Scintigrafia miocardică de perfuzie

Scintigrafia cardiacă este o tehnică de medicină nucleară prin care se obțin informații despre perfuzia, funcția, metabolismul și patologia inimii.

Scintigrafia miocardică este o metodă în continuă evoluție, beneficiind de progresul tehnologic care a avut loc în ultimii 10-15 ani.

Examinările scintigrafice cardiace au căpătat un avânt important începând cu anii 1970, odată cu apariția comercială a Talium 201. Începând cu anii 1980 pentru examinarea cordului se folosește aproape exclusiv tehnica SPECT. În zilele noastre cele mai folosite radiofarameceutice în examinarea cordului sunt Talium 201 și Technetium 99m legat de sestamibi sau tetrofosmin. Ca tehnică, aproape toate examinările SPECT sunt efectuate și sincronizate cu EKG, pentru informații suplimentare privind mecanica și cinetica inimii.

Detectarea patologiei arterelor coronare se bazează pe modificările care apar în fluxul sangvin prin arterele cu stenoză (anatomică sau funcțională) comparativ cu fluxul sangvin din arterele normale.

Anatomia și fiziologia inimii

Este necesar de amintit câteva noțiuni de anatomie și fiziologie a inimii.

 
Cordul este un organ vital, localizat în mediastinul mijlociu, între cei doi plămâni, înapoia sternului. Este un organ musculo-cavitar, care asigură circulația sângelui în întregul corp.

Inima și vasele mari sunt învelite de o dublă foiță numită pericard. Foița internă a pericardului tapetează peretele cardiac (epicardul), iar prin foiță externă asigură fixarea inimii de structurile din vecinătate (stern, coaste, diafragm).
Peretele cardiac este alcătuit din mai multe tunici: epicardul localizat la exterior, miocardul între epicard și endocard și endocardul reprezintă partea internă a peretelui cardiac.

Epicardul reprezintă de fapt foița viscerală a pericardului. Rolul lui este de a asigura alunecarea foițelor ȋn timpul contracțiilor ritmice ale cordului.
Miocardul se contractă ritmic sub controlul sistemului nervos vegetativ. La nivelul miocardului se găsește sistemul excito-conductor. Acesta este responsabil de elaborarea influxului contractil al inimii, de conducerea și difuzarea acestui influx în întreagă masă miocardică.

Endocardul este o membrană subțire care tapetează porțiunea interioară a tuturor cavităților inimii. Inimă este formată din 4 cavități: 2 atrii (drept și stâng) și 2 ventriculi (drept și stâng). Septul interatrial separă atriul stâng de atriul drept. De asemenea, septul interventricular separă ventriculii în două porțiuni, ventriculul stâng fiind mai bine dezvoltat față de ventriculul drept.
Atriile sunt separate de ventriculi prin valva mitrală (stânga) și valvă tricuspidiană (dreaptă). Ventriculul stâng comunică cu aortă prin valva aortică, iar ventriculul drept pompează sânge în arterele pulmonare prin valva pulmonară.

Cordul și sistemul circulator (artere, vene, capilare) asigură aportul de sânge și oxigen pentru organele, țesuturile și celulele organismului. Aorta cu origine în ventriculul stâng transportă sânge oxigenat și nutrienți la celulele organismului și preia bioxid de carbon (CO2) de la aceste celule prin intermediul venei cave inferioare și superioare. Astfel, sângele ajunge în atriul drept, apoi prin deschiderea valvei tricuspidiene în ventriculul drept. Prin arterele pulmonare sângele ajunge din ventriculul drept la alveolele pulmonare, unde are loc schimbul gazos (bioxidul de carbon este eliminat prin expirație). Oxigenul inspirat ajunge prin membrana alveolo-capilare în venele pulmonare, iar de aici sângele bogat în oxigen este transportat la atriul stâng. Prin valva mitrală sângele ajunge în ventriculul stâng de unde ciclul se repetă.

Vascularizația cordului este reprezentată de ramuri ale aortei: artera coronară dreaptă și stângă.
Artera coronară stângă are origine în sinusul aortic stâng al aortei ascendențe, pe traiectul ei se bifurcă în 2 ramuri terminale:

• artera interventriculară anterioară (LAD): coboară de-a lungul marginii stângi a inimii până la vârful inimii, dând naștere la ramuri diagonale pe traiectul ei; se distribuie la: atriul stâng și ventriculul stâng, septul interventricular (2/3 antero-superior), față sternocostală a ventriculului drept;
• artera circumflexă: dă de regulă o ramură voluminoasă, artera marginală stângă, irigând față pulmonară a ventriculului stâng.

