Anamneza pacientului psihiatric

Examenul psihiatric este diferit de un examen medical obişnuit, atât în ceea ce priveşte paşii de urmat, cât şi modul de desfăşurare. Ȋn cadrul examenului psihiatric există mai multe etape ce trebuie urmate pe parcursul discuţiei cu pacientul:
- Identificarea prezenţei unei tulburări psihiatrice;
- Identificarea semnificaţiei ei din punct de vedere semiologic;
- Stabilirea etiologiei;
- Înţelegerea personalităţii pacientului;
- Corelarea patologiei cu vârsta pacientului.

Pentru examenul psihiatric, informaţia cea mai importantă şi mai utilă provine din ceea ce se obţine din discuţia cu pacientul.
Un bun psihiatru trebuie să ştie să asculte. Să nu se înţeleagă că examenul psihiatric este un interogatoriu, ci din contra, este un dialog, întrebările pe care le pune examinatorul fiind diferite în funcţie de patologie şi de pacient.
Între examinator şi pacient trebuie să se stabilească o relaţie de deplină încredere din partea bolnavului, astfel încât acesta să îi poată încredinţa medicului problemele şi cele mai ascunse gânduri.
Din partea examinatorului este necesară o mare flexibilitate atât cu privire la răspunsurile cât şi la întrebările oferite bolnavului, flexibilitate ce se obţine de obicei prin practică. Este foarte important ca examinatorul să rămână pentru pacient pe tot parcursul examinării medic, şi să nu adopte atitudini de evitare a confruntării cu pacientul. De asemenea, nu trebuie să existe o atitudine ostilă sau agresivă faţă de bolnav, indiferent de atitudinea verbală şi gestuală a acestuia.

Revenind la faptul că examenul psihiatric este un examen medical, medicul va identifica şi antecedentele personale şi heredocolaterale ale bolnavului, chiar dacă acestea nu sunt direct corelate cu patologia psihiatrică.

Trebuie notate date cu privire la:
- bolile copilăriei;
- alte afecţiuni psihiatrice;
- traumatisme cranio-cerebrale pe care pacientul le-a avut în antecedentele patologice personale;
- prezenţa în antecedente a unor psihotraume majore.

De asemenea, se va încerca identificarea istoricului tulburării actuale, dar acesta de obicei este ignorat de bolnav sau are un caracter incredibil, absurd.

Examinarea pacientului de obicei se face:
- la cererea familiei;
- la cererea medicului generalist sau medicului de altă specialitate;
- la cererea bolnavului însuşi.

Examinarea stării psihice

Examinarea stării psihice este la fel de ordonată şi sistematizată ca orice examinare medicală. Structurarea acestei examinări este de obicei foarte importantă pentru medicul începător.

I. Istoricul personal al pacientului

Istoricul personal al al pacientului trebuie să fie identificat cât mai complet, acesta fiind mult mai clar dacă este realizat în ordine cronologică, din copilărie până în momentul de faţă.
Este importantă indentificarea prezenţei suferinţei la naştere sau a întârzierii în dezvoltarea psihomotorie.
De foarte multe ori, pacientul singur împărtăşeşte examinatorului faptul că a avut o copilărie nefericită, de aceea doctorul trebuie să afle cât mai multe detalii din această afrmaţie. Detaliile pot fi descoperite de la pacient prin întrebări precum: „Ce lucruri rele au avut loc în copilăria dumneavoastră de a fost nefericită?”, „Ce fel v-au afectat aceste lucruri?”, „Cât timp au durat lucrurile rele?”, „Cum v-aţi descurcat în acel moment?”.

Istoricul formării profesionale
Se vor identifica date despre şcoala primară, gimnaziul, liceul, despre relaţia cu profesorii şi colegii, despre prietenii din acea perioadă. Se vor identifica performanţele, eşecurile şi cauzele ce au determinat apariţia acestora.

Istoricul sexualităţii pacientului
Pentru pacienţii de sex feminin se notează date despre:
- prima menstruaţie, dacă acestea sunt însoţite de tulburări psihice sau fizice;
- relaţiile cu băieţii;
- debutul activităţii sexuale;
- numărul de sarcini, avorturi.

