Anestezia

Anestezia inseamna blocarea sau abolirea temporara a senzatiilor, incluzind durerea. Este o amnezie, analgezie, absenta responsivitatii, pierderea reflexelor muschilor scheletici sau diminuarea raspunsului la stimulare sau toate acestea, induse farmacologic si reversibile. Aceste efecte pot fi obtinute prin administrarea unui singur medicament, care determina o combinatie de efecte sau ocazional o combinatie de medicamente (cum sunt hipnoticele, sedativele, paraliticele si analgezicele) care determina o combinatie specifica de rezultate.

Anestezia permite pacientilor sa sufere interventii chirurgicale si alte proceduri fara disconfortul si durerea pe care altfel le-ar experimenta. O definitie alternativa este „o lipsa reversibila a constientei” incluzind o absenta completa a cunostiintei (anestezia generala) sau o lipsa a constientei intr-o anumita parte a corpului cum este anestezia spinala.

Tipurile de anestezie cuprind anestezia locala, regionala, generala si anestezia disociata. Anestezia locala inhiba perceptia senzoriala cu o anumita localizare in corp, cum ar fi dintii sau vezica urinara. Anestezia regionala lasa o zona mai mare din corp insensibila prin blocarea transmiterii impulsurilor nervoase intre o anumita parte a corpului si maduva spinarii. Doua tipuri de anestezie regionala folosite frecvent sunt anestezia spinala si epidurala. Anestezia generala se refera la inhibarea transmiterii nervoase motorii, senzoriale si simpatice la nivelul creierului, rezultind inconstienta si absenta sensibilitatii. Anestezia disociativa foloseste agenti care inhiba transmiterea impulsurilor nervoase intre centrii nervosi din creier (cum ar fi cortexul cerebral) si centrii nervosi periferici, cum sunt cei ai sistemului limbic.

Un agent anestezic este o substanta care determina un grad de anestezie. Sunt folosite o gama larga de astfel de substante in practica anestezica moderna. Cele mai multe sunt rar folosite in afara tehnicilor anestezice. Anestezicele sunt impartite in doua categorii, anestezicele generale care determina o pierdere reversibila a constientei (anestezia generala), in timp ce anestezicele locale determina anestezie locala reversibila si pierderea nociceptiei.

Primele anestezice folosite

Stravechii arabi mentioneaza anestezia prin inhalare. Aceasta idee a stat la baza modelului buretelui soporific, introdusa in Scoala medicala din Salerno in secolul al 12 lea. In aceasta metoda anestezica un burete era inmuiat intr-o solutie dizolvata de opium, mandragora, suc de cucuta si alte substante. Buretele era lasat la uscat, iar in ziua operatiei era udat si dat pacientului sa-l miroase pina raminea inconstient. In 1275, un medic spaniel a facut un lichid inflamabil, volatil denumit vitriol dulce, acesta fiind primul anestezic inhalator folosit in chirurgie. In 1730, un chimist german, Frobenius a dat lichidului numele sau, ether, grecescul pentru „ceresc”.

In 1772, un cercetator englez a descoperit oxidul nitric. Considerat initial a fi letal, un alt medic englez a observant efectul sau ilariant, auto-experimentind, denumindu-l gazul risului. O suta de ani mai tirziu, datorita fatalitatii si a inflamabilitatii sale, eterul a fost inlocuit cu cloroformul.

