Anestezia regionala

Anestezia regionala este anestezia care afecteaza o mare parte a corpului cum este un membru sau jumatatea inferioara a corpului. Tehnicile anestezice regionale pot fi impartite in centrale si periferice. Tehnicile centrale cuprind blocada neuroaxiala (anestezia epidurala si spinala). Tehnicile periferice pot fi in continuare impartite in blocurile plexurale cum este blocul plexului brachial si blocurile unice ale nervilor. Anestezia regionala poate fi efectuata printr-o singura injectie sau prin administrare continua printr-un cateter venos. Anestezia regionala poate fi efectuata prin injectarea anestezicelor locale direct in venele bratului-blocul Bier.

Anestezia regionala este diferita de cea locala, care reprezinta anestezierea unei parti mici a corpului, cum este un dinte sau o zona cutanata. Anestezia de conductie este un termen complex care cuprinde o mare varietate a tehnicilor locala si regionala.

Anestezia regionala poate permite efectuarea unei operatii chirurgicale sau aduce ameliorarea durerii post-operatorii. Exista diferite blocuri ale plexului brachial pentru procedurile de interventie pe brat sau umar. Metodele similare tehnicilor anestezice regionale de rutina sunt frecvent folosite in tratarea durerii cronice. In nastere si travaliu, epiduralele sau epiduralele spinale combinate amelioreaza eficient durerea. Anestezia regionala este astazi mai frecventa decit anestezia generala pentru operatia de cezariana. Blocurile nervoase sunt larg folosite in medicina veterinara.

Fata de anestezia generala, pacientii ramin constienti in timpul procedurii, rezultind mai putine efecte adverse si permitind medicului sa discute cu pacientul in timpul procedurii daca este necesar. Totusi, multi pacienti prefera sa fie sedati. Exista un spectru de complexitate intre infiltratia anestezica simpla si blocurile regionale majore, cum este blocul central neuraxial (spinal si epidural), cu blocuri ale nervilor. Blocurile nervilor care afecteaza nervii periferici majori cum este femuralul si sciaticul sunt uneori vazute ca tehnici anestezice regionale.

Fata de o infiltratie anestezica minora pentru a permite unei plagi sa fie saturate sau unei leziuni cutanate sa fie excizate, anestezia regionala poate implica administrarea de doze mari de anestezic local sau administrarea foarte aproape sau direct in sistemul nervos central. Astfel exista riscul de complicatii ale toxicitatii anestezicului local (cum sunt convulsiile si stopul cardiac) si sindromul similar socului spinal. Cele mai multe tehnici regionale anestezice, chiar si in miinile unor specialist au o rata de esec de 1-10%. Astfel anestezia generala poate deveni necesara chiar si la o procedura initial planificata a fi efectuata sub anestezie regionala. Din aceste motive, anestezia regionala se efectueaza doar intr-un mediu spitalicesc bine echipat pentru a permite o anestezie generala sigura daca este necesara.

Mecanismul de actiune ale anestezicelor locale si regionale

Nervii transmit senzatiile ca rezultat al propagarii impulsurilor electrice; aceasta propagare fiind efectuata prin alternarea unui gradient ionic de-a lungul peretelui celular neuronal sau a axolemei. Anestezicele locale inhiba depolarizarea membranei neuronale interferind cu ambele curente ionice de potasiu si sodiu. Potentialul de actiune (impulsul nervos) nu este propagat. Desi mecanismul exact prin care anestezicele locale intirzie influxul de sodiu in celula este necunoscut, s-au propus doua teorii. Expansiunea membranei postuleaza ca anestezicul local este absorbit in membrane neuronala expansionind membrana si conducind la afectarea canalelor de sodium. A doua ipoteza sustine ca anestezicul local difuzeaza de-a lungul membranei si se leaga de un receptor specific al canalului de sodium ducind la alterari ale functiei canalului si inhibarea miscarii ionului de sodiu.

In functie de diametrul lor, fibrele nervoase sunt impartite in 3 tipuri. Fibrele de tip A sunt cele mai mari si sunt responsabile pentru conducerea presiunii si a senzatiilor motorii. Fibrele de tip B sunt mielinizate si moderate ca dimensiune. Fibrele de tip C, care transmit durerea si senzatia de temperatura sunt mici si nemielinizate. Ca rezultat, blocul anestezic este mai usor pe fibrele C decit pe cele A. Astfel pacientii care au durerea blocata pot inca resimti presiunea si avea motilitate datorita fibrelor A neblocate.

Toate anestezicele locale au o structura chimica similara. Gradul de liposolubilitate a fiecarui anestezic este o proprietate importanta deoarece permite difuzia substantei prin membrana nervilor inalt lipofilica. Extinderea lipofilicitatii unui anestezic este direct legata de potenta sa.

Anestezicele folosite

Anestezicele locale sunt clasificate in doua grupuri: grupul esterilor si grupul amidelor. Clasificarea este bazata pe structura chimica. Aceasta diferenta structurala afecteaza calea prin care substanta este metabolizata si potentialul alergic. Anestezicele esteri sunt metabolizati prin hidroliza care depinde de o enzima plasmatica denumita pseudocoliesteraza. Unii pacienti au un defect genetic rar in structura acestei enzime si nu pot metaboliza anestezicele de tip ester; aceasta imposibilitate creste riscul de reactii toxice si nivele ridicate ale anestezicului in singe.