Teritoriul arterei coronare stângi este reprezentat de: fața sternocostală și fața pulmonară a ventriculului stâng, porțiunea stângă a feței diafragmatice a ventriculului stâng, porțiunea feței sternocostale dreapte, vârful și 2/3 superioare a septului interventricular.

Artera coronară dreaptă are origine la nivelul sinusului Valsalva; pe traiectul ei se desprind câteva ramuri:

• ramura atrială: dă naștere arterei nodulului sinoatrial care vascularizează nodulul sinoatrial;
• ramura marginală dreaptă este distribuită marginii inferioare respectiv vârfului inimii;
• ramura interventriculară posterioară.

Teritoriul arterei coronariene drepte este reprezentat de: atriul și ventriculul drept, nodulii sinoatriali și atrioventricular, septul interatrial, o parte din atriul stâng, 1/3 postero-inferioară a septului interventricular și un segment din partea posterioară a ventriculului stâng. (1, 2)

Un rol important îl are efortul (fizic sau farmacologic), deoarece în timpul efortului fluxul de sânge crește în arterele normale, pe când în cele patologice fluxul sangvin se poate găsi în 3 situații: fluxul scade, fluxul sangvin crește mult mai puțin decât în arterele normale sau fluxul nu se modifică deloc. În acest mod se pot detecta anomalii ale arterelor care în repaus, nesupuse la efort, apar ca fiind normale.

Scintigrafia miocardică se efectuează de cele mai multe ori împreună cu testul de efort, astfel că indicațiile și contraindicațiile acestuia sunt importante.

Indicații ale testului de efort

• evaluarea riscului după infarctul miocardic;
  
• detectarea simptomelor apărute în timpul efortului (dureri precordiale, dispnee, sincope);
  
• evaluarea ischemiei apărute la efort;
  
• evaluarea revascularizării sau a terapiei medicamentoase;
  
• evaluarea riscului la pacienți cu cardiomiopatie hipertofică;
  
• cuantificarea toleranței la efort;
  
• evaluarea eficacității terapiei antiaritmice;
  
• evaluarea funcției cardiace la pacienții cu insuficiență cardiacă;

Subdenivelarea segmentului ST pe Ekg la efort este un indicator important al ischemiei cardiace.

Contraindicațiile testului de efort

Absolute:

• infarct miocardic acut recent;
• angină instabilă;
• aritmii cardiac simptomatice/cu modificări hemodinamice;
• stenoză aortică severă, simptomatică;
• embolie pulmonară/infarct pulmonar;
• miocardită acută/pericardită;
• disecție de aortă.

Relative:

• stenoză de arteră coronariană stângă;
• valvulopatii stenotice;
• tulburări electrolitice;
• hipertensiune arterială (TAS >200 mmHg și/sau TAD >110 mmHg) ;
• tahiaritmii și bradiaritmii;
• cardiomiopatie hipertrofică;
• bloc atrioventricular grad înalt. (3)

Există mai multe tipuri de examinări folosite în medicina nucleară cardiacă:

• explorări cardiace: studiul perfuziei miocardice și studiul funcției ventriculare (ventriculografie radioizotopică - rar folosită);
• explorări vasculare: masa sangvină circulantă și studiul circulației articulare;

Folosită de rutină este examinarea perfuziei miocardice.

Radiofarmaceutice utilizate în scintigrafia miocardică

Talium 201

Este un analog al potasiului care este transportat prin membrana celulară prin canalele de Na/K prin mecanism activ. În celula miocardică captarea de talium este proporțională cu fluxul sangvin și cantitatea de sânge care irigă miocitul. Captarea depinde și de viabilitatea miocitară, astfel că miocardul necrozat nu va capta deloc radiofarmaceutic, iar miocardul ischemic va fi hipocaptant comparativ cu celulele normale.
Talium 201 este cel mai potrivit radiofaramceutic pentru cuantificarea viabilității miocardice.

Technetium99m - sestamibi (sau tetrofosmin) 

Radiofarmaceuticele preparate cu ajutorul Tc99m au o serie de avantaje comparativ cu Talium 201:

• iradiere mai scăzută;
  
• timp de înjumătățire mai mic;
  
• accesibilitate crescută și cost mai scăzut;
  
• posibilitatea efectuării cu EKG;

Tetrofosmin și sestamibi sunt cationi lipofilici, ceea ce le permite o captare la nivelul miocitelor proporțională cu fluxul sangvin, cu numărul de mitocondrii celulare și cu integritatea căilor energetice celulare. Este de înțeles că o celulă cardiacă ischemică va fi hipocaptantă, iar o celulă miocardică necrozată nu va capta radiofaramceutic deloc.