Pentru pacienţii de sex masculin se notează date despre:
- vârsta debutului vieţii sexuale;
- felul în care erau privite în familie discuţiile despre viaţa sexuală.
Evaluatorul ar trebui totodată să evalueze dacă pacientul prezintă capacitatea de a iubi pe cineva.

Istoricul marital
Se va întreba pacientul dacă a mai fost căsătorit, vârsta la care şi-a cunoscut soţul/soţia, când s-a căsătorit, vârsta partenerului, dacă are încredere în acesta, dacă au avut vreodată probleme în căsnicie.
De asemenea se vor pune întrebări despre copii, notându-se pentru fiecare în parte vârsta şi eventualele probleme de sănătate.

Istoricul profesional
Din istoricul personal de obicei se obţin date foarte importante cu privire la personalitatea pacientului.
Întrebările utilizate vor fi formulate cât mai simplu: „Cu ce vă ocupaţi în momentul de faţă?”, dacă nu lucrează, „De când nu mai lucraţi?”, „Câte locuri de muncă aţi avut?”, „Unde aţi lucrat cel mai mult timp?”. Dacă şi-a schimbat frecvent locul de muncă, ar trebui să întrebăm pacientul ce nu este în regulă de îşi schimbă aşa frecvent locul de muncă.

Istoricul medico-legal
La acest capitol, pacientul va fi întrebat dacă a avut vreodată probleme cu poliţia, dacă a fost acuzat sau condamnat vreodată de o instanţă, şi dacă da, ce sentinţă a avut.

Istoricul medical anterior
Aici pacientul va fi întrebat despre alte patologii medicale, chirurgicale sau psihiatrice din trecutul său.

II. Interviul cu aparţinătorii sau rudele

De fiecare dată când medicul va discuta cu familia se va încerca identificarea impresiei acesteia despre pacient.

III. Boala actuală

- se va nota părerea examinatorului despre starea actuală a pacientului şi despre posibila evoluţie a acesteia.

IV. Antecedente psihiatrice heredocolaterale

Se vor nota, dacă acestea există.

V. Examenul psihic

Se va identifica conştiinţa pacientului faţă de boală.
Se folosesc întrebări de genul: „Vă consideraţi bolnav?”, „De ce fel de boală credeţi că suferiţi?”, „Din ce cauză credeţi că a apărut această boală?”, „V-a supărat ceva în ultima perioadă?”, „Ce fel de ajutor necesitaţi acum?” ce vor identifica capacitatea pacientului de a aprecia situaţia.
De foarte multe ori pacientul va susţine că nu are nevoie de un psihiatru, familia fiind cea care l-a obligat să vină aici.

a. Reacţia pacientului faţă de examinator

Cu examinatorul pacientul poate fi prietenos, suspicios, critic, cooperant.

b. Ţinuta, mimica, gestica şi conduita motorie

Ţinuta este foarte importantă pentru că ne indică cât de îngrijit este bolnavul respectiv, dacă îmbrăcămintea este adecvată sau nu, dacă prezintă machiaj, accesorii vestimentare exagerate sau nu.
O ţinută dezordonată poate fi prezentă în:
- retardul mental;
- schizofrenie;
- manie;
- stări confuzionale;
- demenţe.
O ţinută exagerată se întâlneşte de obicei în schizofrenii, stări maniacale.

Mimica este foarte importantă în limbajul non-verbal.
Hipermimiile sunt prezente în boli psihice precum depresia, tulburarea anxioasă, stările maniacale, iar hipomimiile în schizofrenia catatonică, în boala parkinson, în oligofrenie.
Paramimiile se definesc prin o expresie facială neadecvată discuţiei la care participă interlocutorul.

Gestica reprezintă totalitatea mişcărilor voluntare sau involuntare cu scopul expresiei sau simbolizării.
Ticurile reprezintă gesturi involuntare, scurte. Acestea sunt de obicei exacerbate de emoţii, anxietate, conflicte.
Negativismul reprezintă împotrivirea pacientului de a realiza orice solicitare exterioară. Poate fi prezent în schizofrenie, dar şi în alte patologii psihice.
Perseverările reprezintă prezenţa de gesturi sau a unei atitudini nejustificate într-o anumită situaţie.
Manierismele reprezintă anumite gesturi ce accentuează expresivitatea, dându-i un caracter artificial.
Stereotipiile sunt mişcări repetitive, de gestică sau atitudine ce sunt frecvente în schizofrenii, oligofrenii, demenţe, autism.

