Anestezia si analgezia epidurala

Ruta epidurala este frecvent folosita de unii medici pentru a administra substante diagnostice (radiocontrast) si terapeutice (glucocorticoizi), cit si unele analgezice si anestezice locale. Tehnicile epidurale implica injectarea medicamentelor printr-un cateter plasat in spatiul epidural. Injectia poate determina pierderea senzatiilor - incluzind pe cea dureroasa - prin blocarea transmiterii semnalelor prin nervii medulari.

Blocada anestezica epidurala poate fi utila alaturi de terapia fizica agresiva sau manipularea unui membru dureros asociat cu redoarea articulara sau limitarea miscarilor. Blocurile simpatico lombare sunt indicate pentru evaluarea si tratarea sindroamelor dureroase regionale complexe.

In comparatie cu blocurile epidurale, injectiile epidurale cu anestezice locale, steroizi sau ambele sunt indicate in tratamentul duerii radiculare secundare herniei de disc sau a durerii radiculare postchirugicale. Injectiile epidurale nu afecteaza evolutia procesului patologic dar pot oferi ameliorarea durerii. Acestea pot fi efectuate in regiunea spinala, incluzind regiunile cervicala, toracica, lombara si sacrala. Poate fi necesar ghidajul fluoroscopic la pacientii cu anatomie anormala patologic, chirurgical sau congenital.

Date anatomice

Spatiul epidural reprezinta spatiul din interiorul canalului osos spinal dar in afara durei mater. In contact cu suprafata interna a durei exista o alta membrana denumita arahnoida. Fluidul cerebrospinal inconjoara maduva spinarii si este continut de arahnoida. La adulti, maduva spinarii se termina la nivelul discului vertebral L1-L2, sub acesta continuindu-se cu un manunchi de nervi cunoscut drept coada de cal. Astfel injectiile lombare epidurale prezinta riscul de a leza maduva spinarii. Insertia unui ac epidural implica progresia acului printre oase, prin ligament si in spatiul epidural, cu atentie speciala pentru a nu punctiona stratul imediat dedesubt care contine lichid cerebrospinal sub presiune.

Majoritatea anestezicului administrat este absorbit sistemic de catre plexul venos bogat din spatiul epidural. Dura care inconjoara radacinile nervilor este o bariera modesta fata de extinderea anestezicului. O cantitate mica va fi absorbita de grasimea epidurala, ce ramine va ajunge la locul dorit de actiune, nervii si radacinile nervilor spinali. Anestezicul local administrat in spatiul epidural se misca orizontal si longitudinal.

Diferenta dintre anestezia epidurala si cea spinala

Anestezia spinala este o tehnica in care un anestezic local se injecteaza in fluidul cerebrospinal. Aceasta tehnica prezinta unele similaritati cu anestezia epidurala.

Diferentele importante cuprind:
- pentru a efectua analgezia sau anestezia epidurala este necesara o doza mult mai mare decit in anestezia spinala
- debutul analgeziei este lent cu analgezia epidurala decit pentru cea spinala
- o injectie epidurala poate fi efectuata oriunde de-a lungul coloanei vertebrale in timp ce injectiile spinale sunt tipic efectuate sub al doilea corp vertebral lombar pentru a evita lezarea maduvei spinale
- este mult mai usoara atingerea analgezia si anastezia segmentara folosind ruta epidurala decit cea spinala
- cateterul este mult mai usor de plasat in cazul anesteziei epidurale decit in cazul anesteziei spinale.

Indicatiile anesteziei epidurale

Injectarea medicamentelor in spatiul epidural se efectueaza mai ales pentru analgezie. Poate fi efectuata folosind un numar de diferite tehnici si pentru variate motive. Unele dintre efectele adverse ale analgeziei epidurale pot fi benefice in unele circumstante (vasodilatatia poate fi benefica daca pacientul are boala vasculara periferica). Cind cateterul este plasat in spatiul epidural se poate mentine o infuzie continua pentru citeva zile, daca este necesara.

