Scintigrafia hepato-biliară

Scintigrafiile hepatice, biliare și splenice au început să aibă un rol important în imagistică începând cu anii 1960. De atunci multe radiofarmaceutice, metodologii sau indicații s-au schimbat radical. Scintigrafia modernă oferă informații funcționale, inaccesibile tehnicilor anatomice convenționale.

Pentru o mai bună înțelegere a metodei, este necesară menționarea unor noțiuni de anatomie și fiziologie ale ficatului, căilor biliare și veziculei biliare.

Ficatul este cel mai voluminos organ al corpului omenesc. Este un organ glandular cu multiple funcții endocrine și exocrine. Pe lângă acestea, ficatul este un organ implicat în metabolism. El intervine în metabolismul intermediar al proteinelor, glucidelor și lipidelor, detoxifică organismul transformând unele substanțe toxice în compuși inofensivi pe care îi elimină, sintetizează proteine plasmatice, sintetizează factori ai coagulării etc.

Ficatul este cel mai greu organ, având aproximativ 2 kg, este un organ asimetric, situat în jumătatea dreaptă a abdomenului.
Datorită organizării morfologice și funcționale ficatul este un organ lobular. Pe scurt, un lobul este format din parenchimul care deservește o venă centrolobulară. Lobulii se prezintă sub forma unor prisme. La nivelul muchiilor a trei lobuli vecini se delimitează spațiul port în care se găsesc ramificațiile ultime ale venei porte și ale arterei hepatice, împreună cu un duct biliar și un vas limfatic.

Hepatocitele sunt principalele celule localizate la nivelul ficatului. Acestea au un pol vascular și un pol biliar.

Bila, produsul de excreție externă al ficatului, este condusă de la nivelul hepatocitelor până în duoden printr-un sistem de canale, constituind căile biliare. Unele se află în interiorul ficatului - căile biliare intrahepatice, iar altele se află în afara acestuia - căile biliare extrahepatice.

• Căile biliare intrahepatice încep cu canaliculele biliare care se tot unesc între ele adunându-se într-un final în cele două ducte hepatice, drept și stâng.
• Căile biliare extrahepatice sunt formate dintr-un canal principal și un aparat diverticular. Calea biliară principală este formată din ductul hepatic comun care se continuă cu ductul sau canalul coledoc. Aparatul diverticular este format din vezicula biliară și ductul cistic.

Vezicula biliară sau colecistul este un rezervor anexat căilor de excreție ale bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri. (1, 2, 4)

Colecistoscintigrafia

Colecistoscintigrafia este folosită de rutină pentru diagnosticul diverselor patologii hepatobiliare, acute sau cornice, în special colecistite acute, obstrucții biliare, fistule biliare.

Radiofarmaceuticele folosite sunt formate din Technetium99m de care se leagă anumite molecule cu afinitate pentru arborele hepatobiliar. Primul radiofarmaceutic folosit a fost Tc99m-acid dimetil-imino-diacetic (Dimethyl Imino-Diacetic Acid-IDA), folosit și sub denumirea generică de HIDA (hepatic IDA). La ora actuală însă, acesta nu mai este folosit, apărând noi radiofarmaceutice bazate tot pe acidul imino-diacetic, dar cu proprietăți farmacocinetice și imagistice mai bune și cu afecte adverse mai puține.

Radiofarmaceutice

Radiofarmaceuticele folosite la ora actuală sunt:

• Tc-99m-di-isopropil IDA (DISIDA) sau Disofenin;
  
• Tc-99m-bromo-trietil IDA - (BrIDA) sau Mebrofenin.
  

Există și alte radiofarmaceutice folosite pentru studiul arborelui hepato-biliar dar și al splinei:

• Tc99m- eritrocite - arată distribuția volumului sangvin, util în hemangioame hepatice sau vizualizarea splinei;
• Tc99m-coloid de sulf - captat de celulele Kupfer din ficat, folosit pentru diagnosticul hiperplaziei nodulare focale;
• Tc99m-MAA - detectează ocluzia capilară, folosit pentru investigația perfuziei sangvine hepatice;
• Xenon133 - solubil în lipide, utilizat în diagnosticul lipomului hepatic;
• Galium67-citrat - se leagă de fier utilizat în imagistică abceselor hepatice.

