hematomul supurat, atunci suturile la piele se vor desface complet, se va curăța plaga și cheagurile și se va resutura pielea adăugându-se un tub de dren.

Complicațiile grave includ hemoragia imediată care lărgește ligaturile. Singura soluție în acest caz este reintervenția sub transfuzie de masă eritrocitară și trombocitară cu hemostaza corectă și resuturare la care se adaugă montarea unui tub de dren. Semnele unei hemoragii interne masive sunt: paloarea, hipotensiunea, scăderea hematocritului, starea de iritabilitate a pacientei și pansamentul abdominal îmbibat cu sânge.

Eviscerația este o altă complicație gravă care apare în primele zile după operație datorită solicitării excesive a musculaturii abdominale de către eforturile de tuse ale bolnavei. Reintervenția cu reconstruirea peretelui abdominal și resuturare este obligatorie în acest caz.

Complicațiile trombo-embolice sunt extrem de grave însă au devenit foarte rare o dată ce s-a instituit mobilizarea precoce a pacientei și exercițiile pasive la scurt timp postoperator cu reducerea timpului de imobilitate care favorizează trombozele venoase profunde. Un tromb poate migra de la nivelul unei vene pelvine către cord ajugând în atriul drept, în ventricolul drept apoi în artera pulmonară și ajungând să obstrueze un ram al arterei pulmonare sau chiar artera însăși provocând un trombembolism pulmonar de diverse grade, în funcție de gradul obstrucției.

Histerectomia subtotală și totală cu anexectomie

Presupun eliminarea fie unilaterală fie bilaterală a anexelor, alături de excizia uterului în totalitate sau cu lăsarea colului uterin pe loc. Histerectomia subtotală impune păstrarea colului uterin pe loc, iar cea totală constă în excizia uterului, ambelor ovare și ambelor trompe și a colului uterin cu ancorarea vaginului la ligamentele rotunde care se lasă pe loc. Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală este o intervenție radicală fiind abordată în cancerele ovariene, de col uterin, în cancerele de corp uterin, sau în procesele inflamatorii extinse.

Histerectomia subtotală cu anexectomie bilaterală

Presupune extirparea ambelor anexe în cadrul histerectomiei subtotale, fiind o operație care suprimă atât funcția hormonală prin scoaterea ovarelor, cât și funcția menstruală, întrucât se practică și excizia uterului în totalitate. Spre deosebire de histerectomia subtotală cu anexectomie, această operație este mai puțin radicală, întrucât colul uterin este lăsat pe loc, prin urmare statica pelvisului va fi păstrată, morfologia vaginului nemodificată, iar viața sexuală se va putea desfășura normal postoperator.

Este o intervenție de graniță, fiind destul de rar practicată astăzi deoarece este o soluție de compromis între chirurgia conservatoare cu lăsarea anexelor pe loc și histerectomia totală cu anexectomie și ablația colului uterin care scurtează vaginul, afectând astfel viața sexuală. Cancerizarea ulterioară a colului restant rămas pe loc este ușor de evitat prin controale ginecologice periodice și testare Babeș- Papanicolau cu citologie cervico-vaginală.

Există doar două indicații pentru care în ziua de azi se mai folosește histerectomia subtotală cu anexectomie bilaterală și anume: tumorile benigne ale uterului care se asociază cu inflamația importantă a anexelor ceea ce indică extirparea obligatorie a acestora deoarece funcționalitatea lor este grav afectată și supurațiie tubo-ovariene precum tuberculoza genitală.

În cancerul de endometru, trompă și ovar, precum și în leziunile precanceroase ale colului, este contraindicat acest tip de intervenție.

Histerectomia subtotală cu anexectomie bilaterală se practică pentru aceste două indicații indiferent de vârsta bolnavei. Colul uterin se investighează riguros înainte de operație, iar cervicitele, leziunile și orice inflamație a colului uterin vor fi tratate cu seriozitate. Dacă colul uterin este afectat canceros se va face histerectomia totală cu anexectomie bilaterală.

Tehnica operatorie

Acest tip de intervenție este lung și laborios prin urmare se va face anestezie generală cu intubare.

Ca la toate celelalte intervenții de histerectomie, se preferă calea de abord abdominal, aceasta fiind cea mai potrivită pentru explorarea în întregime a zonei pelvine și pentru determinarea gradului de afectare al anexelor. Se începe dinspre partea mai puțin afectată spre cea afectată, și, ca și în celelalte intervenții se decolează uterul de pe planșeul pelvin împreună cu anexa de o parte, apoi cu anexa de partea opusă, se ligaturează arterele, se face hemostază și se execută peritonizarea. Se conservă ligamentele rotunde ale ovarelor pentru a se fixa colul uterin la acestea, în vederea conservării staticii pelvine și a menținerii unei poziții cât mai fiziologice a colului uterin. Cancerul colului restant apare extrem de rar. Lungimea vaginului este nemodificată postoperator, datorită lăsării colului uterin pe loc. În histerectomia totală însă colul este scos, vaginul poate fi scurtat, se poate produce atrofierea vulvei și viața sexuală se poate continua cu dificultate. Funcționarea ulterioară a vaginului după histerectomia subtotală este dată de păstrarea fundurilor de sac și de secreția glandelor cervicale care mențin lubrefierea vaginală împiedicând atrofia mucoasei. Vaginita atrofică și atrezia vulvară sunt evitate în histerectomia subtotală, întrucât se evită secționarea ligamentelor utero-sacrate și a plexului hipogastric inferior. Prin faptul că morfologia vaginului nu este afectată și viața sexuală poate fi continuată fără dificultăți majore după histerectomia subtotală, îi oferă acesteia un avantaj major față de histerectomia totală.

