Reanimarea neonatala

©

Autor:

In sala de nasteri trebuie sa existe o persoana bine instruita in tehnicile de reanimare a nou-nascutului, o persoana capabila sa inceapa manevrele de resuscitare in cel mult 2 minute dupa ce nou-nascutul a fost expulzat si prezinta semne ce atesta necesitatea reanimarii. Hipoxia este problema majora in momentul trecerii bruste a nou-nascutului de la viata intrauterina la mediul extrauterin.

Dezvoltarea ulterioara psihomotorie deficitara a nou-nascutului poate fi consecinta a ingrijirilor din primele minute de viata.

Reanimarea neonatala cuprinde totalitatea procedurilor, manevrelor si terapiei medicamentoase folosite in scopul de a ajuta nou-nascutulul in trecerea de la viata intrauterina la viata extrauterina, precum si in timpul perioadei neonatala imediat urmatoare cand se poate instala insuficienta cardio-respiratorie.

Scopul reanimarii neonatale

1. Asigurare a permeabilitatii cailor respiratorii superioare (CRS).
2. Asigurare a respiratiei spontane.
3. Asigurare a circulatiei.
4. Instalarea primei respiratii, precum si sustinerea ei.
5. Mentinerea temperaturii corporale constante.

Frecventa: 10% din nou-nascuti necesita o serie de manevre si proceduri de reanimare la nastere pentru initiarea respiratiei si mentinerea acesteia, iar 1% au nevoie de masuri complexe repetate pentru a supravietui. In general, cazurile in care este necesara reanimarea la nastere, sunt anticipate. Se stie ca sarcinile cu risc duc la nasterea unui nou-nascut cu risc care necesita o serie de manevre de resuscitare neonatala.

Pentru ca reanimarea sa fie eficienta si rapida trebuie sa se tina cont de urmatoarele aspecte:


1. Anticiparea necesitatii reanimarii,
de regula in sarcinile cu risc:
- anamneza materna antepartum: diabet, hipertensiune arteriala indusa de sarcina, hipertensiune materna anterioara sarcinii, antecedente de feti morti, prematuri, postmaturi sau cu intarziere in cresterea intrauterina, infectiile materne, izoimunizare in sistemul Rh, sangerari in trimestrul II sau III de sarcina, oligo/polihidramnios, sarcina multipla, depasita, abuz de droguri.
- anamneza intrapartum: prezentatii anormale, nastere prematura, operatie cezariana, ruptura membranelor cu 18-24 de ore anterior expulziei, travaliu precipitat, prelungit, tetanie uterina, prolabarea de cordon, placenta praevia, tulburi de ritm cardiac fetal, narcotice administrate mamei cu 4 ore anterior expulziei, aplicare de forceps, ventuza, lichid amniotic fetid.

2. Pregatirea si prezenta personalului instruit in sala de nastere: la fiecare nastere este necesar prezenta unui medic si a unei asistente, pregatiti sa initieze in orice moment reanimarea. Aproximativ 50% din nou-nascutii ce necesita reanimare nu sunt identificati pe baza anticiparii din date anamnestice. In caz de nastere gemelara, echipa este suplimentata.

3. Organizarea stricta a responsabilitatilor fiecarui membru al echipei de reanimare.

4. Pregatirea din timp a echipamentului si a medicatiei necesare:
- masa cu caldura radianta pregatita anterior.
- stetoscop.
- materiale necesare pentru aspiratie: sistem de aspiratie centrala sau electrica, adaptorul sondei de aspiratie, conectorul tubului pentru aspiratia endotraheala, sodele de aspiratie Ch8 si Ch10.
- materiale pentru ventilatie: ventilator manual cu rezervor – balon autogonflabil cu rezervor si valva PEEP – presiune pozitiva end-expiratorie, masca de ventilatie din silicon si una de rezerva.
- materiale necesare pentru intubatie: 2 seturi (laringoscop cu o lama dreapta 00: nou-nascut cu greutatea < 1000 g, 0: nou-nascut cu greutatea = 1.000 - 3.000 g si 1: nou-nascut cu greutatea > 3.000 g), sonde endotraheale pentru intubatie orala si nazala cu diametrul intern diferit, utilizate in functie de greutatea nou-nascutului, pipe Guedell 00/000, leucoplast steril.
- medicamente: adenalina solutie 1/10.000, volum expander, solutie de bicarbonat de sodiu, naloxon hidroclorid 1 mg/ml.
- material pentru montarea accesului venos: ace, seringi, catetere ombilicale.