Conduita motorie
Examinatorul va analiza poziţia, mersul, modul de executare a mişcărilor, eventualele tulburări motorii induse de neuroleptice.

Tipuri de tulburări motorii ce pot fi induse de neuroleptice:
- Distonia acută (mişcări lente, prelungite ale musculaturii axiale, feţei, limbii);
- Akatisia (senzaţia pacientului de nelinişte);
- Tasikinezia (nevoia pacientului de a se mişca);
- Diskinezia (mişcări involuntare, anormale, de obicei cu localizare peribucală);
- Sindromul parkinsonian - manifestare extrapiramidală caracterizată prin: bradikiniezie, bradilalie, bradipsihie, hipertonie plastică, tremor de repaus.

c. Vorbirea

Pacientul poate răspunde spontan la întrebările examinatorului, sau uneori, doar la insistenţele acestuia. Uneori răspunsurile pot lipsi în totalitate. Vorbirea poate fi fluentă, logică sau pe parcursul discuţiei pot apărea momente de blocaj ideativ sau verbal.

Viteza vorbirii este diferită de la o persoană la alta.
Se va nota dacă vorbirea este coerentă, relevantă pentru discuţia purtată în momentul de faţă cu examinatorul. Ezitările în vorbire sunt întâlnite frecvent la pacienţii anxioşi sau depresivi.
Pot exista tulburări de exprimare a gândirii, logica ideiilor fiind tulburată. Cea mai severă formă de dezorganizare a gândirii este reprezentată de „salata de cuvinte” (amestec de cuvinte nelegate între ele).
Fuga de idei apare atunci când pacientul trece de la o idee la alta, asocierea dintre idei fiind una superficială.
Perseverarea reprezintă repetarea unui răspuns în mod inutil sau inadecvat.
Exemplu:
În ce zi a lunii ne aflăm? R: 14
Unde te afli acum? R: 14
Cum te numeşti? R: 14

Debitul verbal poate prezenta următoarele modificări:
- Logoreea = creşterea fluxului cuvintelor la care se adaugă accelerarea ritmului verbal;
- Hiperactivitatea verbală simplă, în care fluxul cuvintelor este crescut;
- Hipoactivitatea verbală simplă, în care vocea este monotonă, iar vorbirea ezitantă;
- Inactivitatea totală - mutismul reprezintă absenţa vorbirii determinată de obicei de un factor emoţional fără a exista o leziune la nivelul centrilor vorbirii sau a organelor implicate în fonaţie;
- Inactivitatea totală – mutacismul = absenţa vorbirii ce este voluntară.

Ritmul verbal poate fi modificat în funcţie de patologia psihiatrică astfel:
- Accelerarea ritmului verbal, ce poartă denumirea de tahifemie şi se întâlneşte frecvent în insomnie sau stări de agitaţie;
- Încetinirea ritmului verbal sau bradifemia, ce este prezentă în depresie, epilepsie, demenţă, oligofrenie;
- Ritmul neregulat;
- Incapacitatea pacientului de a vorbi, deşi acesta îşi mişcă buzele şi limba = afemie.

În funcţie de starea pacientului, pe lângă debitul şi ritmul verbal pot apărea modificări în ceea ce priveşte intensitatea vorbirii (cu voce tare, cu strigăte, şoptit), corectitudinea articulării şi pronunţării cuvintelor (în boala Parkinson, dar şi în isterie, schizofrenie, tulburări anxioase).

