Anestezia generala

©

Autor:

Anestezia generala este o coma indusa medicamentos cu pierderea reflexelor de protective, rezultata prin administrarea a unor agenti anestezici. Pot fi administrate o varietate de medicamente, cu scopul comun de a induce somnul, amnezia, analgezia, relaxarea muschilor scheletici si pierderea reflexelor de control si a celor autonome. Combinatia optima a acestor agenti pentru orice pacient in parte si in functie de procedura este decisa de un anestezist, dupa verificarea istoricului medical al pacientului.

Combinatia de agenti anestezici folositi pentru anestezia generala lasa de obicei pacientul cu urmatoarele caracteristici clinice:
- absenta responsivitatii chiar si la stimuli durerosi
- imposibilitatea de a-si aminti perioada operatiei
- imposibilitatea de a mentine o protective adecvata a cailor respiratorii si ventilatia spontana ca rezultat al paraliziei musculare
- modificarile cardiovasculare secundare efectelor stimulante/depresante ale anestezicelor.

Anestezia generala foloseste agenti anestezici intravenosi si inhalatori pentru a permite un acces chirurgical adecvat la locul operatiei. Anestezia generala poate sa nu reprezinte intotdeauna cea mai buna solutie, in functie de tabloul clinic al pacientului, anestezia locala sau regionala pot fi mai indicate.

Scopul anesteziei generale cuprinde urmatoarele efecte:
- analgezia - pierderea raspunsului la durere
- amnezia - pierderea memoriei
- imobilitatea - pierderea reflexelor motorii
- somnul - lipsa constientei
- relaxarea muschilor scheletici.

Mecanismul biochimic de actiune

Mecanismul biochimic de actiune al anestezicelor generale nu este prea bine inteles. Pentru a induce inconstienta, anestezicele afecteaza sistemele de neurotransmitatori GABA si NMDA din creier.

Avantajele si dezavantajele anesteziei generale

Medicul anestezist este responsabil pentru stabilirea toturor factorilor care influenteaza conditia medicala a unui pacient si pentru selectarea tehnicii anestezice optime in functie de aceasta. Atributele anesteziei generale cuprind urmatoarele:

Avantajele

- reduce starea de receptivitate a pacientului in timpul operatiei si induce amnezie
- permite relaxarea adecvata a muschilor pentru perioade lungi de timp
- faciliteaza controlul complet al cailor respiratorii, a respiratiei si a circulatiei
- poate fi folosita in cazurile de sensibilitate la agentul anestezic local
- poate fi administrata fara a misca pacientul din pozitia de supinatie
- poate fi adaptata usor la procedurile cu durata si de extindere impredictibile
- poate fi administrate rapid si este reversibila.

Dezavantaje

- necesita ingrijiri complexe si costuri crescute
- necesita un grad de pregatire preoperatorie a pacientului
- poate induce fluctuatii fiziologice care necesita interventie imediata
- asociata cu mai multe complicatii severe precum greata sau varsaturi, cefalee, tremor, iritatii ale laringelui si revenire la statusul mental normal intirziata
- asociata cu hipertermia maligna, o conditie musculara mostenita, rara in care expunerea la agenti anestezici determina temperatura acuta si potential letala, hipercarbie, acidoza metabolica si hiperpotasemie.

Datorita noilor descoperiri in farmacologie, in tehnologia de monitorizare si modernizarea sistemelor de siguranta, riscul la care este supus un pacient care este anesteziat de rutina este foarte mic. Mortalitatea atribuita anesteziei generale este sub 1:100.000. pot apare complicatii minore la rate predictibile, chiar si la pacientii sanatosi.

Frecventa simptomelor legate de anestezie in primele 24 de ore dupa chirurgia ambulatorie este urmatoarea:
- varsaturi - 10-20%
- greata - 10-40%
- iritatii ale laringelui - 25%
- durere la locul punctiei venoase.

Evaluarea preanestezica

Inainte de operatia sau procedura planificata, anestezistul revede datele medicale ale pacientului pentru a determina cea mai buna combinatie de medicamente si dozele, precum si gradul de monitorizare necesar pentru a asigura o procedura sigura si eficienta. Factorii cheie ai acestei evaluari sunt: virsta pacientului, indexul de masa corporala, istoricul medical si chirurgical, medicatia actuala si durata de post alimentar. Astfel corectitudinea raspunsurilor date de catre pacient anestezistului este vitala.