5. Aplicarea prompta si corecta a tuturor pasilor protocolului de reanimare neonatala.

ABCD-ul resuscitari la nou-nascut

Urmeaza aceeasi secventa ABCD ca si la adult, cu mentiunea ca e necesara mentinerea homeostaziei termice a nou-nascutului.

A. Airway

1. Mentinerea homeostaziei termice realizata prin

- preincalzirea salii de nastere.
- incalzirea scutecelor sterile.
- prevenirea/ limitarea pierderilor de caldura: plasarea nou-nascutului pe masa cu caldura radianta.
- uscarea tegumentelor nou-nascutului prin: stergerea secretiilor cu un prosop uscat si inlocuirea acestuia cu un altul pentru prevenirea pierderilor de caldura prin evaporare.

Acestea sunt manevrele initiale efectuate la toti nou-nascutii. Prin aceste manevre se minimalizeaza pierderile de caldura si nu se ajunge la hipotermie, situatie in care revenirea nou-nascutului la statusul normal intarzie.

2. Pozitionarea nou-nascutului

Se aseaza in decubit dorsal, cu gatul in moderata extensie prin plasarea sub umeri a unui sul (ridica toracele cu 2 cm si extinde moderat gatul). In cazul in care secretiile sunt foarte abundente, se va intoarce capul intr-o parte pentru aspirare. Se va evita asezarea in pozitie Trendelenburg pentru a scadea riscul de hemoragie intraventriculara.

3. Permeabilizarea, dezobstructia cailor aeriene

Se aspira in primul rand secretiile din orofaringe, apoi nasul, (aspirarea traheei daca a aspirat meconiu) utilizand o sonda de aspiratie si o presiune < 200 mbari pentru a preveni lezarea mucoase bucale sau nazale. Se va evita stimularea peretelui posterior al faringelui in momentul dezobstruarii orofaringelui pentru a preveni stopul cardio-respirator produs prin stimularea vagala determinata. Deci se monitorizeaza frecventa cardiaca fie prin ascultare cordului cu stetoscopul, fie prin palparea pulsului la baza cordonului ombilical timp de 6”, apoi se inmulteste cu 10, pentru o evaluare mult mai rapida.

Daca in lichidul amniotic este prezent meconiu se va proceda astfel:
- aspirarea va incepe imediat dupa expulzia capului si inainte de expulzia umerilor.
- nou-nascutul va fi asezat apoi pe masa cu caldura radianta.
- meconiu subtire si nou-nascut viguros – se aspira secretiile de la nivelul orofaringelui, dupa care nou-nascutul este monitorizat.
- meconiu gros si nou-nascut depresat – aspirare pe lama laringoscopului si intubatie endotraheala.

4. Urmatorii pasi necesita evaluarea anterioara a 3 criterii:

1) respiratia: normala – regulata, fara efort, eficienta, cu un ritm de 40-60/min.
2) frecventa cardiaca: 100-160/min.
- daca este < 100 = bradicardie → ventilatie cu balon si masca.
- daca este > 100 → se evalueaza urmatorul parametru:
3) coloratia: nou-nascut roz/cu acrocianoza = cianoza la extremitati.

B. Breathing

1. Initierea respiratiilor si sustinerea lor

Daca respiratiile spontane nu s-au instalat in urma stergerii lichidului amniotic de la nivelul tegumentelor sau dupa pozitionare si dezobstructie, atunci este necesara stimularea tactila eficienta, corecta si netraumatizanta, astfel:
- masarea energica a musculaturii paravertebrale.
- aplicarea usoara de „bobarnace” la nivelul plantei.

Manevre interzise de stimulare tactila:

- lovirea regiunii fesiere.
- flagelatii cu alcool/ apa rece.
- suspendarea nou-nascutului de picioare.
- stoarcerea toracelui – fracturi, pneumotorax, deces, sindrom de detresa respiratorie.
- dilatarea sfincterului anal – ruptura.
- comprimarea cutiei toracice.
- presiuni pe abdomen – ruptura ficat, splina.
- flectarea coapselor pe abdomen.
- alternanta de bai calde sau reci – hipertermie, hipotermie, arsuri.
- zdruncinarea nou-nascutului – leziuni cerebrale.