Analgezia epidurala poate fi folosita:
- in cadrul operatiei cezariene
- pentru efectuarea procedurilor chirurgicale pe uter, perineu
- pentru repararea herniara, proceduri genitourinare, proceduri ortopedice pe membrele inferioare
- doar pentru analgezie cind nu se indica chirurgia, o injectie epidurala sau o infuzie pentru ameliorarea durerii (nastere) nu determina diminuarea fortei musculare, dar nu este de obicei suficienta pentru o interventie chirurgicala
- alaturi de anestezia generala, anestezistul poate folosi analgezia epidurala alaturi de anestezia generala, fiind utila in reducerea necesitatii administrarii de analgezice opioide. Este o tehnica utila in numeroase tipuri de operatii, de exemplu in chirurgia ginecologica (histerectomie), ortopedica (inlocuirea de sold), generala (laparotomie) si vasculara (repararea unui anevrism aortic deschis)
- ca tehnica unica in anestezia chirurgicala, unele operatii, mai frecvent cezariana, poat fi efectuata folosind anestezia epidural ca tehnica unica, pacientul ramine constient in timpul operatiei, doza de anestezic necesara este mult mai mare decit cea folosita pentru analgezie
- pentru analgezia post-operatorie, dupa o operatie in care tehnica epidurala a fost folosita fie ca anestezic unic sau in combinatie cu anestezia generala, analgezicele sunt administrate in spatiul epidural pentru citeva zile dupa operatie, printr-un cateter deja inserat, prin folosirea unei pompe externe administrate de catre pacient acesta poate sa isi efectueze analgezia singur
- pentru tratamentul durerii de spate, injectia de analgezice si steroizi in spatiul epidural poate ameliora unele forme de durere de spate
- pentru tratarea durerii cronice sau ameliorarea simptomelor in cazurile terminale.

Este o optiune excelenta pentru pacientii in virsta care pot sa nu tolereze anestezia generala. Nu se va folosi anestezia epidurala la pacientii care sunt hipovolemici sau sever deshidratati. Acest tip de anestezie are o rata ridicata de esec in procedurile chirurgicale ale zonei perineale.

Spatiul epidural este mult mai dificil si riscant de accesat, datorita riscului atingerii maduvei, astfel tehnicile epidurale sunt mai indicate pentru analgezia toracelui, abdomenului, pelvisului sau a picioarelor. Tehnica este mai rar recomandata pentru analgezia gitului, bratelor si imposibila pentru cap (cum inervatia senzoriala a capului provine direct din creier prin nervii cranieni decit din maduva spinarii prin spatiul epidural).

Contraindicatiile anesteziei epidurale

Exista circumstante in care riscurile unei injectii epidurale sunt mai mari, acestea cuprind:
- anomaliile anatomice, cum este spina bifida sau scolioza
- interventiile chirurgicale din antecedente in care cicatricile pot afecta absorbtia anestezicului
- unele probleme ale sistemului nervos central incluzind scleroza multipla sau siringomielia
- unele probleme ale valvelor cardiace, cum este stenoza aortica, in care vasodilatatia indusa de anestezic poate afecta aportul de singe la muschiul cardiac
- conditiile hemoragice (coagulopatia) sau medicatia anticoagulanta (warfarina) - risc de hematom cu compresie pe maduva spinala
- infectia prezenta linga punctul de insertie a acului
- infectie in singe care poate fi insamintata prin cateter in sistemul nervos central
- hipovolemie necorectata
- alergie la anestezic.

Tehnica anesteziei epidurale

Procedurile implicind injectia oricarei substante in spatiul epidural necesita un medic cu experienta pentru a evita complicatiile. Pacientul poate fi asezat in pozitie laterala sau de pronatie. Nivelul spinal la care cateterul este cel mai bine plasat depinde mai ales de localizarea si tipul operatiei sau de originea anatomica a durerii. Creasta iliaca este un reper anatomic frecvent folosit pentru injectiile epidurale lombare, acest nivel fiind corespondentul vertebrei lombare L4, care se afla chiar la terminarea maduvei spinarii. Se va insera un ac special intre procesele spinoase.

Alaturi de pierderea brusca a rezistentei la presiune prin progresia acului, o senzatie de clic usor va fi resimtita de catre medic pe masura ce virful acului patrunde in ligamentul galben si intra in spatiul epidural. Se va folosi aer sau solutie salina pentru a identifica spatiul epidural. Totusi, solutia salina este preferata in fata aerului, fiind asociata cu o calitate superioara a analgeziei si o incidenta scazuta a cefaleei post-anestezie. Injectia epidurala poate fi efctuata si sub ghidaj echografic sau fluoroscopic.

Dupa plasarea virfului acului in spatiul epidural, un cateter este trecut prin ac, acesta din urma fiind retras. In general cateterul este inserat 4-6 cm in spatiul epidural. Este securizat de piele printr-o banda adeziva sau un pansament pentru a preveni dezinsertia. Cateterul este un tub fin din plastic, prin care se poate injecta anestezicul. Multe catetere epidurale au un capat orb si 3 sau mai multe orificii la capatul distal, pentru a dispersa agentul mai larg si pentru a reduce incidenta blocajului.

