Dispozitive intra-uterine: insertie si indepartare

Dispozitivul intrauterin reprezinta o metoda contraceptiva foarte eficienta pentru foarte multe femei. Dispozitivul intrauterin din cupru poate fi utilizat pentru zece ani, apoi necesitand a fi inlocuit, ceea ce il face sa fie o alegere buna pentru femeile care nu pot sau nu doresc sa utilizeze contraceptive hormonale. Totusi, in cazul anumitor persoane s-au raportat sangerari abundente sau dismenoree. Dispozitivele intrauterine cu eliberare de hormoni pot fi utilizate pentru cinci ani. Acesta ar putea reduce metroragia sau dismenoreea, cu toate ca anumite femei pot prezenta sangerari in prima luna de la introducerea dispozitivului.

Candidatele ideale pentru dispozitive intra uterine sunt femeile pare cu relatii stabile, monogame. Sarcina, sangerarile vaginale inexplicabile, stilul de viata care expune femeia la boli cu transmitere sexuala reprezinta contraindicatii in cazul dispozitivelor intra-uterine.

Introducerea dispozitivului intra-uterin poate fi realizata oricand in timpul ciclului menstrual daca femeia nu este insarcinata. Inainte de introducerea acestuia, sunt necesare o examinare bimanuala si o ecografie uterina, pentru a determina pozitia uterului si adancimea cavitatii uterine. Dispozitivul intra-uterin se introduce in uter in functie de protocoalele individuale, cu firele taiate la o lungime care sa permita pacientei sa verifice pozitia dispozitivului. Expulzia se poate produce atat in cazul dispozitivelor cu cupru cat si in cazul celor hormonale.

Timp de multi ani, dispozitivul intra-uterin a reprezentat o alegere contraceptiva pentru o multitudine de femei. In anul 1995, DIU (dispozitiv intra-uterin) era utilizat de 11,9 procente de femei de varsta fertila din toata lumea, dar procente mici in anumite zone, de exemplu in America de Nord. Aceasta diferenta este data perceptia negativa asupra acestor dispozitive ca rezultat al complicatiilor asociate cu dispozitivul „Dalkon Shield”.

„Dalkon shield” era un DIU introdus in anul 1970. Era asociat cu o incidenta semnificativa a bolii pelvine inflamatorii intrucat capetele sale multiple erau predispuse la a atrage bacterii in uter si trompele uterine.

DIU cu cupru este un instrument in forma de „T” din polietilen. Ionii de cupru eliberati interfereaza cu mobilitatea spermei si stimuleaza o reactie cu efect spermicid. Sulfatul de bariu a fost adaugat substratului de polietilen pentru a face dispozitivul radioopac. O biluta de plastic este localizata la baza dispozitivului, prin care trece firul monofilament. O data introdus, dispozitivul poate ramane in acest loc timp de zece ani.

Dispozitivul care elibereaza hormoni este in forma de „T” cu 52 mg de levonorgestrel. Progesteronul este eliberat la o rata de 20 mcg pe zi. Levonorgestrelul intareste mucoasa cervicala, creand o bariera impotriva penetrarii spermei prin colul uterin si ar putea opri ovulatia si sa subtieze invelisul uterului. Odata introdus, DIU poate ramane la acest nivel timp de cinci ani.

Exista date contradictorii in ceea ce priveste mecanismul principal responsabil de eficacitatea dispozitivului intra-uterin. Rezultatele unui studiu recent au aratat ca un rol important il joaca mecanismele pre si post-fertilizare, in ambele variante de dispozitive. DIU cu eliberare de cupru si cele cu eliberare de hormoni au dovedit in 99, 2% din cazuri ca sunt eficiente in prevenirea sarcinii.

Efectele contraceptive ale DIU sunt reversibile dupa indepartarea dispozitivului. Rezultatele unui studiu recent sugereaza ca utilizarea DIU pe termen lung (mai mult de 6,5 ani) ar putea fi asociata cu un risc crescut de pierdere a fertilitatii.

Care sunt contraindicatiile dispozitivelor intra-uterine si cui se recomanda?

DIU sunt potrivite femeilor care au nascut si care sunt intr-o relatie stabila, monogama, fara istoric de boala inflamatorie pelvina. Cu toate ca nu este contraindicat acestui grup, femeile nulipare tind sa aiba o expulzie mai mare si o rata de esec mai mare si de asemenea implica o dificultate mai mare la introducere din cauza dimensiunii reduse a cavitatii uterine.