Tc99m este folosit pe post de legătură între două molecule de IDA. Ambele molecule se leagă de un analog acetanilid al lidocainei. Acesta din urmă determină proprietățile biologice și farmacocinetice ale radiofarmaceuticului.

Radiofarmeceuticele bazate pe IDA sunt anioni organici excretați de ficat pintr-un mecanism asemănător bilirubinei. După administrarea intravenoasă radiofarmaceuticele se leagă strâns de albumină, minimizând astfel eliminarea pe cale renală. Spre deosebire de bilirubină, compușii bazați pe IDA sunt eliminați în forma lor originală fără a fi metabolizati sau conjugați. Patologia hepatică influențează captarea și distribuția radiofarmaceuticelor IDA.
Dozele administrate diferă în funcție de nivelul de bilirubină al pacientului. Deoarece radiofarmaceuticul și bilirubina sunt în competiție directă, atunci este de la sine înțeles că doza de radiofarmaceutic necesară crește cu cât nivelul bilirubinei este mai mare.

HIDA se administrează intravenos:

• bilirubina 2- 10 mg/dl: 278 MBq;
• bilirubina > 10 mg/dl: 370 MBq;
• pentru copii: 7. 4 MBq/kg (dar minimum 37 MBq).

Rinichii reprezintă o rută alternativă de eliminare a IDA. În mod normal un mic procent de radiofarmaceutic este eliminat pe cale renală. Acesta crește semnificativ în cazul disfuncțiilor hepatice.
HIDA este preluat din circulația sangvină de către hepatocite și este excretat în canaliculele biliare și urmează arborele biliar până în ductele biliare. Aproximativ două treimi intră în vezicula biliară prin ductul cistic, iar restul ajunge prin intermediul sfincterului Oddi în porțiunea a doua a duodenului.

Indicații clinice ale colecistoscintigrafiei

• colecistită acută;
• colecistită acută fără calculi;
• obstrucție biliară;
• atrezie biliară;
• disfuncția sfincterului Oddi;
• fistule biliare;
• hiperplazie nodulară focală;
• carcinom hepatocelular;
• reflux biliar enterogastric;
• verificarea funcționării optime a stenturilor biliare.

Din punct de vedere al iradierii pacientului, doză efectivă totală este de aproximativ 0. 0032 Gy, cele mai iradiate organe fiind intestinul subțire și vezicula biliară.

Înaintea efectuării scintigrafiei cu 3-4 ore, pacientul nu trebuie să mănânce deloc, deoarece alimentele ingerate stimulează producția endogenă de colecistokinină (CCK) care cauzează contracția veziculei biliare, nepermițând intrarea radiofarmaceuticului în aceasta.
Dacă pacientul este nemâncat de mai mult de 24 de ore, vezicula biliară nu va avea stimuli care să-i producă contracția, astfel că bila va fi foarte vâscoasă, îngreunând pătrunderea compusului IDA în vezicula biliara. În această situație se poate administra colecistokinină farmaceutică.
Medicamentele opiacee sau derivatele din opiacee trebuie oprite cu cel puțin 6 ore înainte de examinare deoarece acestea contractă sfincterul Oddi, producând o obstrucție biliară parțială, care nu se poate deosebi de o obstrucție reală, patologică.

Vizualizarea fluxului sangvin

Splina și rinichii pot fi vizualizați în faza arterială precoce. Deoarece la nivelul ficatului sângele este preponderent venos (75% sânge venos din vena portă, 25% sânge arterial din artera hepatică), ficatul se vizualizează în mod normal în timpul fazei venoase. Dacă ficatul se vizualizează în faza precoce, atunci înseamnă că ficatul este intens arterializat, spre exemplu în ciroza hepatică sau în cazul unei tumori care invadează ficatul.
Un flux sangvin crescut la nivelul fosei veziculei biliare poate fi vizualizat în cazul unei colecistite acute severe, în cazul unei tumori hepatice sau în cazul unui abces hepatic.