Tulburări ale semanticii şi sintaxei vorbirii
Agramatismul reprezintă vorbirea din care lipsesc conjuncţiile, prepoziţiile, articolele nehotărâte.
Asintaxia reprezintă vorbirea din care lipseşte structura gramaticală, frazele fiind alcătuite din succesiuni de cuvinte.
Ecolalia reprezintă repetarea cuvintelor, de obicei a celor pronunţate de interlocutor. Uneori poate fi imitată şi intonaţia.
Embolalia reprezintă introducerea pe parcursul unui discurs normal a unor cuvinte necorespunzătoare frazei, ce se repetă periodic.
Neologismul reprezintă crearea unui cuvânt nou prin compoziţie simplă sau prin fuziunea unor fragmente de cuvinte.
Stereotipiile verbale reprezintă repetarea de cuvinte cu un caracter regulat, monoton.
Verbigeraţia reprezintă pronunţarea de cuvinte fără legătură, de fraze nelegate la care se asociază deformarea sintaxei prin introducerea de neologisme.

d. Starea de conştienţă

De obicei, în cadrul anamnezei psihiatrice, pacientul examinat este lucid, vigil, însă există cazuri în care pacientul răspunde anormal la stimuli, este adormit sau nu răspunde deloc.
Tulburările stării de conştiinţă se pot clasifica în tulburări cantitative şi tulburări calitative.

Tulburările cantitative ale stării de conştiinţă sunt reprezentate de:
- Obtuzia;
- Torpoarea;
- Hebetudinea;
- Obnubilarea;
- Stuporul;
- Soporul;
- Suspendarea completă a conştiinţei.

Obtuzia reprezintă o scădere a proceselor de gândire la care se asociază lentoarea în înţelegerea şi formularea discursului.
Torpoarea se caracterizează prin uşoară dezorientare cu stare de somnolenţă, cu scăderea participării afective, a voinţei şi bradikinezie.
Hebetudinea reprezintă o desprindere de realitate.
Obnubilarea se caracterizează prin scăderea atenţiei, dificultăţi de memorie, tulburări ale vigilităţii cu dificultăţi în înţelegerea şi formularea discursului.
Stuporul reprezintă o tulburare severă a vigilităţii asociată cu inhibiţie psihomotorie. Bolnavul nu reacţionează decât la stimuli foarte puternici.
Soporul reprezintă o desprindere a contactului cu realitatea determinată de o stare patologică de somnolenţă.
Suspendarea completă a conştiinţei se caracterizează prin întreruperea funcţiilor de relaţie, dar păstrarea celor vegetative.

Tulburări calitative ale stării de conştiinţă sunt reprezentate de:
- Starea oneiroidă reprezintă o împletire dintre vis şi realitate.
- Starea amentivă reprezintă o stare de dezorientare totală dominată de incoerenţă a gândirii la care se adaugă stare de agitaţie;
- Starea crepusculară reprezintă alterarea profundă a reflectării senzoriale cu păstrarea automatismelor motorii ce dau un aspect ordonat actelor comportamentale;
- Delirul acut poate fi de mai multe tipuri: delirul oniric, confuzia, stările de agitaţie, sitofobia, semne neurologice variabile.
- Tulburări de schemă corporală de natură psihică (tulburări ale conştiinţei de sine) sunt reprezentate de:
* desomatizarea (pacientul are impresia că la nivelul corpului său apar transformări, modificări de organe);
* cenestopatiile reprezintă apariţia de senzaţii corporale neplăcute deşi modificările organice lipsesc;
* autoscopia reprezintă vizualizarea imaginii propriului corp drept o imagine în oglindă;
* sindromul hipocondriac constă în prezenţa de idei cu privire la starea de sănătate a pacientului ca fiind mult mai precară decât în realitate.

e. Orientarea temporo-spaţială

Examinatorul va întreba pacientul dacă ştie:
- cum se numeşte;
- ce vârstă are;
- în ce zi, lună şi an se află;
- instituţia în care se găseşte în momentul de faţă.
Orice pacient ar trebui să ştie să dea un răspuns corect cu privire la întrebările despre nume şi vârstă. De asemenea ar trebui să ştie că se află într-un spital şi să precizeze ziua săptămânii în care se află. Examinatorul trebuie să noteze orice dezorientare temporo-spaţială.

f. Percepţia

Examinatorul va întreba pacientul dacă a avut vreodată senzaţia de a auzi voci sau de a vedea lucruri pe care nu şi le poate explica, dacă el sau corpul lui s-au schimbat (depersonalizare) sau, deşi el este la fel, mediul înconjurător s-a schimbat (derealizare).

