Urografia

Urografia este o tehnica radiologica folosita pentru evaluarea sistemului genitourinar: rinichii, ureterele si vezica urinara. Desi a fost efectuata initial folosind radiografia simpla, modernizarea modalitatilor imagistice permit acum si realizarea urografiei CT si RMN.

Indicatiile procedurii

• evaluarea prezentei unei obstructii ureterale suspectate sau cunoscute
• evaluarea integritatii tractului urinar post-trauma
• evaluarea tractului urinar pentru anomalii congenitale suspectate
• evaluarea tractului urinar pentru leziuni care pot explica hematuria sau infectia.

Pregatirea preoperatorie

Anestezia nu este in general necesara pentru adultii care pregatiti pentru examinarea urografica, indiferent de modalitate. Totusi, copiii care sunt pregatiti pentru urografie RM necesita adesea sedare. Pacientul va bea o sticluta de citrat de magneziu in noaptea premergatoare procedurii. Substanta actioneaza ca un laxativ, asigurind ca subtilele calcificari renale, ureterale sau vezicale nu sunt mascate de cantitati mari de scaun. Pacientul este sfatuit sa nu consume lichide sau solide in dimineata examinarii.

Studiile de laborator efectuate inainte de procedura trebuie sa asigure functia renala normala si testul negativ de sarcina. Medicul va intocmi o lista completa a medicamentelor si alergiilor pacientului. Procedura va fi explicata pacientului.

In cazul urografiei CT pacientul trebuie sa fie bine hidratat pentru a reduce riscul nefropatiei induse de contrast. Se vor inlatura obiectele de metal inconjuratoare. Se asigura un abord venos inainte de inceperea examinarii. Pacientul va fi asezat in supinatie pe masa CT cu bratele ridicate deasupra capului.

Tehnica procedurii

Pacientului i se va injecta printr-un ac sau canula venoasa o substanta de contrast, de obicei intr-o vena a bratului. Contrastul este excretat sau inlaturat din singe prin rinichi, iar mediul de contrast devine vizibil la radiografie aproape imediat dupa injectie. Se efectueaza radiografia abdomino-pelvina la momente diferite de timp pentru a prinde contrastul eliminat prin diferitele segmente ale tractului urinar. Aceasta tehnica imagistica ofera o vizualizare completa a anatomiei pacientului si aduce informatii asupra functionarii sistemului renal.

Imediat dupa administrarea contrastului acesta apare pe radiografie ca opacitate renala, corespunzind filtrarii contrastului prin cortexul renal. La interval de 3 minute, opacitatea renala este inca evidenta (cu intensitate mai redusa) dar acum sunt vizibile calicele si pelvisul renal. La 9-13 minute contrastul incepe sa se goleasca in uretere si merge spre vezica, pe care incepe sa o umple. Pentru a vizualiza corect vezica urinara, se va face o radiografie postmictiune, pentru a nu masca nici o patologie. O urografie intravenoasa poate fi efectuata in urgenta sau de rutina.

Urografia intravenoasa in urgenta

Procedura este efectuata pentru pacientii din sectia de urgente, cu colica renala severa si hematurie pozitiva. In aceste circumstante, medicul doreste sa afle daca pacientul are un calcul renal care determina obstructia sistemului urinar sau nu. Pacientii cu calculi renali dar fara obstructie sunt de obicei programati la un urolog. Pacientii cu calcul blocat in sistemul urinar ramin in spital pentru monitorizare si tratament.

Urografia in urgenta cuprinde urmatorii pasi:

• radiografia abdominopelvina
• injectarea mediului de contrast, 50 ml
• radiografie abdominopelvina tardiva, la 15 minute dupa injectie.

Daca nu este evidenta obstructia pe primul film se va efectua o radiografie postmictiune. Daca se observa o obstructie radiografia postmictiune va fi urmata de o serie de radiografii la interval dublu de timp: 30 minute postinjectie, o ora, 2 ore, 4 ore pina se rezolva obstructia.

Urografia intravenoasa de rutina

Aceasta procedura este efectuata pentru pacientii cu hematurie microscopica sau macroscopica inexplicabila. Este folosita pentru a evidentia prezenta unei tumori sau a altor anomalii anatomice.