Echipamentul anestezic

In anestezia moderna, este necesara o mare varietate de echipamente medicale in functie de necesitatea unei unitati portabile, a operatiilor sau a ingrijirii intensive medicale si in functie de anestezicul administrat. Pacientii sub anestezie generala necesita o monitorizare fiziologica continua pentru a fi in siguranta. Minimul de monitorizare primita de catre pacientii care au suferit o anestezie regionala, generala sau sedare cuprinde electrocardiograma, frecventa cardiaca, presiunea singelui, gazele inspirate si expirate, saturatia de oxigen din singe (puls oximetria) si temperatura. Pentru o interventie chirurgicala minora, monitorizarea include frecventa cardiaca, saturatia oxigenului, presiunea singelui si concentratiile de oxigen, dioxid de carbon si agenti anestezici inhalati, inspirate si expirate. Pentru o operatie mult mai invaziva, monitorizarea mai cuprinde si temperatura, eliminarea de urina, presiunea singelui, presiunea venoasa central, presiunea in artera pulmonara si presiunea arterei pulmonare de ocluzie, debitul cardiac, activitatea cerebrala si functia neuromusculara. In plus, in camera de operatii trebuie monitorizate temperatura ambientala si umiditatea, cit si acumularea de agenti anestezici inhalatorii exhalati, care pot fi periculosi pentru viata personalului medical.

Anestezicele locale

Sunt agenti care previn transmiterea impulsurilor nervoase fara a determina inconstienta. Actioneaza prin legarea de canalele de sodium rapide din celule. Acestea pot fi esteri sau amide. Anestezicele locale esteri (procaine, ametocaina, cocaina) sunt in general instabile in solutii, actioneaza rapid si au reactii alergice mai frecvent. Anestezicele amide (lidocaina, prilocaina, bupivacaine, levopupivacaina, ropivacaina, mepivacaina si dibucaina) sunt in general stabile la caldura, cu o injumatatire lunga. Acestea sunt folosite in tehnicile regionale si spinale, datorita duratei lungi de actiune, determinind o analgezie adecvata pentru operatii, nasteri si ameliorare simptomatica.

Agentii anestezici inhalatori

Un anestezic inhalator este un compus chimic cu proprietati de anestezic general care poate fi administrat prin inhalare printr-o masca laringiana sau un tub tracheal conectate la un vaporizator anestezic si un sistem anestezic de livrare. Agentii moderni semnificativi de interes clinic cuprind agentii volatili cum este isoflurane, sevoflurame si desflurane, cit si citeva gaze anestezice cum este oxidul nitric si xenonul.

Vaporul sau gazul anestezic ideal trebuie sa nu fie inflamabil, sa nu fie explozibil si lipid-solubil. Trebuie sa posede o solubilitate gazoasa mica in singe, sa nu aiba efecte secundare ale organelor tinta (inima, ficat, rinichi), sa nu fie metabolizat si sa nu irite caile respiratorii ale pacientului. Astazi nici un agent nu intruneste toate aceste cereri. Oxidul nitric este un gaz adjuvant, fiind unul dintre cel mai vechi anestezic folosit. Datorita potentei slabe, nu poate produce anestezie singur dar este frecvent combinat cu alti agenti. Halotanul, un agent introdus in 1950, a fost aproape complet scos din uz, datorita efectelor adverse. In teorie, orice anestezic inhalat poate fi folosit pentru inducerea anesteziei generale. Totusi, cei mai multi agenti halogenati sunt iritanti pentru caile respiratorii, probabil conducind la tuse, laringospasm. Din acest motiv, cel mai folosit agent pentru inductia inhalatorie este sevofluranul.

Agentii anestezici intravenosi

Anestezicele intravenoase non-opioide cele mai folosite sunt: barbituricele (thiopental, metohexital, amobarbital), benzodiazepinele (diazepam, lorazepam, midazolam), etomidatul, ketamine si propofolul. Barbituricele au actiune foarte scurta si sunt folosite pentru a induce si a mentine anestezia. Totusi, desi produc inconstienta nu sunt analgezice si trebuie folosite alaturi de alti agenti. Benzodiazepinele pot fi folosite pentru sedare inainte de operatii si pentru a induce si a mentine anestezia generala. Cind benzodiazepinele sunt folosite pentru a induce anestezia generala, se prefer midazolamul. Benzodiazepinele sunt de asemenea folosite pentru sedare in timpul procedurilor care nu necesita anestezie generala. Ca si barbituricele, benzodiazepinele nu amelioreaza durerea. Propofolul este unul din cei mai folositi agenti intravenosi pentru a induce si a mentine anestezia generala. Poate fi folosit si pentru sedare, dar nu are proprietati analgezice.

