Conizatie de col uterin

Conizatia colului uterin este definita prin excizia unui segment in forma de con sau a unei margini cilindrice din cervix uterin, respectiv regiunea care include zona de transformare sau o portiune din canalul endocervical. Procedura este folosita in diagnosticul definitiv al leziunilor scuamoase sau glandulare intraepiteliale, pentru a exclude carcinoamele microinvazive si pentru terapia conservatoare a neoplaziei cervicale intraepiteliale (CIN). (2)

Conizatia poate fi efectuata cu bisturiul, laserul sau ansa electrochirurgicala. Ultima este denumita procedura de excizie electrochirurgicala cu ansa (LEEP) sau excizia larga cu ansa a zonei de transformare (LLETZ). Conizatia combinata se refera de obicei la o procedura initiata cu laserul si completata prin tehnica bisturiului. Conizatia laser poate fi excizionala sau distructiva (prin vaporizare). Tehnicile pentru conizatiile terapeutica si diagnostica sunt practic identice. Extinderea exciziei trebuie ajustata in functie de leziune. (4) (2)

Dupa conizatie, tesutul biopsiat este examinat la laborator pentru detectarea celulelor precanceroase (displazia cervicala) si neoplasme. Daca testele anatomopatologice sunt pozitive pentru displazia cervicala, pacientul va fi investigat in continuare. Daca tesutul este negativ pentru cancer, nu mai sunt necesare alte tratamente. (3)

Frecventa efectuarii procedurilor de conizatie depinde de numarul de cazuri detectate de neoplazie in situ si poate fi doar estimata. Aproximativ 10-20 de milioane de cazuri de infectie cu human papilloma virus pot fi responsabile de declansarea carcinomului cervical. Desi o mare parte din acestea (80%) regreseaza spontan, pentru un diagnostic si tratament definitive, cazurile detectate necesita colposcopie si uneori conizatie.

In lume, carcinomul cervical este cel de-a treia cauza comuna a decesului prin cancer la femei. Ramane o cauza majora de mortalitate in regiunile fara programe eficiente de screening, in special in tarile in dezvoltare. (6)

Indicatiile conizatiei de col uterin

Neoplazia intraepiteliala este indusa de infectia cu papilloma virus uman. Tipurile 16 si 18 sunt regasite in 50-80% dintre leziunile scuamoase intraepiteliale si pana la 90% in cancerele invazive. Virusul induce proliferarea si atipia epiteliului cervical. Cel mai adesea, aceste modificari apar in zona de transformare sau, mai rar, direct in epiteliul scuamos sau glandular. (5)

Conizatia diagnostica este indicata in urmatoarele cazuri

• descoperirea anomaliilor celulare, in particular a leziunilor intraepiteliale scuamoase cu atipie mare sau mica in absenta leziunilor macroscopice sau colposcopice ale cervixului
• colposcopia nesatisfacatoare definita drept imposibilitatea medicului de a vizualiza intreaga zona de transformare, incluzand jonctiunea scuamocolumnara la femeile cu anomalii ale celulelor epiteliale
• nesiguranta fata de prezenta sau absenta microinvaziei sau a invaziei dupa diagnosticul carcinomului in situ la biopsia directa
• descoperirea carcinomului in situ sau a cancerului microinvaziv in timpul chiuretajului endocervical
• dovedirea citologica sau histologica a epiteliului glandular premalign sau malign
• diagnosticul citologic diferit de cel histologic bazat pe biopsia directa. (3) (1)

Anatomia colului uterin (cervix)

Cervixul este lung de 2,5 cm si comunica cu cavitatea endometriala a corpului uterin printr-un orificiu intern si cu vaginul prin orificiul extern. Portiunea vaginala (exocervixul) este acoperita de epiteliu scuamos stratificat iar canalul cervical de epiteliu columnar, care formeaza si glandele endocervicale. Cele doua epitelii se intalnesc la jonctiunea scuamocolumnara. La majoritatea femeilor adulte, jonctiunea nu este un punct de intalnire bine delimitat, ci mai degraba o zona care contine zone neregulate de epiteliu glandular si scuamos metaplazic. Dimensiunea acestei transformari variaza intre 2-15 mm.