De exemplu, un pacient care consuma mai cantitati de alcool sau diferite medicamente poate fi submedicat, ducind la pastrarea unui grad de constienta in timpul anesteziei sau la dezvoltarea unei hipertensiuni arteriale periculoase. Medicamentele folosite frecvent pot interactiona cu agentii anestezici; neprecizarea acestora poate creste riscul pacientului.

Examenul fizic asociat cu evaluarea preoperatorie permite anestezistului sa depisteze conditiile patologice respiratorii, si variabilele anatomice ale pacientului, incluzind deschiderea gurii, dentitia problematica, limitarile miscarilor gitului, anatomia gitului si prezentariile Mallampati. Prin combinarea acestor factori se poate contura un plan adecvat pentru pregatirea pacientului clasic cit si pentru interventii mai dificile: bronhoscopia cu fibre optice, laringoscopia video.

Factorii care sunt evaluati in cadrul examenului fizic al pacientului cuprind:
- mandibula mica sau prognatism
- dantura maxilara proeminenta
- git scurt
- dentitie cu probleme
- tumori ale fetei, gurii, gitului sau ale laringelui
- trauma faciala
- aparatele dentare
- gulerul cervical dur.

Diferite sisteme de scor au fost create folosind masuratorile orofaciale pentru a prezice o intubare dificila. Cel mai folosit este scorul Mallampati, care identifica pacientii la care faringele nu este bine vizualizat prin gura deschisa. Aceasta evaluare se efectueaza cel mai bine cu pacientul asezat cu gura deschisa si limba protruzionind fara a fona. Scorurile Mallampati mari sunt predictive pentru intubari dificile. Totusi, nici un sistem de scor nu este sensibil sau specific 100%. Astfel, medicii se bazeaza pe citeva criterii si pe experienta lor.

Pregatirea aparatului digestiv

Pacientul trebuie sa aiba stomacul gol in camera de operatii. Motivul este de a reduce riscul de aspiratie pulmonara in timpul anesteziei generale cind un pacient isi pierde capacitatea voluntara de a-si proteja caile respiratorii. Se recomanda ca alimentele solide sa fie intrerupte pentru 6 ore inainte de inducerea anesteziei. Fluidele clare trebuie evitate pentru 2-4 ore inainte de inducerea anesteziei.

Medicatia curenta

Pacientii trebuie sa continue administrarea medicatiei curente, pentru alte patologii sub supravegherea anestezistului, chiar si in dimineata operatiei.
Exceptie fac urmatoarele medicamente:
- anticoagulantele pentru a evita singerarea chirurgicala crescuta
- hipoglicemiantele orale (metforminul este de exemplu un hipoglicemiant care este asociat cu dezvoltarea acidozei metabolice sub anestezie generala)
- inhibitorii de monoamin oxidaza
- terapia beta-blocanta (totusi betabocantii trebuie continuati inainte de operatie pentru pacientii la risc care sufera operatii majore noncardiace).

Complicatiile severe recente sub anestezie au subliniat interactiunea dintre medicatia nonprescrisa si anestezice, incluzind interactiunile dintre vitamine, produse naturiste, remedii traditionale si suplimente alimentare, pe care pacientii adesea uita sa le mentioneze.

Premedicatia

Anestezistul poate prescrie sau administra o premedicatie inainte de administrarea anestezicului general. Aceasta consta dintr-o combinatie de medicamente care complementeaza sau amelioreaza calitatea anestezicului. Un astfel de exemplu este administrarea preoperatorie a clonidinei, un agonist alfa-adrenergic. Aceasta reduce necesitatea inductiei anestezice cit si a agentilor anestezici volatili in timpul mentinerii anesteziei. Clonidina reduce si tremorul postoperator, greata si varsaturile si delirul. La copii, premedicatia cu clonidina este la fel de eficienta ca si benzodiazepinele. Reduce si incidenta delirului postoperator asociat cu anestezia cu sevoflurane. Ca rezultat, clonidina a devenit un agent popular pentru medicatia preanestezica. Aceasta poate necesita pina la 45 de minute pentru a-si face efectul, hipotensiunea si bradicardia.