Femeile expuse la boli cu transmitere sexuala au o sansa mai mare de a dezvolta boala inflamatorie pelvina. Un istoric de boala inflamatorie pelvina sugereaza riscul unei reinfectii, cu toate ca un astfel de istoric nu reprezinta o contraindicatie absoluta in utilizarea unui DIU. Un grup din cadrul Organizatiei Mondiale a Sanatatii a concluzionat ca femeile care au ramas insarcinate dupa o boala inflamatorie pelvina nu sunt expuse riscului unei infectii, putand fi candidate pentru DIU.

DIU cu eliberare de hormoni ar putea fi benefice pentru femeile cu anemie, metroragii sau dismenore, cu toate ca riscul de sangeri mici intre menstruatie in timpul primelor trei luni dupa introducerea dispozitivului, riscul scazand dupa douasprezece luni de la insertie.

Contraindicatii pentru introducerea dispozitivului intra-uterin

- hepatita acuta sau carcinom hepatocelular
- carcinom de san
- sarcina suspectata sau confirmata
- alergie la cupru
- actinomicoza genitala
- istoric de sarcina ectopica
- istoric de boala inflamatorie pelvina, cu exceptia situatiei in care acestei infectii i-a urmat o sarcina.
- afectiuni ale sistemului imun
- terapie imunosupresoare
- icter
- procese maligne pelvine suspectate sau cunoscute
- parteneri sexuali multipli ai pacientei sau ai perechii acesteia.
- endometrioza postpartum sau avort septic in istoricul recent (ultimele trei luni)
- sangerere vaginala nediagnosticata
- anomalii uterine
- boala Wilson (in cazul dispozitivelor intra-uterine cu cupru)

Precautii

DIU pot fi introduse oricand pe parcursul unui ciclu menstrual. Efectuarea unui test de sarcina care sa confirme lipsa unei sarcini reprezinta o alegere prudenta. Introducerea dispozitivului poate fi realizata in timpul menstruatiei pentru a aduce asigurare aditionala ca femeia nu este gravida.

Daca insertia este planificata in timpul fazei luteale, ar trebui utilizata o alta metoda contraceptiva non-hormonala pana la urmatoarea menstra. Se poate efectua un test de sarcina dar pacienta trebuie sa fie constienta ca un test de sarcina in acest moment nu ar putea exclude cu certitudine o sarcina timpurie.

Un DIU nu ar trebui introdus unei femei care are boli cu transmitere sexuala. Colegiul American al Obstetricii si Ginecologiei recomanda examinarea pelvisului inainte de introducere, cautand Chlamydia si gonoreea.

Antibioterapia profilactica de rutina nu este necesara. Studiile au demonstrat ca utilizarea antibioticelor odata cu introducerea dispozitivelor intra-uterine nu aduce beneficii deloc sau foarte putin. Doxiciclina (Vibramicin) sau eritromicina ar putea fi utilizata profilactic.

Potrivit Asociatiei Americane a Cardiologiei, profilaxia in cazul pacientilor cu risc de endocardita nu este necesara inainte de introducerea sau indepartarea DIU.

Cum se pregateste pacienta in cazul introducerii dispozitivului intra-uterin?

Medicul ar trebui sa discute cu pacienta despre riscurile si beneficiile unui dispozitiv intra-uterin si daca este necesar, despre alte forme de contraceptie. Pacientul ar trebui sa verifice informatiile materialului din care este confectionat dispozitivul si sa discute cu medicul orice aspect doreste in legatura cu acest dispozitiv. In anumite tari, este necesar ca pacienta sa ofere consimtamantul scris in legatura cu introducerea dispozitivului intra-uterin.

Administrarea unui medicament antiinflamator nesteroidian (de exemplu Ibuprofen de 600 sau 800 mg) cu o ora inainte de introducerea DIU ar putea inlatura disconfortul aparut in urma insertiei acestuia. Medicul ar trebui sa-i explice pacientei despre cum sa pozitioneze firele dispozitivului. Este necesar ca femeia sa localizeze pozitia DIU dupa fiecare menstruatie. Pacienta trebuie indrumata sa contacteze medicul daca nu reuseste sa localizeze firele dispozitivului intra-uterin.

Cum se introduce un dispozitiv intra-uterin?

Dispozitiv cu cupru

Echipamentul corespunzator ar trebui asamblat inainte de inceperea procedurii. Apoi, este necesar sa se efectueze o examinare bimanuala cu manusi chirugicale pentru a determina pozitia uterului.