Carcinomul in situ apare in zona de transformare si se extinde in profunzime mai putin de 7 mm. Vascularizatia colului deriva din ramurile cervicale ale arterei uterine si arterele vaginale si pudentale. (7) (3)

Indicatiile conizatiei terapeutice

Conizatia terapeutica este astazi metoda preferata pentru a trata carcinomul in situ (CIN) de grad 2 si 3. Toate abordurile (bisturiu, laser, LEEP) sunt egal eficiente. Exista controverse asupra necesitatii exciziei intregului canal endocervical in toate cazurile. Acest abord, recomandat de cel putin doua studii, poate creste riscul de incompetenta cervicala la femeile care doresc o sarcina post-tratament. Determinarea probabilitatii afectarii endocervicale precise este posibila prin efectuarea chiuretajului endocervical sau prin obtinerea specimenelor pentru citologie cu o perie endocervicala. Daca rezultatele acestor teste sunt negative pentru CIN sau atipia glandulara iar pacienta doreste sa-si mentina potentialul fertil, se va pastra extremitatea craniana a canalului endocervical. (5)

Alaturi de conizatie, carcinomul in situ poate fi tratat si prin histerectomie sau alte metode distructive, cum este crioterapia, conizatia prin vaporizare laser sau electrocoagularea radicala. Decizia asupra folosirii histerectomiei sau a conizatiei se bazeaza pe gradul si extinderea bolii, varsta pacientei, dorinta de a mai avea copii si istoricul de recurenta dupa tratamentul conservator. Deoarece metodele distructive nu permit studiile histologice, ele trebuie folosite la femeile la care a fost stabilit un diagnostic preoperator corect prin biopsie. (8) (3)

Pregatirea pre-operatorie

Inainte de conizatie se va efectua citologia fragmentului de biopsie. Displazia moderata si severa, CIN pana la gradul 3 reprezinta diagnosticele stabilite la citologie care necesita colposcopie si conizatie. Prezenta celulelor glandulare atipice sau a celulelor scuamoase atipice de semnificatie nedeterminata, mai ales cand este asociat HPV de risc inalt si fara anomalii colposcopice, poate necesita acelasi abord.

Testarea pentru HPV, de preferinta tulpinile de risc (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) prin test de captura hibrida, sustine necesitatea diagnosticului histologic, chiar daca citologia este raportata normala sau de semnificatie nedeterminata.

Corelarea diagnosticelor pre-operatorii si post-operatorii histologice este indispensabila determinarii acuratetii tratamentului. (4) (7)

Procesul de diagnostic clinic al pacientului incepe de obicei prin examenul pelvin si prelevarea celulelor pentru testul Papanicolau. Leziunile suspecte sunt biopsiate, preferabil sub control colposcopic. Conizatiile diagnostice sunt efectuate daca biopsiile colposcopice necesita si alte investigatii. (1)

Pacienta poate fi anesteziata general sau local. Anestezia locala consta din injectarea paracervicala de lidocaina 1% in pozitiile 3, 5, 7 si 9 in jurul colului. Cervixul este colorat cu o solutie iodata cum este solutia Schiller pentru a marca zonele fara glicogen si astfel neoplazia. Daca pacienta este sub anestezie generala, o solutie Pitressin diluata este injectata in jurul suprafetei cervixului. Daca anestezia este locala, solutia de Pitressin poate fi amestecata cu lidocaina. Aceste injectii sunt contraindicate la pacientele cu boli cardiovasculare si/sau hipertensiune. Cerclajul pentru a controla hemoragia este indicat rar. (1) (8)

Tipuri de conizatie

Conizatia prin bisturiu

Acest tip de interventie a scazut ca popularitate in ultimii ani prin acceptarea LEEP, cu aceleasi rezultate, mai ieftina si care determina o hemoragie intra-operatorie mai mica cantitativ. Sub anestezie adecvata, pacienta este plasata in lithotomie dorsala si pregatita pentru interventie. Se insera un speculum larg in vagin. Pentru cerclajul preconizatie, recomandat pentru a realiza un camp operator fara sange, se folosesc suturi din catgut inserate in pozitiile 3 si 9 langa fornixul vaginal. (1) (7)

Dupa colorarea zonei de transformare cervicala cu solutie Lugol se initiaza incizia in pozitia 3 sau 9 si se taie posterior pentru a evita pierderea vizualizarii campului operator prin sangerare. Incizia exocervicala trebuie sa cuprinda intreaga zona de transformare, cu o margine de 3 mm. Daca extensia endocervicala profunda a leziunii in canalul endocervical nu este prezenta, varful conului trebuie sa sa termine la 1 cm caudal de orificiul intern. Extensia profunda necesita excizia orificiului intern. (6)

Dupa terminarea conizatiei, canalul endocervical este chiuretat pentru a exclude prezenta leziunilor reziduale. Datorita cerclajului, pierderea de sange este minima. Pentru a reduce secretiile se poate folosi un astringent – subsulfatul feric.