Anestezicele amide sunt metabolizate prin enzimele microzomale din ficat. Astfel aceste anestezice trebuie folosite cu atentie la pacientii cu boala hepatica si la cei care primesc medicatie care interfera cu metabolismul anestezicului, iar pacientul trebuie monitorizat pentru semne de toxicitate. Enzima hepatica poate fi inhibata de antifungicele azolice, macrolide, inbitorii proteazei HIV, blocantii canalelor de calciu si sucul de grapefruit.

Complicatiile locale ale anestezicelor

Efectele locale sunt rezultatul tehnicii de injectare. Aceste efecte cuprind durerea, echimoza, formarea de hematom, infectia si laceratia nervului. Durerea este intotdeauna simtita cind se injecteaza un anestezic local. Pacientii pediatrici sau cei foarte anxiosi pot beneficia de premedicatia cu un anestezic topic, care va elimina durerea initiala. Acele de diametru mic diminua durerea asociata cu injectia.

Iritatia tisulara cauzata de anestezicul local este legata de aciditatea solutiei infiltrate. Adaugarea de epinefrina la solutia anestezica scade pH-ul facind injectia mai dureroasa. Solutia poate fi neutralizata prin adaugarea de bicarbonat de sodiu pentru a minimaliza durerea. Disconfortul asociat cu distensia tesuturilor la injectie este cauzata de volumul de fluid injectat. Pentru a limita durerea, anestezicul trebuie administrat lent pentru a permite receptorilor de tensiune sa se acomodeze.

Formarea de echimoze sau hematom local este rezultatul perforatiei vaselor de singe cutanate. Pot fi mai pronuntate cind pacientul are o diateza hemoragica sau cind ia anticoagulante. Hematomul poate necesita drenaj.

Infectia este o complicatie locala care apare cind nu se foloseste o tehnica sterila adecvata.

Laceratia nervului, desi rara poate apare in timpul infiltratiei cu anestezic local. Aceasta este mai frecventa in timpul plasarii de blocuri regionale. Simptomele clinice de laceratie a nervilor cuprind parestezii, senzatie de ace si electrice si durere acuta excesiva. Desi disesteziile pot ramine pentru o perioada, la majoritatea pacientilor nervii se regenereaza iar senzatiile se normalizeaza in timp.

Leziunile tendoanelor reprezinta un aspect inerent al anesteziei digitale transtecale deoarece acul trebuie sa strapunga tendonul. Tehnica poate determina disconfort pentru 1-2 zile.

Efectele cutanate adverse raportate la anestezicele cele mai folosite cuprind: prurit, durere, paloare, eritem, edem, purpura, dermatita iritativa, dermatita de contact si urticarie de contact.

Complicatiile sistemice ale anestezicelor

Efectele sistemice apar cind concentratiile in singe ale anestezicelor locale cresc la nivele toxice. Acestea sunt mai frecvente dupa injectia nonintentionala intravenoasa sau administrarea unei doze excesive de anestezic. Adaugarea unui vasoconstrictor (epinefrina) poate reduce absorbtia sistemica. Toxicitatea sistemica se manifesta clinic prin reactii adverse ale sistemului nervos central si ale sistemului cardiovascular. Pacientii pot acuza tinitus, usoara greutate a capului, parestezii, diplopie sau gust metalic. Multi acuza greata si/sau varsaturi sau pot deveni foarte vorbareti. Pe masura ce toxicitatea creste acestia au dificultati de vorbire, convulsii localizate musculare, tremor fin, halucinatii pina la convulsii generalizate tonico-clonice si depresie respiratorie si coma.

Fata de sistemul nervos central, cel cardiovascular este mai putin susceptibil la efectele anestezicelor locale. Cele mai comune efecte adverse sunt reducerea contractilitatii cardiace, vasodilatatie excesiva si hipotensiune. Blocurile atrioventriculare, bradicardia si aritmiile ventriculare sunt raportate, dar mai ales la pacientii cu tulburari de conducere si medicatie antiaritmica deja cunoscute. Aceste efecte se datoreaza mai mult cumularii epinefrinei decit a anestezicului.

Reactiile alergice

Sunt extrem de rare, mai ales in cazul anestezicelor amide si numara sub 1% din reactiile cauzate de anestezicele locale. Reactiile pot fi de tip 1 (anafilactice) sau de tip 4 (hipersensibilitate de tip intirziat). Acestea nu sunt legate de doza administrata. Semnele clinice pentru reactia alergica de tip 1 cuprind pruritul, urticaria, edemul facial, respiratia dificila, cianoza, edemul laringian, greata, varsatura si crampele abdominale. Reactiile alergice de tip 4 numara 80% din reactiile alergice si sunt mai comune la folosirea anestezicelor topice. Manifestarile clinice sunt similare cu dermatita alergica de contact si cuprind aparitia de placi eritematoase si prurit.