Complicațiile sunt aceleași ca la histerectomia fără anexectomie, cu excepția faptului că, la femeile care nu au intrat la menopauză, datorită eliminării ovarelor și deci, a suprimării funcției hormonale, se începe tratamentul hormonal postoperator în cazul histerectomiei cu anexectomie bilaterală. Tratamentul se face cu hormoni sexuali feminini (estrogen, progesteron) care previn instalarea precoce a menopauzei și a complicațiilor pe care aceasta le aduce, printre care se numără și osteoporoza.

Histerectomia laparoscopică

Toate procedurile descrise mai sus intră în categoria operațiilor deschise, pe cale abdominală, care lasă o cicatrice subombilicală sau uneori, dacă este nevoie incizia poate fi extinsă la stânga ombilicului prin urmare cicatricea va fi mai mare. Riscul de eventrație (ieșirea unuia/mai multor viscere abdominale sub tegumente, printr-o breșă a stratului musculo-aponevrotic) în cazul acestor intervenții, eventrația producându-se mai ales la pacientele care suferă de afecțiuni respiratorii și își folosesc musculatura abdominală în timpul acceselor de tuse, în cazul pacientelor constipate sau la pacientele care fac efort postoperator. De asemenea operația clasică presupune un timp mai lung de recuperare și o durere postoperatorie mai mare.

Histerectomia laparoscopică are numeroase avantaje față de histerectomia clasică, întrucât reduce timpul de spitalizare și durerile postoperatorii, scade riscul de aderențe și eventrații și, din punct de vedere estetic lasă cicatrici mult mai reduse. Se efectuează 3 sau 4 mici incizii pentru introducerea trocarelor laparoscopice și anume o incizie subombilical de aproximativ 1 centimetru, o incizie la nivelul ombilicului și două incizii mai mici, pe flancuri. Operația se realizează sub anestezie generală. Ca și în cazul operației clasice există riscul de lezare al ureterelor, vezicii urinare, și lezarea vaselor sanguine însă aceste complicații sunt în general rare. Complicațiile infecțioase și trombembolismul pulmonar sunt la fel de frecvente ca și în cazul intervenției clasice, prin urmare se vor adopta măsurile de profilaxie descrise anterior. Mobilizarea pacientei și externarea se fac mai repede, după 24- 48 de ore de la operație, dacă evoluția este favorabilă și nu apar complicații. După cel puțin două săptămâni pacientele se pot reîntoarce la activitățile obișnuite, iar firele vor fi scoase la 7 zile după intervenție.

Viața după histerectomie

După histerectomia subtotală fără anexectomie în care se conservă funcția hormonală și fluxul menstrual (în histerectomia parțială fundică sau subfundică) recuperarea postoperatorie este completă, femeia nu necesită tratament de substituție hormonală și ciclul menstrual se va relua imediat postoperator. Singurul inconvenient este acela al sterilității, o pacientă care a suferit o operație de histerectomie nemaifiind capabilă să suporte o sarcină.

Colul uterin se menține pe loc prin urmare lungimea vaginului nu va fi afectată, deci nu vor exista dificultăți în reluarea vieții sexuale. Dificultăți în această privință pot apărea în cazul în care se extirpă și colul uterin, întrucât statica pelvină se modifică și lungimea vaginului va fi scurtată. Se pot realiza însă operații de reconstrucție a vaginului. De asemenea, înlăturarea colului uterin împreună cu glandele cervicale care asigură lubrefierea vaginului determină uscarea mucoasei vaginale, fiind necesară utilizarea unui lubrifiant. Dacă nu există complicații sau hemoragii postoperator, este indicat ca viața sexuală să se reînceapă la 6-8 săptămâni după intervenție.

În histerectomia totală sau subtotală cu anexectomie bilaterală este necesară începerea tratamentului de substituție hormonală cu hormoni sexuali feminini exogeni, în cazul femeilor sub 45-50 de ani care nu au intrat încă în menopauză pentru a se evita instalarea menopauzei precoce postoperator, care aduce complicații precum osteoporoza.

Este obligatoriu controlul ginecologic anual, cu efectuarea testului Babeș-Papanicolau și cu citologie cervico-vaginală pentru toate femeile la care colul uterin a fost lăsat pe loc, pentru depistarea precoce a leziunilor precanceroase. Testul Babeș Papanicolau este un test obligatoriu, care trebuie efectuat de către orice femeie activă sexual, indiferent dacă a suferit sau nu o intervenție chirurgicală la nivel pelvin.

Impactul psihologic al unei histerectomii este foarte important asupra femeilor tinere, care nu și-au întemeiat încă o familie, în aceste cazuri histerectomia fiind rezervată ca ultimă soluție, și practicată doar în cazuri extreme, precum procese tumorale maligne la nivel pelvin. În cazul în care pacienta suferă de cancer de col uterin sau de cancer de corp uterin, pe lângă operația de histerectomie totală cu anexectomie bilaterală este necesar un lung proces de tratament care include cure de chimioterapie și/sau radioterapie, procesul de recuperare fiind lung și anevoios.