Alegerea agentilor anestezici/analgezici

Pacientul care sufera o epidurala pentru ameliorarea durerii poate primi anestezice locale, opioide sau ambele. Anestezicele locale frecvente cuprind lidocaina, mepivacaina, bupivacaine, ropivacaina si cloroprocaina. Opioidele folosite frecvent cuprind morfina, fentanilul, sufentanilul si petidina. Acestea sunt injectate in doze relativ mici, comparate cu injectia intravenoasa. Alti agenti cum este clonidinea sau ketamina sunt uneori folositi.

Bolus sau infuzie continua

Pentru o procedura scurta, anestezistul poate introduce o doza unica de medicatie (tehnica bolusului). Bolusul poate fi repetat. Pentru un efect prelungit, o infuzie continua de medicamente poate fi efectuata. Exista date care arata ca tehnica bolusurilor intermitente automate determina o analgezie mai buna decit tehnica infuziei continue, dozele fiind aceleasi.

Nivelul si intensitatea blocului

De obicei, efectele blocului epidural sunt observate sub un anumit nivel, determinat de catre anestezist. Un nivel de insertie ascendent poate duce la mentinerea functiei nervilor spinali inferiori. De exemplu, o epidurala toracica poate fi efectuata pentru chirurgia abdominala superioara, dar nu are nici un efect asupra perineului. Administrarea unor volume mari in spatiul epidural poate extinde blocul nervos ascendant cit si descendent. Intensitatea blocului este determinata de concentratia solutiei de anestezic local. De exemplu, bupivacaina 0,1% poate determina o analgezie adecvata pentru o femeie in travaliu, dar nu va fi suficienta pentru anestezia chirurgicala. Invers 0,5% bupivacaina va determina un bloc mult mai intens, suficient pentru chirurgie.

Retragerea cateterului

Cateterul este de obicei inlaturat cind pacientul poate lua medicamente oral. Cateterele pot ramine in siguranta inserate pentru citeva zile cu riscuri minime de infectie bacteriana, mai ales daca pielea inconjuratoare este pregatita cu solutie de clorhexidina. Cateterele epidurale tunelate subcutanate pot fi lasate inserate pentru perioade mai lungi, cu risc mic de infectie sau alte complicatii.

Analgezia epidurala in timpul nasterii

Analgezia epidurala determina ameliorarea durerii imediat in majoritatea cazurilor. Este mult mai eficienta decit oxidul nitric, opioizii, stimularea electrica transcutanata si alte modalitati frecvente de analgezie in nastere. Clonidina epidurala a fost studiata intens pentru controlul analgeziei in timpul nasterii. Analgezia epidurala este o metoda relativ sigura de ameliorare a durerii in travaliu.

Avantajele analgeziei epidurale

- o ameliorare mai buna a durerii fata de alte medicamente
- mai putini copii care sa necesite naloxona pentru a contracara folosirea de opiacee de catre mama
- este usor de efectuat, conditiile de interventie chirurgicala sunt excelente
- permite administrarea unor alte anestezice de mentinere a anesteziei
- posibilitatea de a folosi cateterul epidural pentru analgezia postoperatorie
- revenirea functiei gastrointestinale este mai rapida decit in anestezia generala
- caile aeriene superioare ramin permeabile
- mai putine complicatii pulmonare fata de anestezia generala
- incidenta scazuta a trombozei venoase profunde si a formarii de emboli pulmonari decit dupa anestezia generala.

Dezavantajele analgeziei epidurale

- folosirea mai frecventa a instrumentarului de asistenta la nastere
- risc crescut de cezariana pentru distress fetal
- expulzie mai lunga
- cresterea necesitatii de oxitocina pentru a stimula contractiile uterine
- risc crescut de hipotensiune severa
- risc crescut de slabiciune musculara pentru o perioada lunga dupa nastere
- risc crescut de retentie de fluide
- risc crescut de febra
- rata esecului blocadei este putin mai mare decit in anestezia spinala
- debutul anesteziei este mai lent.

Studiile nu au descoperit nicio diferenta intre nasterile prin cezariana cu sau fara epidurala. Anestezia epidurala clasica pentru travaliu amelioreaza durerea doar in primul stadiu al travaliului (contractiile uterine pina la deschiderea cervixului). Nu amelioreaza durerea in stadiul al doilea al travaliului (trecerea fatului prin vagin). Nu ajuta nici la ameliorarea durerii in timpul examinarii vaginale si a insertiei cateterului Foley. Recent a fost introdusa o noua tehnica care elimina durerea in travaliu. Este denumita epidurala spinala combinata cu bloc sacral de lunga durata. Include doua componente: o epidurala normala pentru a acoperi durerea in primul stadiu al travaliului si o injectie spinala cu tetracaina hiperbara pentru a acoperi durerea in stadiul al doilea al travaliului.