Midazolamul, o benzodiazepina caracterizata de debut rapid si durata scurta fata de alte benzodiazepine, este eficient in reducerea anxietatii preoperatorii, incluzind a anxietatii de separare asociata cu separarea copiilor de parinti. Dexmedetomidina si unele antipsihotice atipice sunt alte medicamente folosite mai ales la copiii noncooperanti.

Melatonina este eficienta ca premedicatie anestezica la adulti si copii datorita proprietatilor hipnotice, anxiolitice, sedative, antinociceptive si anticonvulsivante. Fata de midazolam, melatonina nu afecteaza reflexele psihomotorii sau calitatea recuperarii. Recuperarea este mult mai rapida dupa melatonina decit dupa midazolam, cu o rata redusa a agitatiei post-operatorii si a delirului. Premedicatia cu melatonina reduce si doza necesara de propofol si thiopental pentru inductie.

Un alt exemplu de premedicatie anestezica este administrarea preoperatorie de antagonisti beta adrenergici pentru a reduce incidenta hipertensiunii, disaritmiilor cardiace sau a infarctului miocardic post-operatorii. Se poate alege si administrarea unul antiemetic cum este droperidol sau dexametazona pentru a reduce incidenta varsaturilor post-operatorii sau a enoxaparinei sau heparinei subcutanate pentru a reduce incidenta trombozei profunde venoase. Altti agenti de premedicatie folositi frecvent cuprind opioizii cum este fentanilul sau sufentanilul, agenti gastrokinetici cum este metoclopramidul si antagonisti histaminici cum este famotidina.

Interventiile preanestezice non-farmacologice cuprind ascultarea unei muzici de relaxare, masajul si reducerea luminii ambientale si a nivelului de zgomot pentru a mentine un ciclu de somn-veghe. Aceste tehnici sunt mai ales utile pentru pacientii pediatrici si retardati mental. Alte optiuni pentru copiii care refuza sau nu pot tolera premedicatia cuprind interventia clovnilor sau a pediatrilor. Minimalizarea stimularii senzoriale sau a distractiei atentiei prin jocuri video poate de asemenea ajuta la reducerea anxietatii inainte sau in timpul inducerii anesteziei generale.

Stadiile anesteziei generale

Sunt descrise patru stadii ale anesteziei generale. In ciuda agentilor anestezici noi si a tehnicilor de delivrare moderne, care au condus la un debut si o recuperare mai rapide dupa anestezie, cu o mai mare siguranta, principiile sunt pastrate.

Primul stadiu este inductia anesteziei

Aceasta este perioada intre administrarea initiala a agentilor anestezici si pierderea constientei. In acest stadiu pacientul trece de la analgezie fara amnezie la analgezie cu amnezie. In aceasta perioada pacientii pot purta o conversatie cu membrii echipei medicale. Acest stadiu poate fi atins prin injectarea intravenoasa a agentilor de inductie (medicamente care actioneaza repede, cum este propofolul), sau prin inhalarea unor vapori anestezici eliberati printr-o masca, sau o combinatie a ambelor.

Se recomanda ca pacientii adulti si majoritatea copiilor de peste 10 ani, inductia trebuie sa fie administrate intravenous, aceasta fiind o experienta cu minim disconfort si rapida. Totusi, sevofluranul, un vapor anestezic bine tolerat permite inductia prin inhalare la adulti.

Alaturi de agentul de inductie, cei mai multi pacienti primesc si o injectie cu un analgezic opioid cum este fentanilul (un opioid sintetic mult mai potent decit morfina). Sunt disponibili multipli opioizi sintetici sau naturali cu diferite proprietati. Agentii de inductie si opioizii lucreaza sinergistic in inducerea anesteziei. In plus, anticiparea evenimentelor viitoare, cum este intubarea endotraheala si incizia pielii, cresc presiunea singelui si frecventa cardiaca a pacientului. Analgezia opioida ajuta la controlul acestui raspuns nedorit.

Controlul cailor respiratorii

Urmatorul pas in cadrul inductiei este securizarea cailor respiratorii. Aceasta poate fi o manevra simpla prin tinerea manuala a mandibulei pacientului, astfel ca respiratia naturala sa nu fie impiedicata de limba, sau poate necesita insertia unui dispozitiv cum este masca laringiana sau tubul endotraheal. Cea mai importanta decizie este necesitatea unui tub endotraheal.