Modificările de percepţie se pot împărţi în:
- modificări cantitative (hipo şi hiperestezia);
- modificări calitative (iluzii, halucinaţii).

Hiperestezia reprezintă creşterea intensităţii senzaţiilor şi percepţiilor. Se întâlneşte de obicei în afecţiuni psihice, surmenaj, boala Basedow, în perioada de debut a unor boli infecţioase.
Hipoestezia reprezintă diminuarea intensităţii senzaţiilor şi percepţiilor şi apare în schizofrenie, isterie, oligofrenie, tulburări de conştiinţă.
Iluziile reprezintă orice eroare cognitivă sau perceptivă şi pot fi împărţite în iluzii fiziologice şi iluzii patologice.
Iluziile se mai pot clasifica şi astfel:
- Iluzii vizuale: metamorfopsia (deformarea obiectelor şi a spaţiului); poropsia (obiectele par să fie mai îndepărtate, fie mai apropiate), pareidolia, falsele recunoaşteri (déjà vu, deja conu, deja vecu, jamais vu), iluzia sosiilor.
- Iluzii auditive;
- Iluzii gustative;
- Iluzii olfactive;
- Iluzii viscerale;
- Iluzii de modificare a schemei corporale.

Iluziile pot apărea în mod fiziologic (fata Morgana) sau datorită unor tulburări funcţionale sau leziuni la nivelul receptorilor, a căilor de conducere sau a zonelor integrative.

Halucinaţiile reprezintă percepţii fără obiect şi pot fi împărţite astfel:
- Halucinaţii funcţionale (sunt percepuţi anumiţi excitanţi externi ce determină apariţia unei percepţii false): şinele de tren - voci ameninţătoare;
- Imaginile eidetice reprezintă reproiectarea în exterior a imaginilor corespunzătoare unor obiecte sau fiinţe ce sunt strâns relaţionate cu trăiri afective intense şi sunt apropiate de prezent ca desfăşurare în timp.
- Halucinozele sunt halucinaţii ce sunt recunoscute de bolnav ca fiind patologice, acesta încearcă să le verifice autenticitatea.
- Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice cu aspect halucinator situate între reprezentări vii şi halucinaţii vagi, care nu reuşesc să convingă în totalitate bolnavul asupra existenţei lor.
- Pseudohalucinaţiile
- Halucinaţiile propriu zise sau psihosenzoriale.

Caracteristicile halucinaţiilor propriu-zise:
- Bolnavul este convins asupra realităţii lor;
- Sunt proiectate de obicei în spaţiul perceptiv al bolnavului;
- Sunt percepute prin intermediul analizatorilor exteroceptivi, interoceptivi şi proprioceptivi;
- Claritatea este diferită de la un pacient la altul;
- Pot fi intermitente sau continue.

Halucinaţiile exteroceptive se pot împărţi în:
- Halucinaţii auditive - sunt prezente de obicei în afecţiunile din sfera ORL, în intoxicaţii, delirul din bolile infecţioase, depresie, schizofrenie, aura epileptică.
- Halucinaţii vizuale - sunt frecvent întâlnite în afecţiunile oftalmologice, stările de surmenaj sau în afecţiunile neurologice;
- Halucinaţiile autoscopice - pacientul îşi percepe componente ale propriului corp - „imaginea dublă”
- Olfactive şi gustative;
- Tactile.

Halucinaţiile propioceptive sunt reprezentate de obicei de senzaţia de deplasare a întregului corp sau doar a unor segmente ale propriului său.

Halucinaţiile interoceptive sunt percepute de bolnav sub forma unor modificări ale poziţiei unor organe sau sub forma prezenţei în corp a unei alte fiinţe.

Pseudohalucinaţiile sunt proiectate în mintea pacientului, nu sunt proiectate la exterior şi pot fi clasificate la rândul lor în auditive, vizuale, gustative, olfactive, interoceptive, motorii şi kinsetezice.

g. Atenţia sau capacitatea prosexică sau simplu prosexia

Atenţia reprezintă capacitatea unei persoane de a-şi concentra activitatea psihice spre un anumit grup limitat de obiecte şi fenomene cu scopul de a asigura claritate grupului de imagini percepute, cât şi delimitarea lui neta de câmpul perceptiv.