Datorita efectelor sale benefice fiziologice, etomidatul a fost folosit la pacientii bolnavi. Ketamine este infrecvent folosita in anestezie datorita experientelor neplacute suferite uneori de catre pacienti, incluzind „visele vivide, experientele extracorporeale si iluziile”. Totusi, ca si etomidatul este frecvent folosita in urgenta si la pacientii bolnavi, deoarece produce mai putine efecte adverse fiziologice. Fata de agentii intravenosi de mai sus, ketamina produce ameliorarea profunda a durerii, chiar si in doze mai mici decit cele pentru inducerea anesteziei. Pacientii care primesc ketamina, par a se afla in stare cataleptica, si nu un somn normal ca in alte cazuri de anestezie. Acesti pacienti prezinta analgezie profunda, dar isi mentin ochii deschisi si multe dintre reflexe.

Agentii anestezici intravenosi opioizi

In timp ce opioizii pot produce inconstienta asociaza si numeroase efecte adverse, fiind foarte impredictibili. Astfel sunt rar folositi in inducerea anesteziei, dar sunt frecvent utili alaturi de alti agenti intravenosi non-opioizi sau inhalatori. Mai sunt folositi si pentru a ameliora durerea inainte, in timpul si dupa operatii. Urmatorii agenti opioizi au debut si durata de actiune precoce si sunt frecvent folositi in anestezia generala: fentanil, sufentanil.

Sedarea si analgezia in cadrul anesteziei

Deoarece majoritatea agentilor anestezici nu au si proprietatea sedativa sau de a ameliora durerea, absolut importante pentru confortul psihic si fizic al pacientului asupra caruia se intervine chirurgical, anestezia cuprinde si asocierea de medicamente sedative si analgezice, anestezicul fiind de fapt o mixtura de substante cu diferite mecanisme de actiune si efecte.

Analgezia si anestezia

Agentii analgezici sunt membrii unui grup de medicamente folosite pentru a ameliora durerea (a atinge analgezia). Analgezicele actioneaza prin diverse cai asupra sistemului nervos periferic si central. Sunt diferite de anestezice, care elimina reversibil capacitatile senzoriale. In alegerea analgezicelor, severitatea si raspunsul la medicatie determina alegerea agentului. Alegerea analgezicului este determinata si de tipul de durere, pentru durerea neuropata, analgezicele clasice sunt mai putin eficiente, existind beneficii de pe urma medicamentelor care in mod normal nu sunt considerate analgezice, cum sunt antidepresivele triciclice si anticonvulsivantele.

Paracetamolul are putine efecte secundare si este privit ca fiind sigur, desi dozele crescute pot determina toxicitate hepatica si ocazional leziuni renale. In timp ce paracetamolul este administrat de obicei oral sau rectal, un preparat intravenous introdus in 2002 s-a dovedit a ameliora durerea si a reduce consumul de opioizi in cadrul operatiilor.

Opioizii sunt indicati in durerea severa, moderata pentru analgezie sau in chirurgie pentru a induce si a mentine anestezia. Fentanil, oximorfona, hidromorfona si morfina sunt cele mai folosite in acest scop, alaturi de alte medicamente precum scopolamina, barbituricele de scurta sau lunga durata si benzodiazepinele, mai ales midazolamul. Potentarile efectelor fiecarui medicament de catre celelalte este utila in procedurile complicate precum endoscopiile, nasterile si travaliile dificile, incizia si drenajul abceselor severe, injectiile intraspinale si procedurile chirurgicale cu impact moderat sau minor la pacientii care nu pot suferi o anestezie generala datorita alergiei la unul din compusii anestezici sau din alte motive.