Daca dupa 20 de secunde nu s-au initiat respiratiile in urma stimularii tactile, se instituie ventilatia cu presiune pozitiva cu balon si masca (VPP).

2. VPP

Indicatii de initiere a ventilatiei cu balon si masca:
- absenta respiratiilor (apnee) / respirati de tip gasp dupa 20 de secunde de stimulare tactila.
- frecventa cardiaca < 100/min (chiar si atunci cand respiratia este prezenta spontan).
- cianoza generalizata persistenta.

Tehnica ventilatiei:
- nou-nascutul este pozitionat in moderata extensie.
- persoana care va efectua procedura de ventilatie se va pozitiona la nivelul extremitatii cefalice a acestuia.
- se va alege forma mastii faciale – anatomica/rotunda – si dimensiunea corespunzatoare prematurilor, normoponderalilor.
- pozitionarea mastii pe nas, barbie si gura, cu pozitionarea mainii sub forma literei C, astfel incat cel care ventileaza sa nu exercite presiune la nivelul traheei sau la nivelul globilor oculari (reflex vagal – bradicardie).
- se utilizeaza baloane de ventilatie cu o capacitate de 250-750ml.
- frecventa compresiunilor pe balon trebuie sa fie de 40-60/min, dupa ritmul: 1: compresiunea balonului = simularea inspirului, 2-3: decompresiune balonului = simularea expirului nou-nascutului.
- presiunea exercitata pe balon: 30-40 cm H2O, necesara deschiderii alveolelor, urmatoarele vor fi mai mici.
- se urmaresc miscarile de ridicare a toracelui la fiecare ventilatie. Daca acestea nu sunt corespunzatoare: se repozitioneaza capul, se repozitioneaza si se verifica etanseitatea mastii faciale, se creste presiunea de ventilatie, se reevalueaza prezenta secretiilor la nivelul orofaringelui sau la nivelul nasului cu aspirarea acestora daca mai sunt inca prezente. Daca nici dupa aceste repozitionari si corectii, miscarile toracelui nu sunt concordante cu presiunea de ventilatie, nou-nascutul va fi intubat.
- VPP se va efectua timp de 2 minute, cu evaluarea parametrilor la fiecare 30 secunde. Daca dupa 2 minute nou-nascutul nu-si reia respiratiile atunci se trece la instituirea intubatiei oro/naso-traheale. Cand nu se realizeaza intubatie din cauza lipsei abilitatilor, atunci se va introduce in stomac o sonda oro-gastrica necesara pentru golirea stomacului plin de aer din cauza ventilatiei.

Semnele unei ventilatii eficiente:
- reluarea respiratiilor.
- frecventa cadiaca in crestere > 100/min.
- ameliorarea coloratiei.

Semnele unei ventilatii ineficiente:
- miscarea asimetrica a peretelui toracic.
- absenta murmurului vezicular.

3. Intubatia orotraheala

Indicatii:
- apnee > 2 minute dupa VPP.
- suspiciune de hernie diafragmatica.
- in caz de aspirare a continutului traheei (aspirarea de meconiu).
- in caz de necesitate a VPP o perioada mai lunga de timp.
- in caz de ineficienta a VPP.
- nou-nascut prematur cu respiratii ineficiente.
- pentru administrarea surfactantului
- pentru administrarea adrenalinei.

Tehnica intubatiei:
- deschiderea si introducerea laringoscopului, ridicarea lamei cu vizualizarea glotei.
- alegerea dimensiunilor sondei se face in functie de greutatea nou-nascutului.
- sonda se introduce pe o lungime egala cu greutatea la nastere (in kg) + 6 la comisura bucala (aceasta formula nu este utila in cazul nou-nascutilor cu hipoplazie mandibulara sau cu gat scurt) sau pana la trecerea ghidului opac pe la nivelul corzilor vocale.
- verificarea pozitiei sondei prin urmarirea abdomenului si a toracelui.
- se asculta murmurul vezicular.

Diametrul sondei se alege in functie de greutatea la nastere a nou-nascutului, astfel:
- greutate: < 1.000g – diametru: 2,5.
- greutate: 1.000 - 2.000g – diametru: 3.
- greutate: 2.000 - 3.000g – diametru: 3,5.
- greutate: > 3.500g – diametru: 4.