Aproape toate examinările scintigrafice cardiace ar trebui efectuate în cadrul unui test de efort pentru a crește frecvența cardiacă și necesarul de sânge în coronare. Testul de efort se va efectua de fiecare dată când este posibil, însă există situații când acest lucru nu se poate realiza. În aceste cazuri se recurge la teste de efort farmacologice. Astfel se administrează substanțe care produc asupra inimii aceleași efecte pe care le produce efortul fizic. Cele mai folosite substanțe pentru acest scop sunt dobutamina, dipiridamolul și adenozina.

Indicații ale scintigrafiei miocardice de perfuzie

• diagnosticul pozitiv și diferențial al ischemiei arterelor coronare;
  
• în cazul durerii pectorale în care nu există o cauză cunoscută, exclude ischemia cardiacă;
  
• diagnosticul pozitiv și diferențial al infarctului miocardic cu precizarea întinderii, localizării și severității;
  
• aprecierea răsunetului funcțional al stenozelor coronare demonstrate prin coronarografie;
  
• evaluarea eficacității tratamentului stenozelor și obstrucțiilor coronariene, după angioplastie coronariană sau după by-pass coronarian;
  
• cuantificarea prognosticului în patologii ca angina pectorală stabilă sau instabilă, după infarct miocardic sau după chirurgie pe cord;
  
• scintigrafia miocardică se indică la pacienții cu indicații pentru testul de efort.

Contraindicații ale scintigrafiei miocardice de perfuzie

• scintigrafia miocardică este o contraindicație absolută în cazul femeilor însărcinate deoarece radiațiile pot afecta fătul;
  
• se recomandă oprirea alăptării pentru cel puțin 24 de ore după efectuarea scintigrafiei miocardice;
  
• contraindicațiile testului de efort;

Pregătirea pacientului

Rezultatele scintigrafiei miocardice pot fi influențate în mod decisiv de unele medicamente pe care pacientul și le administrează uzual în cadrul patologiilor cardiace. Astfel că beta-blocantele (metroprolol, atenolol, nebivolol) vor trebui oprite cu minimum 72 de ore înainte de efectuarea investigației; blocantele canalelor de calciu (diltiazem, verapamil, nifedipină) vor trebui oprite înainte cu 48-72 de ore, iar nitrații cu acțiune lungă vor fi opriți din administrare cu 12 ore înaintea examinării.

Pacientul trebuie să se pregătească pentru testul de efort: să mănânce dimineață un mic-dejun ușor, să aibe haine și încălțăminte comode și să oprească eventuala medicație care influențează testul de efort și scintigrafia (la indicația medicului).

După efectuarea testului de efort pacientul este sfătuit să mănânce un prânz colecistokinetic (ciocolată, băuturi cu cafeină) pentru a stimula sistemul digestiv să elimine radiofarmaceuticul de la nivelul ficatului și veziculei biliare. Astfel se obține o imagine a cordului corespunzătoare. Nu este nevoie de alte pregătiri speciale.

În cazul scintigrafiei de repaus se administrează intravenos o doză de radiofarmaceutic (în funcție de greutatea pacientului), după care se așteaptă 2-4 ore până la achiziția de imagini (timpul de asteptare poate varia în funcție de radiofarmaceuticul administrat).
În timpul examinării pacientul va sta în decubit dorsal (eventual și ventral) timp de 20-30 de minute, timp în care se va evita pe cât posibil mișcarea. În cazul efectuării scintigrafiei miocardice gated EKG pacientul va avea atașați pe tegument 3 sau 4 electrozi ai aparatului EKG.

În cazul scintigrafiei de efort (fizic sau farmacologic) radiofarmaceuticul va fi administrat în timpul efortului maximal (atunci când frecvența cardiacă ajunge la valoarea de 220 minus vârsta pacientului). Imaginile vor fi achiziționate la 30-60 de minute după injectare. (4, 5, 6)

Scintigrafia miocardică de perfuzie este o examinare care aduce informații importante despre funcționarea celulelor miocardice. Este o investigație complementară tehnicilor anatomice precum computer tomografia (CT) sau coronarografia, realizând împreună un tablou imagistic complet al patologiei cardiace.