Sedarea si anestezia

Sedarea reprezinta reducerea iritabilitatii sau a agitatiei prin administrarea de agenti sedativi, in general pentru a facilita o procedura medicala sau diagnostica. Medicamentele care pot fi folosite pentru sedare cuprind propofol, etomidat, ketamina, fentanil si midazolam. Sedarea este astazi folosita clasic in proceduri precum endoscopia, vasectomia, intubarea in anestezie generala sau in cadrul operatiilor minore si in stomatologie, unele interventii cosmetice sau pentru pacientii foarte anxiosi. Metodelele de sedare cuprind forma inhalatorie (folosind oxid nitric), sedare orala si intravenoasa. Sedarea inhalatorie mai este denumita si analgezia relativa. Sedarea este folosita si in Unitatile de Terapie Intensiva pentru ca pacientii ventilati sa tolereze intubarea endotraheala.

Nivele de sedare

Diferite scale de sedare sunt folosite in situatiile medicale alaturi de istoricul medical pentru administrarea unei sedari adecvate pacientilor si pentru a evita hiper-sedarea (pacientul expus riscului de suprimare a respiratiei care poate conduce la deces) si sub-sedarea (riscul de a experimenta disconfort sau durere). De obicei, aceste nivele sunt: agitatia, calmul, raspunsul doar la sunete, responsivitate la stimulare tactila, raspuns la stimulare dureroasa si nonresponsivitate la stimulare dureroasa:
- sedarea minima cu raspuns normal la stimuli verbali
- sedarea moderata sau constienta cu raspuns la stimulare verbala/tactila
- sedare profunda cu raspuns la stimulare dureroasa repetata
- anestezia generala fara excitare chiar si la stimuli durerosi.

Sedarea constienta este practicata in cadrul procedurilor medicale in care pacientul trebuie sa ramina constient. Este definita drept tehnica de a administra sedative sau agenti anestezici disociativi cu sau fara analgezie pentru a induce un status care sa permita pacientului sa tolereze proceduri neplacute in timp ce isi mentine functia cardiorespiratorie.

Tehnica este folosita mai ales in departamentul de urgente pentru performanta procedurilor dureroase sau inconfortabile. A fost folosita pentru a reduce fracturi, a drena abcese, a reduce dislocari, a efectua endoscopii, proceduri imagistice la pacientii care nu reuseau sa ramina imobili, cardioversie si in timpul procedurilor dentare. Agentii sedativi/disociativi folositi sunt: ketamina, etomidatul, propofolul, midazolamul, iar cei analgezici asociati cuprind: fentanilul, morfina si ketamina.

Sedarea paleativa

Cunoscuta si drept sedarea terminala sau pentru pacientii pe moarte, este o practica paleativa de ameliorare a disconfortului dureros la un pacient in stadiu terminal in ultimele ore sau zile ale vietii, prin infuzie intravenoasa sau subcutana continua a unui sedativ. Aceasta este o ultima optiune pentru pacientii a caror simptome nu pot fi controlate altfel. Aceasta sedare trebuie diferentiata de eutanasie, deoarece scopul sedarii este de a controla simptomele si nu de a scurta viata pacientului.

Anestezia „de zori” (twilight)

Sau prima faza a anesteziei, este un tip de anestezie in care o doza mica de anestezic general este administrate pentru a afecta creierul cit si intregul corp. Pacientul nu este inconstient, ci sedat. In timpul operatiei sau a altor proceduri medicale, pacientul se afla in prima faza a anesteziei, relaxat si somnoros, capabil de a urma indicatiile simple ale medicului si responsiv. In general aceasta tehnica duce la amnezia operatiei si a momentelor imediat dupa. Este folosita pentru o varietate de proceduri medicale si ajuta pacientul sa se simta mai confortabil si minimalizeaza durerea asociata cu procedura efectuata.

Sunt folosite aceleasi medicamente ca si in anestezia generala dar in doze mai mici si la anumite interval. Este administrata alaturi de o anestezie locala sau regionala. Se foloseste un amestec de agenti activi anestezici, benzodiazepine si un narcotic/analgezic. Efectele adverse sunt mai putine fata de anestezia generala.