Semne ale amplasarii corecte a sondei:
- ridicarea simetrica toracelui la fiecare ventilatie.
- ascultarea murmurului vezicular.
- imbunatatirea frecventei cardiace, a coloratiei.
- radiografia cardio-pulmonara.
- prezenta condensului la nivelul sondei endotraheale.

Sonda plasata incorect (in esofag):
- absenta zgomotelor respiratorii.
- prezenta distensiei gastrice: se extrage sonda, se ventileaza, se reintubeaza.
- distensie hemitoracica dreapta: se retrage sonda 1 cm.
- absenta condensului in sonda endotraheala.
- absenta murmurului vezicular la ascultatie.
Dupa ce a fost verificata pozitia sondei se va fixa cu ajutorul unei benzi de leucoplast.

Complicatiile posibile datorate amplasarii incorecte a sondei endotraheale:
- hipoxie: atunci cand manevra dureaza mai mult de 20 de secunde/ plasarea sa este incorecta.
- leziuni ale mucoasei bucale si a glotei.
- lezarea traheei.
- bradicardie/apnee: stimulare vagala.
- pneumotorax: amplasarea sondei in bronhia dreapta.
- obstruarea sondei endotraheale: prin secretii.
- infectii: datorate nerespectarii sterilitatii.
- pneumomediastin.

Manevrele de intubare endotraheala nu trebuie sa depaseasca 20 de secunde pentru a nu mari riscul de hipoxie sau de alte complicatii.

C. Circulation

Mentinerea circulatiei prin initierea masajului cardiac extern.

Indicatii

- absenta batailor cordului nou-nascutului.
- frecventa cardiaca <60/min dupa VPP timp de 30 de secunde.
- frecventa cardiaca intre 60-80/min fara crestere.

Tehnica

Intotdeauna ventilatia cu masca si balon se va continua si va insoti masajul cardiac extern. Pentru asigurarea oxigenarii sangelui circulant in timpul compresiunilor toracice este necesara efectuarea ventilatiei.
Se pot folosi 2 tehnici pentru realizarea lui:

1. Tehnica policelor: consta in plasarea celor 2 police ale resuscitatorului in treimea inferioara a sternului. Restul degetelor vor inconjura toracele. Se exercita presiune direct pe stern la 1,5 cm sub linia ce uneste cele doua mameloane cu ajutorul varfului policelor, evitandu-se comprimarea coastelor sau fracturarea lor. Are ca dezavantaj faptul ca nu poate fi folosita la toti nou-nascutii, mai ales la cei cu greutate mare la nastere.

2. Tehnica celor doua degete: consta in efectuarea masajului cardiac extern folosind varful mediusului si al indexului, fie varful mediusului si al celui de al 4 lea deget de la o mana a persoanei calificate, in timp ce a doua mana sprijina spatele nou-nascutului. Amplasarea degetelor se va face in pozitie perpendicuara pe stern, iar miscarile se realizeaza din articulatia umarului, nu din articulatia pumnului.
Este recomandata reanimatorilor care prezinta degete mai scurte si are avantajul ca poate fi folosita la toti copiii, indiferent de greutatea acestora.

In ambele tehnici:
- degetele raman tot timpul la nivelul regiunii unde se efectueza masajul cardiac.
- adancimea compresiunilor nu trebuie sa depaseasca 1,5 – 2 cm.
- compresiunile si pauzele intre ele trebuie sa fie egale ca durata.
- se efectueaza in paralel cu VPP.
- raportul dintre compresiunile toracice si ventilatii trebuie sa fie de 3/1, iar ritmul este de 120 de compresiuni /min.
- un ciclu de 3 compresiuni si o ventilare dureaza 2 secunde.

Intreruperea masajului cardiac extern:
- are loc atunci cand creste frecventa cardiaca > 60/min. VPP se continua.
- frecventa cardiaca > 100/min. In acest caz ventilatia se intrerupe gradat doar daca nou-nascutul respira spontan.

Masajul cardiac extern va continua daca frecventa cardiaca se mentine sub 60 de batai/min, administrandu-se si medicatie in paralel.