Analgezia epidurala dupa chirurgie

Analgezia epidurala a fost demonstrata a avea numeroase beneficii dupa chirurgie, incluzind:
- analgezia eficienta fara necesitatea opioidelor sistemice
- incidenta problemelor respiratorii postoperatorii si a infectiilor toracice este redusa
- incidenta infarctului postoperator este redusa
- raspunsul la stresul implicat de chirurgie este redus
- motilitatea intestinala este ameliorate prin blocada sistemului nervos simpatic
- folosirea analgeziei epidurale in timpul chirurgiei reduce necesitatea transfuziilor de singe.
In ciuda acestor beneficii, nu s-au inregistrat beneficii asupra supravietuirii pentru pacientele la risc.

Analgezia epidurala caudala

Abordul caudal al spatiului epidural implica folosirea acului Tuohy, a unui cateter intravenous sau a unui ac hipodermic pentru a punctiona membrana sacrococcigiana. Injectarea anestezicului local la acest nivel poate determina analgezia si anestezia perineului si a zonelor inghinale. Tehnica epidurala caudala este frecvent folosita la copiii care sufera operatii implicind organele genitale, pelvisul sau extremitatile inferioare. La aceasta categorie de pacienti, analgezia epidurala caudala este de obicei combinata cu anestezia generala, cum majoritatea copiilor nu tolereaza operatiile cind singura modalitate de analgezie este anestezia regionala.

Tehnicile spinale-epidurale combinate

Pentru unele proceduri, anestezistul poate alege sa combine debutul rapid si blocul profund al anestezicul spinal cu efectele analgezice post-operatorii ale epiduralei. Aceasta este anestezia combinata spinala si epidurala. Medicul poate insera anestezicul spinal la un nivel vertebral, si cel epidural la un nivel adiacent. Dupa localizarea spatiului epidural cu acul Tuohy, se poate insera prin acest ac unul spinal pina in spatiul subarahnoidian. Doza spinala este administrata, acul spinal retras iar cateterul epidural inserat normal. Aceasta metoda, cunoscuta drept tehnica „ac prin ac” poate fi asociata cu un risc usor mai ridicat de plasare in spatiul arahnoidian.

Injectia steroidiana epidurala

Injectarea epidurala a agentilor steroidieni poate fi utilizata pentru a trata radiculopatia, durerea radiculara si inflamatia cauzate de conditii precum hernia discului spinal, boala de disc degenerativa si stenoza spinala. Steroizii pot fi injectati la nivel cervical, toracic, lombar sau caudal/sacral, in functie de zona specifica in care este localizata patologia (boala, conditia sau leziunea).

Efectele adverse ale anesteziei epidurale

Alaturi de blocarea nervilor care transmit durerea, anestezicele locale in spatiul epidural vor bloca si alte tipuri de nervi intr-o maniera dependenta de doza. In functie de medicament si doza, efectele se pot mentine doar citeva minute sau pina la citeva ore. Epidurala implica de obicei folosirea de opiacee precum fentanil si sufentanil, cu bupivacaina. Fentanilul este un opioid puternic cu o potenta de 80 de ori mai mare decit a morfinei si efecte adverse comune opiaceelor. Sufentanilul este un alt opiaceu de 10 ori mai potent decit fentanilul. Bupivacaina este foarte toxic, cauzind excitatie: nervozitate, parestezii periorale, tinitus, tremor, ameteala, vedere dubla, convulsii, urmate de depresie, somnolenta, pierderea cunostintei, depresie respiratorie si apnee. Bupivacaina a determinat numeroase decese cind anestezicul a fost injectat accidental in vena si nu in spatiul epidural.

Fibrele nervoase senzoriale sunt mai sensibile la efectele anestezicului local decit cele motorii, astfel epidurala poate atinge analgezia si afecta forta musculara mai putin. De exemplu, pentru o pacienta in travaliu se poate administra epidurala pentru o buna analgezie fara a-i afecta capacitatea de a se misca. Daca necesita o cezariana, se poate administra o doza mai mare de anestezic local epidural.