Morfologia ficatului și funcția hepatică

În timpul fazei venoase, dimensiunea ficatului poate fi aproximată și pot fi vizualizate eventuale tumori. Majoritatea tumorilor vor fi hipocaptante, cu excepția hiperplaziei nodulare focale care este hipercaptantă.

Funcția hepatică poate fi cuantificată în funcție de cât de rapid este excretat radiofarmaceuticul din ficat. Dacă funcția hepatică este normală, radiofarmaceuticul este eliminat în 5-10 minute. O eliminare cu o durată mai mare sugerează o disfuncție hepatică.

Umplerea veziculei biliare

Vezicula biliară începe să se umple la aproximativ 10 minute și este foarte bine și complet vizualizată la 30 -40 de minute. O umplere care se realizează la mai mult de 60 de minute este considerată întârziată.

Clearence-ul biliar

Ductele biliare periferice nu sunt vizualizate pe scintigrafie decât în cazul în care sunt dilatate. Ductele hepatice, stâng și drept, ductul hepatic comun și ductul coledoc sunt vizualizate în mod normal. Dar rolul colecistocintigrafiei nu este de a evidenția detalii anatomice, ci de a exclude sau confirma o funcționare deficitară.

Ductul hepatic comun este vizualizat după 20 de minute, iar radiofarmaceuticul poate fi vizualizat în intestinul subțire după aproximativ 60 de minute, dar poate fi întârziat, caz în care trebuie făcută diferențierea cu o obstrucție parțială. (2)

Intervenții farmacologice

Morfina

Morfina, un medicament opiaceu, poate fi folosit în diagnosticul colecistitei acute. Când morfina este administrată intravenos cu o viteză și în doză foarte mică (0. 04mg/kg), sfincterul Oddi se contractă și presiunea intraveziculară crește. Dacă ductul cistic nu este obstrucționat, vezicula biliară poate fi vizualizată în 30 de minute după administrarea radiofarmaceuticului.

Administrarea morfinei se face atunci când timpul de umplere al veziculei biliare depășește 60 de minute sau când se suspectează o colecistită acută. Alternativ, în aceste cazuri, se pot achiziționa imagini la 3-4 ore de la administrarea HIDA.
De menționat că doza de morfină utilizată pentru efectuarea colecistoscintigrafiei este de 8-10 ori mai mică decât doză folosită în mod normal pe zi, la un adult, pentru tratamentul durerilor intense.

Colecistokinina

Colecistokinina este un hormon polipeptidic eliberat de celulele mucoase ale intestinului subțire ca răspuns la ingestia de proteine, lipide și grăsimi. Octapeptidul terminal din componența CCK este porțiunea activă a hormonului. Interacțiunea hormonului cu receptorii din peretele veziculei biliare și cu receptorii de la nivelul sfincterului Oddi determină contracția veziculei și relaxarea sfincterului. Astfel, bila depozitată în veziculă este eliminată la nivelul intestinului subțire, unde acizii biliari participă și facilitează absorbția lipidelor și acizilor grași. (3)

Indicațiile administrării de colecistokinină:

• înainte de examinare: golirea veziculei biliare după mai mult de 24 de ore de repaus alimentar; diagnosticul disfuncției sfincterului Oddi;
  
• după examinare: diferențierea dintre obstrucția mecanică a ductului hepatic comun și obstrucția de natură funcțională; excluderea colecistitei acute fără calcul.

Datorită avansului tehnologic de astăzi și a dezvoltării tehnicilor imagistice precum CT sau RMN, colecistoscintigrafia clasică este mai rar folosită, însă își dovedește utilitatea în unele cazuri dificile, dar mai ales în cazul nou-născuților și copiilor.