Factorii care indica plasarea unui tub endotracheal sub anestezie generala cuprind:
- riscul de contaminare a cailor respiratorii (stomac plin, reflux gastroesofagean, singerare gastrointestinala sau faringiana)
- necesitatea chirurgicala a relaxarii musculare
- dificultatea unei viitoare intubari endotraheale sau acces la caile respiratorii
- chirurgia gurii sau a fetei
- interventii chirurgicale de durata.

Daca interventia chirurgicala are loc in abdomen sau torace, se va administra un relaxant muscular intermediar sau de lunga durata alaturi de anestezic si opioid. Acesta paralizeaza muschii pacientului, incluzind pe cei ai respiratiei. Astfel plaminii pacientului trebuie ventilati sub presiune, necesitind tub endotraheal. Pacientii care, din motive anatomice sunt dificil de intubat, sunt de obicei intubati electiv la inceputul procedurii, folosind un bronhoscop cu fibre optice.

Blocada neuromusculara

Paralizia sau relaxarea musculara temporara cu un blocant neuromuscular este o parte integral a anesteziei moderne. Primul medicament folosit in acest scop a fost curara in 1940, abandonat astazi pentru medicamente cu mai putine efecte adverse si durata de actiune mai scurta. Relaxarea muschilor permite operatia cavitatilor abdominale majore ale corpului, abdomenul si toracele fara necesitatea anesteziei profunde, fiind folosita si pentru a facilita intubarea endotraheala. Acetilcolina, neurotransmitatorul natural la nivelul jonctiunii neuromusculare determina contractia muschilor. Relaxantii musculari actioneaza prin prevenirea acetilcolinei de a se atasa de receptor. Paralizia muschilor respiratori necesita o forma de respiratie artificiala. Cum muschii laringelui sunt de asemenea paralizati, caile respiratorii trebuie protejate printr-un tub endotraheal. Monitorizarea paraliziei se face printr-un stimulator nervos periferic, care trimite intermittent pulsuri electrice prin piele la un nerv periferic observindu-se contractia muschiului deservit. Efectele relaxantilor musculari sunt reversibile la sfirsitul operatiei prin administrare de anticolinesteraze. Astazi se folosesc urmatorii blocanti musculari: pancuronium, rocuronium, vecuronium, atracuronium, mivacuronium si succinilcolina.

Monitorizarea fiziologica

Monitorizarea implica folosirea diferitelor tehnologii pentru a permite o inductie controlata, mentinerea si recuperarea din anestezia generala:
- electrocardiografia continua: plasarea de electrozi care monitorizeaza frecventa si ritmul cardiac, poate ajuta medicul sa identifice semnele ischemiei cardiace
- puls oximetria continua: plasarea acestui dispozitiv, de obicei pe unul din degete permite detectarea timpurie a scaderii saturatiei hemoglobinei cu oxigen
- monitorizarea presiunii singelui: exista doua metode, prima este non-invaziva si se face prin intermediul unei mansete pneumatice plasate in jurul bratului, a antebratului sau a piciorului, la interval regulate; a doua este rezervata pacientilor cu boli cardiace sau pulmonare sau cind se asteapta hemoragii masive, metoda invaziva implica plasarea unei canule speciale de plastic in artera pacientului-in vena gitului sau inghinala
- masurarea concentratiei anestezicului: masinile moderne de anestezie au monitoare care masoara in procente anestezicul inhalat
- alarma pentru oxigen scazut: aproape toate circuitele au o alarma in caz ca delivrarea de oxigen este compromisa
- capnografia: masurarea dioxidului de carbon expirat de pacient, indicind ventilarea adecvata
- masurarea temperaturii pentru a detecta hipotermia sau febra, si pentru a detecta timpuriu hipertermia maligna
- electroencefalograma verifica profunzimea anesteziei, reducind posibilitatea ca pacientul sa fie mental treaz dar imobil datorita agentilor paralitici, reduce si riscul de administrare a drogurilor amnezice in exces.