Echipamentul pentru introducerea IDU
- tenaculum cervical
- fese sterile imbibate cu solutie antiseptice sau povidona iodata (Betadine)
- foarfeca lunga de sutura
- forceps
- manusi sterile si nesterile
- pachet DIU cu DIU in interior
- masa sterila
- speculum vaginal steril
- ecograf

Bratele dispozitivului intra-uterin se indoaie in tubul de introducere suficient cat sa le opreasca. Acest lucru poate fi realizat inainte de inceperea procedurii, prin intermediul ambalajului.

Tehnica sterila, inclusiv manusile sterile, este necesara in timpul procedurii pentru a minimiza riscul contaminarii sau infectiei. Colul uterin si fornixurile vaginale ar trebui curatate cu solutie antiseptica. Gluconatul de clorhexidina (Hibiclens) ar putea fi utilizat in cazul in care pacientul este alergic la iod.

Medicul ar trebui sa stabilizeze colul in timpul introducerii DIU cu un tenaculum. In canalul cervical se introduce anestezie locala, precum gel de lidocaina 5% (Xylocaine) sau un blocant paracervical pentru minimizarea disconfortului.

Ar fi utila utilizarea unei sonde uterine sterile pentru determinarea adancimii cavitatii uterine. Contactul cu vaginul sau lamele speculumului ar trebui sa fie evitat. Sonda uterina are un capat rotunjit pentru a preveni perforatia. O alternativa la sonda uterina este aspiratorul endometrial precum cel utilizat in cazul biopsiei endometriale. Nu se recomanda introducerea unui DIU in cazul in care adancimea uterului este mai mica de 6 cm.

Medicul ar trebui sa utilizeze manusi pentru indepartarea dispozitivului intra-uterin din ambalaj. Marginea albastra ar trebui aliniata cu bratele DIU si plasata la distanta la care uterul a fost sondat. Tija alba de introducere ar trebui plasata in tubul de insertie la capatul opus al bratelor DIU si aproximativ impotriva bilei de la baza DIU-lui.

Medicul trebuie apoi sa introduca DIU in uterul pacientei. Tubul transparent de introducere ar trebui tras inapoi aproximativ 2 cm astfel incat bratele sa se aseze in pozitie „T”. Tubul ar trebui avansat incet pentru a asigura pozitionarea corecta a dispozitivului intra-uterin. Medicul ar trebui sa indeparteze tija prin tinerea tubului de insertie la un loc si apoi indepartarea tubului de insertie si tenaculumul. In sfarsit, firele ar trebui taiate la o lungime de 3 cm. Lungimea firelor in vagin ar trebui sa fie notata pe fisa pacientei in situatia in care aceasta informatie va fi necesara ulterior.

DIU cu eliberare de hormoni

Ca si in cazul dispozitivelor intra-uterine cu eliberare de cupru, pentru introducerea acestora, echipamentul trebuie sa fie asamblat inainte de procedura. Apoi se realizeaza o examinare bimanuala cu manusi nesterile, pentru determinarea pozitiei uterului.

Tehnica sterila cu manusi sterile este necesara in timpul procedurii pentru a minimiza riscul de contaminare sau infectie. Colul uterin si mucoasa vaginala adiacenta ar trebui sa fie curatate cu solutie antiseptica. Gluconatul de clorhexidina ar putea fi util in situatia in care pacientul este alergic la iod.

Medicul ar trebui sa stabilizeze colul in timpul introducerii DIU cu un tenaculum. Anestezia locala, precum gel cu lidocaina 5% plasat in canalul colului uterin, sau blocul paracervical ar putea fi utilizat pentru minimizarea disconfortului.

O sonda uterina sterila sau un aspirator endometrial pot fi utilizate pentru a determina adancimea cavitatii uterine. Contactul cu vaginul sau cu lamele bisturiului ar trebui evitat. O adancime adecvata a uterului este intre 6 si 9 cm, trebuie notata in fisa pacientei. Un DIU nu ar trebui introdus daca adancimea uterului este mai mica de 6 cm.

Medicul ar trebui sa deschida pachetul steril al dispozitivului intra-uterin, sa-si puna manusile sterile, sa scoata instrumentul prin care se plaseaza DIU si sa elibereze incet firele din spatele lamelei, permitandu-le sa atarne liber. Lamela ar trebui pozitionata in varful manerului cat mai aproape de DIU.