Unii medici insera un tub de dren din cauciuc in canalul cervical pentru a reduce riscul de stenoza cervicala. Hemoragia arteriala poate fi controlata prin coagulare sau suturi. Se va introduce o mesa vaginala moale, precedata de o crema lubrifianta. Pacienta poate inlatura mesa la 12-24 de ore. (2) (9)

Conizatia laser

Desi aceasta metoda este eficienta pentru tratarea CIN, ofera putine avantaje fata de LEEP sau abordul clasic prin bisturiu. Dezavantajele cuprind costul instrumentarului si efectul de coagulare al marginilor, care face evaluarea histologica dificila.

Operatia este efectuata cu laser carbon dioxid si micromanipulator colposcopic. Se recomanda anestezia generala, pentru a reduce riscul de leziuni secundare datorita miscarilor neasteptate ale pacientei. Se poate efectua si un cerclaj sau injectarea unui agent vasoconstrictor.

Procedura incepe prin marcarea marginilor leziunii de excizat prin puncte realizate cu laserul. Se practica apoi o incizie laser pentru a conecta aceste puncte, cu o profunzime de 3-5 mm. (6)

Conizatia prin ansa electrochirurgicala

Procedurile LEEP sau LLETZ folosesc ansa diatermica pentru a exciza zonele selectate. Tesutul excizat este pastrat pentru examen histologic. Tehnica este precisa si ieftina, cu o sangerare mai mica decat in operatia clasica sau laser. Aceasta s-a dovedit a fi cel mai eficient abord pentru conizatie. In cazuri rare dimensiunea zonei de transformare depaseste dimensiunea ansei, preferandu-se laserul.

Procedura poate fi efectuata sub anestezie locala. Pacienta este plasata in pozitia de lithotomie. Un speculum tubular este conectat la un evacuator de fum. Folosirea epinefrinei este importanta pentru a preveni sangerarea intraoperatorie care poate bloca campul operator. Daca pacienta nu se poate relaxa se recomanda anestezia generala, pentru a evita arsurile peretilor vaginali. Sangerarea este controlata prin electrocoagularea cu bila sau aplicarea solutiei Monsel. (8)

Ingrijirea post-operatorie

Dupa orice metoda de conizatie, vindecarea completa a cervixului necesita 6 saptamani. Actul sexual sau folosirea tampoanelor vaginale in perioada de vindecare poate determina sangerare semnificativa si infectii, aceste activitati fiind restrictionate cel putin 2-3 saptamani. Se recomanda evitarea efortului fizic intens pana la doua saptamani. Se prescriu antalgice orale pentru a controla durerea.

Pacientele sunt examinate la doua saptamani post-operator pentru a determina daca restrictiile pot fi ridicate. O examinare finala este recomandata la 6 saptamani. Pentru a se asigura absenta CIN rezidual sau recurent se efectueaza teste Papanicolau la fiecare 3 luni in primul an si la 6 luni dupa acesta. Multiple studii raporteaza o rata de vindecare de 95% pentru toate tipurile de conizatie. (5) (1)

Contraindicatiile conizatiei

Conizatia trebuie evitata in sarcina datorita hemoragiei semnificative determinate. Aproximativ 30% dintre pacientele insarcinate care sufera conizatie dezvolta hemoragie post-operatorie tardiva iar pierderea fatului a fost raportata la 10%. Indicatiile rare pentru efectuarea acestei proceduri cuprind prezenta cancerului invaziv descoperit in timpul trimestrelor intai sau al doilea. (6)

Complicatii

Hemoragia intraoperatorie si post-operatorie sunt cele mai comune complicatii ale conizatiei. Ambele pot fi eliminate sau reduse daca se practica cerclajul. Injectarea intracervicala de epinefrina sau vosopresina in cervix reduce sangerarea intraoperatorie dar nu si pe cea post-operatorie, care apare la 7-14 zile la 2% dintre paciente. Hemoragia tardiva, rara dupa LEEP, poate fi controlata la majoritatea femeilor prin folosirea meselor vaginale. Complicatii precum infectiile, stenoza cervicala si sangerarile tardive sunt mai frecvente in tehnica clasica. (9)

Prognostic

Majoritatea rapoartelor sustin o rata de vindecare de peste 90% a CIN prin conizatie. Totusi, aceste rezultate nu sunt universale, fiind raportate si vindecari sub 60%. Motivele esecului tratamentului ramane necunoscut in cele mai multe cazuri; marginile pozitive sunt implicate in unele studii. Datorita posibilitatii bolii reziduale sau recurente, supravegherea atenta a pacientelor este obligatorie. (3)