Mentinerea anesteziei

In acest moment medicatia de inceput a anesteziei incepe sa-si piarda efectul, iar pacientul trebuie sa ramina anestezia cu un agent de mentinere. Anestezia intravenoasa are o durata de actiune de 5-10 minute, apoi pacientul revenind spontan la starea constienta. In majoritatea cazurilor se vor administra gaze anestezice care pot fi inhalate daca pacientul respira spontan sau eliberate sub presiune printr-un ventilator. Acestea cuprind un amestec de oxigen, oxid nitric si anestezic volatil, alaturi de o infuzie controlata de medicamente, de obicei propofol. Agentii inhalatori ajung la creier prin plamini si singe, iar pacientul ramine inconstient.

Faza de mentinere este cea mai stabila parte a anesteziei. Profunzimea anesteziei difera pentru manevrarea pielii fata de cea a intestinelor, de exemplu. In functie de procedura aleasa, trebuie alese nivele adecvate de profunzime a anesteziei. In anestezia plastica complexa, de exemplu, va trece o perioada de timp apreciabila intre terminarea inductiei si incizia pielii. In timpul pregatirii pielii, insertia cateterului urinar si trasarea liniilor de incizie cu un stilou, pacientul nu primeste stimuli durerosi. Astfel anestezia necesara este usoara, dar care trebuie convertita rapid in una profunda inainte de practicarea inciziei.

Pe masura ce procedura progreseaza, nivelul de anestezie este diferit. Prin intermediul electroencefalogramei se coreleaza nivelul anesteziei cu administrarea anestezicului si cu activitatea cerebrala. Daca nu s-a folosit relaxarea musculara, anestezia inadecvata este usor de identificat. Pacientul se misca, tuseste daca anestezicul administrat este prea usor. Daca s-a folosit relaxarea musculara, atunci pacientul nu poate demonstra nici unul dintre aceste fenomene. Anestezistul trebuie sa se bazeze pe observarea fenomenelor autonome cum este hipertensiunea, tahicardia, transpiratiile si dilatarea capilara pentru a decide daca pacientul necesita un anestezic mai puternic.

Pe de alta parte o anestezie prea profunda este asociata cu scaderea frecventei cardiace si a presiunii singelui, iar daca este dusa la extrem poate periclita perfuzia organelor vitale sau fi fatala.

Dupa terminarea procedurii chirurgicale se scoate pacientul din anestezie. Experienta si comunicarea cu chirurgul, ajuta anestezistul sa prezica momentul aplicarii pansamentelor. Urmarind sfirsitul operatiei se diminua cantitatea de vapori anestezici pentru a lasa plaminilor timp sa se oxigeneze. Relaxarea musculara in exces este reversibila folosind medicamente specifice si un analgezic opioid adecvat pentru a pastra pacientul confortabil in camera de recuperare. Daca s-a folosit un ventilator, pacientul este ajutat sa respire singur, iar pe masura ce anestezicul se disipa, acesta devine constient. Revenirea nu este sinonima cu inlaturarea tubului endotraheal.

Revenirea din anestezie

Revenirea este procesul de recistigare a constientei si a functiilor fiziologice de baza a organelor dupa incetarea administrarii anestezicelor generale. Acest stadiu poate fi acompaniat de fenomene neurologice, cum este revenirea agitate (confuzia acuta mentala), afazia (afectarea producerii sau intelegerii vorbirii) sau afectarea focala a functiei motorii sau senzoriale. Tremorul este de asemenea foarte comun si poate fi clinic semnificativ ducind la cresterea consumului de oxigen, a producerii de dioxid de carbon, a debitului cardiac, a frecventei cardiace si a presiunii singelui. Mecanismul se bazeaza pe observatia ca maduva spinala se recuperea ma rapida decit creierul, ducind la reflexe spinale neinhibate manifestate ca o activitate clonica (tremor). Evenimentele cardiovasculare cum este presiunea singelui scazuta sau crescuta, frecventa cardiaca rapida sau alte disritmii sunt comune dupa anestezia generala, la fel sunt si simptomele respiratorii precum dispnea.