In timp ce priveste tubul de insertie, medicul ar trebui sa verifice ca bratele dispozitivului sunt orizontale. Daca nu, acestea trebuie sa fie aliniate folosindu-se tehnica sterila. Medicul ar trebui sa traga ambele fire si sa ghideze DIU in tubul de insertie astfel incat bratele sa acopere deschiderea capatului instrumentului de introducere a dispozitivului. Firele ar trebui fixate strans in clama la capatul manerului si creasta ar trebui fixata la adancimea masurata cu ajutorul sondei.

Medicul ar trebui sa introduca DIU prin tinerea lamelei ferm in capatul manerului si cu blandete sa se plaseze canalul de insertie in canalul cervical. Tubul de insertie ar trebui avansat in uter pana cand creasta este situata la o distanta de aproximativ 1,5-2 cm de la ostiumul uterului, permitand existenta unui spatiu amplu pentru bratele DIU sa se deschida. In timp ce tine instrumentul de insertie fix, medicul ar trebui sa elibereze bratele DIU prin tragerea lamelei inapoi pana cand capatul lamelei atinge linia orizontala a manerului. Instrumentul de insertie ar trebui impuns cu blandete in cavitatea uterina pana cand marginea atinge colul uterin.

DIU ar trebui apoi plasat in capatul fundului uterin. Medicul apoi elibereaza DIU prin tragerea lamelei in jos, in timp ce tine instrumentul de insertie in pozitie. Firele vor fi eliberate automat. Instrumentul de introducere ar trebui indepartat din uter. In sfarsit, firele care atarna din ostium trebuie taiate la o lungime de 2-3 cm. Lungimea acestora trebuie notata in fisa pacientei.

Producatorii ambelor tipuri de DIU au creat kituri care sa ajute medicii sa introduca dispozitivele intra-uterine.

Care sunt efectele adverse ale dispozitivelor intra-uterine?

- Inainte de plasarea dispozitivelor intra-uterine, este necesar ca pacienta sa mearga la un consult si dupa introducerea dispozitivului, este de asemenea necesar ca pacienta sa mearga la un alt consult dupa urmatoarea menstruatie si sa spuna medicului despre eventualele efecte adverse, sa se asigure de lipsa infectiei si sa se verifice prezenta firelor.
- Cele mai obisnuite efecte adverse ale dispozitivelor intra-uterine sunt crampele, sangerari uterine anormale si expulzia. Efectele adverse realtionate strict cu DIU cu eliberare hormonala includ amenoreea, acneea, depresia, castigarea in greutate, libido scazut si cefalee. Ratele de esec in primul an sunt intre 1-2 %.
- crampe
- fire dislocate
- sarcini ectopice
- fragmentarea DIU
- expulzie
- infertilitate
- infectii pelvine
- septicemie in timpul sarcinii
- leziuni tubo-ovariene
- perforatie cervicala sau uterina
- sangerari vaginale cu sau fara anemie
- reactie vagala la insertie

Daca firele dispozitivului intra-uterin nu sunt prezente, ar trebui realizat un test de sarcina. Cand rezultatele sunt negative, un periaj citologic bland poate fi introdus in canalul cervical pentru a localiza firele. Daca aceasta metoda nu este cu succes, se poate utiliza o radiografie sau ultrasonografie. Perforatia uterina, care este mai predispusa sa apara in timpul introducerii dispozitivului, apare intr-un procent de 0,1 pana la 0,3.

Cand rezultatele testului de sarcina sunt pozitive, trebuie cautata o implantare ectopica. Daca firele sunt vizibile si sarcina este timpurie, DIU poate fi extrs dara risc de pierdere a sarcinii. Daca firele nu sunt vizibile, trebuie realizata o ultrasonografie (ecografie) pentru a identifica DIU si pentru a-l indeparta.

Cum se indeparteaza dispozitivele intra-uterine?

Dispozitivele intra-uterine trebuie indepartate la data expirarii, cand pacienta dezvolta o contraindicatie, cand nu se rezolva efectele adverse sau cand doreste pacienta. Tratamentul pentru displazia cervicala ar putea fi diferita in situatia in care exista un dispozitiv intra-uterin. Colposcopia ar putea fi realizata dar DIU ar trebui indepartat daca se realizeaza o procedura excizionala.

Dispozitivul intra-uterin este indepartat prin prinderea in siguranta a firelor la nivelul ostiumului cu inelul forcepsului. Ar trebui aplicata tractiune impotriva colului uterin. Daca se intampina rezistenta, trebuie sa se sisteze operatiunea de indepartare a dispozitivului intra-uterin pana cand se determina motivul pentru care DIU nu se misca. Un DIU implantat adanc ar putea fi indepartat histeroscopic.