D. Drugs

Medicatia este ultima treapta folosita in reanimarea nou-nascutului.

Indicatii:
- ineficienta manevrelor de reanimare efectuate corect.
- reanimare prelungita.
- acidoza metabolica dovedita in sangele recoltat de la nivelul arterei ombilicale.

Caile de administrare a medicatiei:
- vene periferice.
- vena ombilicala utilizand cateter este recomandata datorita rapiditatii abordarii si identificarii acesteia. Se utilizeaza catetere radioopace care trebuie introduse in vena doar pe o lungime de 3-5 cm, nu mai mult pentru a nu determina leziuni hepatice.
- tub endotraheal (doar pentru administrarea unor anumite medicamente).

Medicatia utilizata:

1. Adrenalina

Indicatii: asistolie, frecventa cardiaca 60 batai/min dupa un timp de minim 30 de secunde de masaj cardiac extern si ventilatie pe masca si balon.

Administrare: intravenos rapid pe vena ombilicala sau pe sonda de intubatie.
Doza: 0,1 - 0,3 ml/kgc din solutia de: 1 ml adrenalina 1/10.000 cu 9 ml ser fiziologic. Se poate repeta doza la 5 minute, maxim 3 doze.
Efect: cresterea fortei de contractie a cordului cu vasoconstrictie periferica, creste frecventa cardiaca.

2. Volum expander

Doua tipuri:
Solutii cristaloide: serul fiziologic si Ringer lactat. Acestea contin apa si electroliti, raman o perioada mai scurta de timp intravascular, sunt disponibile, au costul scazut, nu produc reactii de hipersensibilitate si nu necesita teste de compatibilitate.
Solutii coloide: plasma proaspata congelata, sange integral, albumina umana 5-20%; raman mai mult timp intravascular, au cost crescut si dezavantajul inducerii reactiilor de hipersensibilizare.

Indicatii:
- suspiciune clinica de sangerare (placenta praevia, sangerare din cordonul ombilical): paloare, puls slab, tahicardie/bradicardie persistenta.
- tratamentul hipovolemiei.
- timp de recolorare capilara > 3 secunde.
- hipotensiune arteriala.
- lipsa de raspuns la manevrele de resuscitare.

Administrare: lent intravenos in 5-10 minute pe cateter ombilical sau vena periferica.
Doza: 10ml/kgc.
Efecte:
- cresterea tensiunii arteriale.
- cresterea pulsului.
- imbunatatirea perfuziei tisulare: disparitia palorii.

3. Bicarbonat de Na 4,2%

Indicatii:
- acidoza metabolica dovedita din sangele recoltat de la nivelul arterei ombilicale.
- prelungirea manevrelor de reanimare.

Administrare: intravenos pe vena ombilicala.
Doza: 2 mEq/kgc/min in cel putin 2 minute. Acesta doza nu va fi depasita pentru a minimaliza riscul de hemoragie intraventriculara.
Contraindicatie: nu se administreaza niciodata la un nou-nacut ce nu respira sau nu este ventilat, pentru ca creste riscul de alcaloza metabolica.

4. Naloxon hidroclorid (antagonist narcotic)

Indicatii:
- depresia respiratorie severa post administrare sedativa (mialgin, morfina) a mamei cu 4 ore anterior expulziei.

Administrare: intravenos, endoraheal sau intramuscular – efect intarziat.
Doza: 0,1 mg/kgc din solutia de 0,4 mg/ml sau 1 mg/ml.
Durata de actiune: 1-4 ore.
Se urmareste: aparitia respiratiilor spontane.

Complicatii

Cele mai frecvente complicatii dupa reanimare sunt:
- deplasarea sondei endotraheale: datorata deplasarii capului nou-nascutului.
- obstruarea tubului endotraheal prin mucus si secretii: suspicionata in prezenta diminuarii miscarilor toracelui, a sunetelor respiratorii, scaderea frecventei cardiace si scaderea saturatie in oxigen.
- pneumotoraxul: suspicionat atunci cand starea nou-nascutului este deteriorata dupa ce initial raspunsul la terapie si administrare de oxigen, precum si eforturile de reanimare au determinat un raspuns favorabil.