Ingrijirea postoperatorie

Anestezia trebuie sa se termine cu o trezire fara durere si un plan pentru ameliorarea post-operatorie a durerii. Se poate face analgezia regionala, orala, transdermica sau parenterala. Procedurile medicale minore indica analgezie orala cum este paracetamolul sau AINS ca ibuprofenul. Nivelele moderate de durere necesita adaugarea unor opiacee usoare cum este tramadolul. Procedurile chirurgicale majore pot necesita o combinatie de modalitati de a conferi analgezie. Metodele parenterale cuprind administrarea unui opiaceu puternic cum este morfina, fentanilul, oxicodona. In multe cazuri opiaceele folosite in anestezie pot determina ileus post-operator chiar si in chirurgia non-abdominala. Administrarea unui antagonist cum este alvimopan imediat dupa recuperare ajuta la reducerea severitatii si duratei ileusului.

Mortalitatea perioperatorie

Mortalitatea perioperatorie este atribuita complicatiilor chirurgicale (cum este hemoragia, sepsisul si insuficienta organelor vitale). Aceasta poate cuprinde pierderea memoriei sau incetinirea proceselor cognitive. Mortalitatea directa legata de administrarea anestezicului este semnificativ mai putin frecventa si poate cuprinde cauze precum aspiratia pulmonara a continutului gastric, asfixia si anafilaxia. Acestea pot apare din proasta functionare a echipamentului anestezic sau mai frecvent prin eroarea umana.

Riscurile anesteziei

Aspiratia

Apare cind se produc varsaturi in timpul operatiei, urmate cu inhalarea continutului in plamini. Datorita paraliziei muschilor respiratori si a golirii inadecvate a stomacului pacientul poate aspira continut gastric in plamini. Tusea reprezinta metoda naturala de protectie a plaminilor fata de aspiratia de corpi straini, acest reflex este insa abolit in timpul anesteziei.

Tulburari cardiace

Aproape 25% dintre pacientii care sunt anesteziati general au boli cardiace, incluzind boala coronariana, hipertensiune sau insuficienta cardiaca. Acestea nu contraindica anestezia dar pot spori riscurile.

Hipertermia maligna

Este o conditie mostenita rara in care pacientul prezinta o reactie severa, amenintatoare de viata in momentul inhalarii gazelor anestezice sau la administrarea unui relaxant muscular. Aceasta este caracterizata de cresterea temperaturii, rigiditatea muschilor si ruptura fibrelor musculare. Conditia este severa si poate duce la deces.

Greata si varsaturile

Sunt cele mai comune efecte adverse ale anesteziei, dar ambele sunt mult mai bine controlate dupa chirurgie. Se pot administra medicamente antiemetice pentru a diminua disconfortul pacientului.

Leziunile nervoase

Leziunile nervilor pot apare in anestezia generala daca pacientul este plasat intr-o anumita pozitie pentru o perioada lunga de timp, afectind fluxul singelui la structurile nervoase. Pacientul va ramine o perioada nedeterminata cu furnicaturi si parestezii in zona afectata.

Iritatiile laringiene

Multi pacienti se pling de iritatii ale gitului pentru citeva zile dupa operatia cu anestezie generala. Acestea sunt cauzate de insertia unui tub endotraheal, necesar pentru a respire in timpul operatiei. In cazuri rare pot fi lezate corzile vocale.

Anestezia constienta

Este un fenomen care apare cind medicatia anestezica nu este eficienta, iar relaxantii musculari si-au facut deja efectul. Astfel pacientul nu poate vorbi sau misca, dar este treaz, aude si simte procedura.

Globul vezical

Medicatia folosita in paralizia muschilor actioneaza pe mai multe zone ale corpului. La unii pacienti vezica urinara devine paralizata, iar pacientul nu poate urina. Capacitatea de a urina revine in 24 de ore, totusi in aceasta perioada vezica poate deveni inconfortabila fiind necesar un cateter urinar.

Afectarea cognitiva

Experienta si studiile arata posibile riscuri asupra afectarii functiei cognitive la pacientii care au suferit anestezii generale, in procedurile chirurgicale minore cit si majore. Aproximativ 20% dintre persoanele peste 60 de ani prezinta dificultati cognitive care pot apare la o saptamina dupa o operatie majora. Acestea cuprind probleme de concentrare si atentie. Cercetarile arata ca afectarea este temporara, dar de lunga durata.

Data actualizare: 19-08-2013 | creare: 03-12-2012 | Vizite: 97635
©

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

 
 
 
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.