Cauze de hiperprosexie (creştere a atenţiei):
- Hipocondrie;
- Fobie;
- Tulburare obsesivă;
- Manie.
Cauze de hipoprosexie (scăderea atenţiei), aprosexie (lipsa atenţiei):
- Anxietatea;
- Oboseală;
- Episodul maniacal;
- Depresia;
- Surmenajul;
- Schizofrenie;
- Demenţa.

Pacientul va fi întrebat de examinator dacă poate enumera în ordine inversă zilele săptămânii, zilele anului, după care va fi rugat să scadă începând cu 100, 7 şi să continue atât cât poate.
Se vor urmări atenţia spontană şi capacitatea pacientului de a se concentra. În mod normal, pacientul ar trebui să poate realiza de cel puţin cinci ori operaţia de scădere.

h. Memoria

Este un proces psihic al orientării retrospective ce se realizează prin întipărire, păstrare şi evocare.

Tulburările de memorie pot fi împărţite în:
- Cantitative - hipermnezia, hipomnezia, amnezia;
- Calitative (paramnezii) - criptomnezia, falsa recunoaştere, iluzia sosiilor, iluzia de nerecunoaştere;
- Tulburări ale rememorării trecutului sau allomnezii - pseudoreminescenţele, ecmnezia, viziunile panoramice şi confabulaţiile.

Tulburări cantitative
Hipermnezia reprezintă creşterea capacităţii mnezice.
Hipomnezia reprezintă scăderea capacităţii mnezice şi se întâlneşte în:
- Stări nevrotice;
- Oligofrenie;
- Demenţă;
- Surmenaj.
Amneziile pot fi împărţite la rândul lor în amnezii anterograde (bolnavul nu îşi mai aminteşte evenimentele petrecute după debutul bolii) şi retrograde (bolnavul nu îşi mai aminteşte evenimente din trecut).

Tulburări calitative sau paramneziile
Paramneziile reprezintă amintiri ce nu sunt în concordanţă cu realitatea, fie cu privire la cronologie, fie cu privire la lipsa legăturii cu realitatea obiectivă.

Criptomnezia reprezintă incapacitatea de a recunoaşte, ca fiind străin, a unui material muzical, ştiinţific sau literar, pe care pacientul l-a citit sau l-a auzit, şi pe care îl consideră ca fiind propriu.
Falsa identificare - pacientul recunoaşte ceea ce nu cunoaşte de fapt.
Poate fi prezentă în stări maniacale, schizofrenie, surmenaj.
Iluzia de nerecunoaştere - pacientul recunoaşte persoanele pe care nu le cunoaşte şi nu recunoaşte persoane pe care le cunoaşte.

Allomneziile
Pseudoreminescenţele reprezintă reproducerea unor evenimente ce aparţin trecutului ca fiind evenimente prezente.
Confabulaţiile reprezintă reproducerea de către pacient a unor evenimente imaginare, acesta fabulând asupra trecutului, având certitudinea că îl evocă cu adevărat.
Ecmnezia reprezintă o regresie a personalităţii bolnavului la perioade din trecut.
Anecforia reprezintă capacitatea pacientului de a reproduce aminitiri considerate uitate atunci când i se furnizeză anumite detalii legate de eveniment.

Evaluarea memoriei de către examinator se face prin enumerarea unor numere sau oraşe. Pacientul este rugat să le reţină şi să le repete. De obicei se utilizează cinci numere sau oraşe.