Cu cit doza este mai mare, cu atit efectele adverse vor fi mai evidente. De exemplu, dozele foarte mari de anestezic epidural pot duce la paralizia muschilor intercostali si a diafragmului toracic si pierderea impulsurilor simpatico-cardiace, cauze semnificativa de scaderea a frecventei si a presiunii singelui.

Senzatia de imperiozitate mictionala este frecvent semnificativ diminuata sau chiar abolita dupa administrarea anestezicelor locale sau a opioidelor, astfel se va monta un cateter urinar pe durata infuzie epidurale. Dozele mari de opioide administrate epidural pot determina prurit separator si depresie respiratorie.

Complicatiile anesteziei epidurale

Esecul atingerii analgeziei sau a anesteziei

In 5% din cazuri, in timp ce in 15% pacientii experimenteaza doar analgezie partiala. Urmatorii factori sunt asociati cu esecul analgeziei: obezitatea, multiparitatea, folosirea regulata de opiacee, dilatatie cervicala peste 7 cm, folosirea de aer pentru a gasi spatiul epidural.

Punctia accidentala a durei mater cu cefalee (aproximativ 1 la 100 de insertii)

Spatiul epidural la coloana lombara adulta este de doar 3-5 mm profunzime, usor de deposit si punctionat accidental dura cu acul. Aceasta complicatie poate duce la scurgerea lichidului cerebrospinal in spatiul epidural si aparitia cefaleei post-punctie durala. Cefalea poate fi severa si se poate mentine citeva zile, iar in unele cazuri rare pentru luni de zile. Este cauzata de reducerea presiunii lichidului cefalorahidian si este caracterizata de exacerbarea postural cind pacientul isi ridica capul deasupra pozitiei corpului. Poate fi tratata cu succes prin injectarea unei cantitati mici din singele pacientului in spatiul epidural, singe care se va coagula si va sigila punctia durei. Cele mai multe cazuri se rezolva spontan. O modificare a caracterului durerii trebuie sa alerteze medicul asupra posibilitatii de dezvoltare a unor complicatii rare dar periculoase, cum este hematomul subdural sau a trombozei ceebrale venoase.

Debutul tardiv si durata scurta a alaptarii la sin

Intr-un studiu asupra alaptarii la sin la 2 zile dupa anestezia epidurala, analgezia epidurala in combinatie cu oxitocina determina femeilor nivele scazute de oxitocina endogena si prolactina ca raspuns la suptul copilului in ziua a doua dupa nastere, cu producerea a mai putin lapte. La multe femei care necesita analgezie epidurala se administreaza si oxitocina pentru a augmenta contractiile uterine.

Hematomul epidural

Este usor in anestezia epidurala sa se lezeze o vena epidurala cu acul. La pacientii cu coagulare normala, problemele dupa punctia unei vene sunt rare. Totusi, pacientii cu coagulopatie pot fi la risc de hematom epidural.

Plasarea anormala a cateterului intr-o vena

Conditie rara, sub 1 la 3.000 de epidurale. Ocazional cateterul poate fi plasat gresit intr-o vena epidurala, cu injectarea anestezicului intravenous, ducind la convulsii si stop cardiac.

Plasarea anormala a cateterului in spatiul subarahnoidian

Daca cateterul este plasat accidental in spatiul subarahnoidian, se poate aspira liber fluid cerebrospinal prin cateter. Astfel anestezistul va retrage rapid cateterul. Daca, totusi aceasta complicatie nu este recunoscuta, dozele mari de anestezic pot fi eliberate direct in lichidul cerebrospinal, rezultind blocada nervilor din etajul superior al coloanei sau blocada totala spinala, in care anestezicul este eliberat direct in creier, ducind la inconstienta si uneori convulsii.

Alte complicatii posibile

- leziunile neurologice cu durata sub 1 an
- formarea de abcese epidurale, riscul de infectie creste odata cu durata mentinerii cateterului
- formarea de hematom epidural
- paraplegia
- arahnoidita
- decesul.

Complicatii controversate

Anestezia epidurala si analgezia incetineste semnificativ al doilea stadiu al travaliului. Eliberarea de oxitocina, care stimuleaza contractiile uterine necesare pentru a impinge copilul spre vagin, poate fi diminuata de anestezia epidurala datorita unor factori care implica reducerea stresului.

Analgezia epidurala creste durata celui de-al doilea stadiu al travaliului cu 15-30 de minute si poate creste frecventa folosirii instrumentarului de asistenta la nastere cit si a administrarii de oxitocina. Exista medici care acuza epidurala efectuata in stadiul timpuriu al travaliului de cresterea riscului de nastere cezariana.