Situatii particulare in resuscitare

1. Malformatii congenitale ale cailor aeriene

a. Atrezia choanala este situatia in care narinele posterioare sunt blocate printr-un os sau o membrana. In cazul in care amandoua narine sunt blocate se iau urmatoarele masuri: nou-nascutul este intubat si ventilat, fie se plaseaza o pipa Guedell pana la rezolvarea chirurgicala a malformatiei congenitale.

b. Sindromul Pierre Robin: este o malformatie congenitala determinata de hipoplazia mandibulei in prezenta unui volum al limbii normal. In aceasta situatie mandibula impinge limba spre faringele posterior determinand aparitia sindromului imediat dupa nastere datorita blocarii caii aeriene.

Manevre recomandate:

- nou-nascutul este repozitionat in decubit ventral.
- se insera o sonda endotraheala.
- se utilizeaza o pipa Guedell pentru usurarea respiratiei nou-nascutului.

2. Hernia diafragmatica congenitala

Este caracterizata de hernierea organelor abdominale la nivelul toracelui. Cu cat acesta hernie este cunoscuta de mai mult timp inainte de nastere, plamanii vor fi mai hipoplazici, prin compresiunea exercitata de acele organe herniate.

In fata unei suspicini de herniere a organelor abdominale, nou-nascutul nu trebuie sa fie ventilat mult timp deoarece se favorizeaza in acest fel patrunderea aerului in intestin. Aceasta situatie impune intubarea de urgenta si ventilatie pe sonda endotraheala.

O hipoplazie pulmonara severa este incompatibila cu viata.

3. Aspiratia de meconiu

In fata acestei situatii, se va aspira secretiile prezente la nivelul orofaringelui, a nasului, imediat dupa expunzia capului si inainte de delivrarea toracelui nou-nascutului. Este recomandata o presiune de aspiratie mai mica de 100 mmHg. Dupa nastere, nou-nacutul va fi asezat pe masa cu caldura radianta, iar imediat se inspecteaza lichidul amniotic. Daca acesta este gros si cu aspect „in piure de mazare” iar nou-nascutul este deprimat, se va dezobstrua faringele si traheea si se va plasa o sonda de intubatie.

Mare atentie trebuie acordata nou-nascutilor cu sindrom de aspirare de meconiu. In aceasta situatie nu se va practica stimularea tactila in vederea obtinerii respiratiilor spontane.

Concluzii

La orice varsta postnatala, in perioada neonatala, prioritatea in reanimarea neonatala este de a stabil ventilatia pulmonara adecvata.

Daca nou-nascutul nu prezinta respiratii spontane si activitate cardiaca dupa 10 minute de resuscitare, atunci se intrerup manevrele de reanimare. In situatia in care nou-nascutul nu prezinta respiratii spontane dar prezinta activitate cardiaca, manevrele de reanimare se intrerup dupa o durata de 20 de minute.

Daca manevrele de reanimare se prelungesc netinand cont de aceste intervale, riscul de aparitie a complicatiilor neurologice severe cu deces in primele ore sau a sechelelor neurologice tardive, creste.

Dupa instalarea ventilatiei asistate si dupa ce nou-nascutul a fost stabilizat, se vor asigura urmatoarele:
- homeostazia termica: masurarea frecventa a temperaturii, asigurarea unui mediu cald pentru prevenirea pierderilor de caldura.
- determinarea periodica a glicemiei si tratarea eventualei hipoglicemii.
- asigurarea preventiva a unui abord vascular.
- aprecierea volemiei si tratamentul hipoperfuziei.
- radiografia toracica pentru a confirma pozitia tubului.
- alimentatia va fi parenterala timp de 4 ore dupa nastere sau pe sonda, pe cale digestiva.

Fiecare nou-nascut are dreptul la o reanimare cat mai competenta si diferentiata in functie de gravitatea simptomatologiei.

Data actualizare: 10-05-2013 | creare: 29-11-2012 | Vizite: 16181
Bibliografie
NEONATOLOGIE: Maria Stamatin, Ed. "Gr.T.Popa", U.M.F. Iasi, 2009
COLECTIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE: Ghidul 05/Revizia 1,Ministerul Sanatatii Publice, Colegiul Medicilor, Asociatia de Neonatologie,
Comisia Consultativa de Pediatrie si Neonatologie din România, 2010
NEONATOLOGIE: ZAHARIE, Gabriela. 2011
©

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

 
 
 
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.