Memoria de scurtă durată poate fi evaluată prin următorul test: examinatorul îi va spune pacientului o adresă şi numele unui oraş. Va fi rugat să ţină minte aceste informaţii şi va fi atenţionat că va fi întrebat de ele mai târziu. După două minute examinatorul va întreba pacientul adresa şi numele oraşului. După încă 3 minute, pacientul este întrebat din nou.
În mod normal, pacientul ar trebui să fie capabil să repete adresa şi numele oraşului şi după 5 minute. Prezenţa a trei greşeli la 5 minute sugerează un deficit de memorie.
Memoria recentă poate fi testată prin întrebări din ultimele zile de genul: „De când sunteţi la spital, cine v-a adus? Ce ati mancat dimineata?”.
Memoria de lungă durată este cercetată prin intermediul unor întrebări precum numele liceului absolvit, data căsătoriei.

i. Inteligenţa şi capacitatea de abstractizare

Acestea pot fi urmărite la un pacient prin impresia lăsată de vocabularul folosit, complexitatea conceptelor. Aceste impresii sunt completate cu date obţinute din istoricul educaţional şi profesional al pacientului.

j. Gândirea

Gândirea reprezintă procesul central al vieţii psihice.
Poate fi definită drept activitatea cognitivă complexă, mijlocită şi generalizată ce distinge esenţialul de fenomenal, în ordinea lucrurilor şi ideilor, pe baza experienţei şi prelucrării informaţiei.
Gandirea are la bază cinci procese:
- Analiza;
- Sinteza;
- Comparaţia;
- Abstractizarea;
- Generalizarea.

Tulburări ale procesului de gândire pot determina apariţia de:
- Tulburări de ritm şi coerenţă reprezentate de accelerarea ritmului ideativ (precum fuga de idei, tahipsihia, salata de cuvinte, verbigeraţia), încetinirea ritmului ideativ (precum bradipsihia, barajul ideativ) sau anideaţia (întâlnită în demenţă, idioţie).
- Tulburări în ceea ce priveşte conţinutul gândirii: ideea dominantă, ideea obsedantă, ideea prevalentă, ideea delirantă.

Ideea dominantă este o ideea reversibilă ce face parte din sfera normalului.
Ideea obsedantă este o idee contradictorie cu personalitatea individului. Acesta înţelege că nu este o idee corespunzătoare şi încearcă să o îndepărteze. Ideea obsedantă poate fi ideativă, fobică, impulsivă.
Ideea prevalentă prezintă urmărtoarele caracteristici:
- Este dominantă în câmpul conştiinţei;
- Celelate idei o sprijină;
- Nu este în legătură cu realitatea;
- Are o semnificaţie aberantă.

Ideea delirantă prezintă următoarele caracteristici:
- Este o idee dominantă ce stăpâneşte conştiinţa;
- Nu poate fi îndepărtată prin contraargumente;
- Nu poate fi îndepărtată prin confruntare.
Delirul poate fi sistematizat şi nesistematizat.
Exemple de idei delirante:
- Idei de persecuţie;
- Idei hipocondriace;
- Idei de gelozie;
- Idei de filiaţie;
- Idei de vinovăţie, autoacuzare;
- Idei erotomanice.

Examinatorul va întreba pacientul dacă:
- consideră că cei din jur vor să îi facă rău;
- se simte criticat;
- consideră că are o misiune specială sau puteri supranaturale;
- dacă corpul său a suferit modificări în vre-un fel în percepţia lui.
În condiţiile în care pacientul susţine una din ideile anterior menţionate, întrebările vor fi formulate mai amănunţit pentru a determina dacă ideile descrise de el îndeplinesc criteriile ideilor delirante.

k. Critica bolii

De multe ori pacientul va susţine că nu are nevoie de un psihiatru, că nu este bolnav sau că familia a considerat că este necesar să se prezinte la spital. De obicei, examinatorul reuşeşte să stabilească doar privind pacientul, datorită comportamentului său non-verbal, dacă este bolnav, deşi el susţine cu totul altceva.

Examinatorul va întreba bolnavul:
- dacă consideră că este bolnav;
- de ce boală crede că suferă;
- ce crede că a determinat apariţia bolii;
- ce evenimente deosebite l-au tulburat în ultima perioadă;
- dacă consideră că are nevoie de ajutor, şi, dacă da, ce fel de ajutor.

l. Afectivitatea şi dispoziţia

Afectivitatea defineşte relaţia dintre subiect şi obiect, dintre subiect şi situaţiile de viaţă ale acestuia, prezente, evocate sau proiectate.

Principalele procese afective sunt reprezentate de:
1. Afectele pot fi definite ca procese afective primare, simple precum frica, mânia, spaima.
Durata lor este scurtă, de intensitate mare, uneori chiar violente, ce apar brusc şi determină manifestări deosebit de vii în comportament.
2. Emoţiile sunt tot de scurtă durată, ce se pot desfăşura calm sau tumultos.
3. Dispoziţia este o stare afectivă ce are o intensitate medie şi durată variabilă.
4. Pasiunile sunt trăiri de mare intensitate ce mobilizează spre o anumită acţiune întreg comportamentul persoanei respective.
5. Sentimentele sunt intense, cu o durată lungă de timp şi foarte stabile.
6. Instinctele sunt reflexe înnăscute complexe.

Tulburările dispoziţiei sunt reprezentate de:
- Hipotimia = scăderea tensiunii afective;
- Hipertimia = creşterea tensiunii afective;
- Atimia = scăderea marcată a tensiunii afective şi absenţa rezonanţei afective;
- Apatia = dezinteres auto şi allopsihic;
- Anxietatea = teama fără obiect;
- Indiferenţa = dezinteres pentru lumea exterioară;
- Depresia = prăbuşirea dipoziţiei bazale cu apariţia de trăiri neplăcute, triste şi ameninţătoare;
- Disforia = stare de dispoziţie de tip depresiv la care se adaugă disconfort somatic şi excitabilitate crescută;
- Euforia = creşterea dispoziţiei cu o tonalitate afectivă pozitivă, expansivă.

Starea pacientului poate fi observată în timpul interviului, sau în cazul în care există variaţii, acestea pot fi cu uşurinţă identificate.
În cadrul discuţiei cu examinatorul, pacientul v-a fi întrebat despre:
- Cum s-a simţit în ultima perioadă;
- Ce fel de dispoziţie a avut;
- Daca a fost abătut, trist sau vesel;
- Dacă a fost trist, cât durează această stare şi ce face ca să îşi schimbe dispoziţia;
- Părerea sa depspre sine;
- Dacă s-a gândit vreodată să se sinucidă;
- Dacă da, cum a procedat sau dacă şi-a făcut un plan.
În cazul depresiei, datorită riscului mare suicidar în această patologie, trebuie realizat bilanţul evaluării riscului suicidar.

m. Voinţa

Voinţa reprezintă procesul ce orientează activitatea psihică spre realizarea unui scop.
Actul de voinţă curpinde mai mulţi paşi reprezentaţi de formularea scopului, disputa motivelor, adoptarea hotărârii, îndeplinirea acţiunii şi angajarea în acţiune.

Tulburările voinţei sunt reprezentate de:
- Hiperbulia = creşterea voinţei;
- Hipobulia = diminuarea voinţei;
- Disabulia = dificultatea de a trece la o acţiune;
- Parabulia = insuficienţa voinţei ce poate fi determinantă de dorinţe paralele;
- Impulsivitatea = insuficienţa voinţei pasive;

n. Viaţa instinctuală

În această secţiune, examinatorul va întreba pacientul dacă şi-a păstrat pofta de mâncare la fel ca înainte, dacă este mulţumit de viaţa sa intimă, dacă nu, de ce.

o. Ritmul nictemeral

O mare parte din tulburările psihice sunt însoţite de tulburări de somn, de aceea, examinatorul este obligat să întrebe pacientul cum se odihneşte, câte ore doarme, dacă se simte odihnit dimineaţa, dacă are coşmaruri, dacă adoarme cu dificultate, dacă somnul este întrerupt, dacă se trezeşte devreme, dacă ia medicamente pentru a adormi şi dacă da, ce doze.

Conform ICD 10, tulburările de somn non-organice se pot împărţi în:
- Dissomnii = este afectată cantitatea, calitatea sau durata somnului: insomnia, hipersomnia sau tulburarea ritmului somn-veghe;
- Parasomniile = evenimente episodice anormale ce apar în timpul somnului precum somnambulismul, coşmarurile sau pavorul nocturn.

p. Reacţia examinatorului faţă de pacient

Examinatorul va nota de astă dată cum s-a simţit el în discuţia cu pacientul, dacă discuţia a putut fi controlată cu uşurinţă sau nu, dacă a avut dificultăţi în colaborarea cu pacientul.