Urografia de rutina cuprinde urmatorii pasi:

• radiografie abdominopelvina de control
• injectare substanta de contrast
• radiografie imediata doar a zonei renale
• radiografie la 5 minute doar a zonei renale.

In acest moment poate sau nu fi aplicata compresia (contraindicata in cazurile de obstructie):
In urografie, compresia implica presiunea pe abdomenul inferior determinind distensia tractului urinar superior:

• daca compresia este aplicata: se va efectua o radiografie postinjectie a zonei renale, urmata de o radiografie dupa eliberarea presiunii pentru intregul sistem urinar
• daca compresia nu este aplicata: se efectueaza o radiografie standard a sistemului urinar pentru a arata ureterele golindu-se, cu pacientul in pronatie
• la sfirsit se efectueaza o radiografie postmictiune.

Urografia computer tomografica + CT

Indicatiile urografiei CT sunt similare cu ale urografiei intravenoase. Adesea acest studiu este folosit pentru evaluarea hematuriei, a carcinomului celular tranzitional al tractului urinar superior, traumatismelor ureterale, infectiilor complexe urinare recurente pentru a exclude o etiologie obstructiva sau formarea unui abces. Mai poate fi folosita pentru a detecta litiaza renala si in planificarea preoperatorie a nefrolitotomiei percutane. Este indicata in evaluarea urinara postoperatorie dupa cistectomie.

Urografia prin rezonanta magnetica + RMN

Este folosita la pacientii cu dilatare a tractului urinar care nu pot primi materialul iodat de contrast sau la care folosirea radiatiei ionizante nu este de dorit. In aceasta categorie de pacienti intra copiii si gravidele. Urografia RM este insensibila in detectarea calculilor renali si ureterali comparata fiind cu scanarea CT.
Mai poate fi indicata in diagnosticul si stadializarea cancerelor implicind rinichii, vezica si prostata, datorita rezolutiei superioare a tesuturilor moi.
La copii, urografia RM poate fi utila in evaluarea preoperatorie anatomica a vasculaturii, a sistemelor duplicat de colectare, displaziei renale, ureterului ectopic, ureterului retrocav, megaureterului primar si pentru a diferentia hidronefroza de boala renala chistica.

Urografia retrograda

Este o procedura urologica in care se injecteaza contrast in ureter pentru a vizualiza ureterul si rinichii. Fluxul contrastului este invers celui urinar, de unde si termenul de retrograd. Indicatiile cuprind identificarea unor defecte de umplere (tumori, calculi), asociata plasarii stenturilor ureterale sau ureteroscopiei sau pentru a defini anatomia renala in pregatirea pentru operatie. Este recomandata cind un studiu intravenos excretor (urografia intravenoasa sau CT) nu poate fi efectuat datorita bolii renale sau a alergiei la contrast.
Contraindicatiile relative cuprind prezenta urinei infectate, sarcina si alergia la contrast. Procedura necesita cistoscopia si plasarea unui tub mic in ureterul inferior pentru a injecta contrastul si opacifia ureterul si pelvisul renal. Este folosita fluoroscopia sau radiografia in dinamica pentru a vizualiza sistemul urinar superior. Procedura se efectueaza sub anestezie generala sau regionala.

Contraindicatiile procedurii

• alergia la substanta de contrast iodata
• istoric de astm bronsic indicind o predispozitie pentru a dezvolta o reactie la contrast
• atentie la pacientii cu boala cardiaca semnificativa (insuficienta cardiaca congestiva, stenoza aortica, cardiomiopatie severa, hipertensiune pulmonara), deoarece volumele mari si osmolalitatea contrastului pot determina cresterea riscului de reactie la contrast
• insuficienta renala, nefrotoxicitatea de contrast reprezinta deteriorarea rapida a functiei renale dupa administrarea contrastului
• creatinina serica peste 1,5 mg/dl si diabetul, deshidratarea, folosirea diureticelor
• virsta inaintata (peste 70 de ani), hipertensiunea, hiperuricemia
• contraindicatiile relative cuprind: feocromocitomul, siclemia, mielomul multiplu.

Contraindicatiile manevrei de compresie abdominala

• evidentierea obstructiei la radiografia dupa 5 minute
• anevrism aortic abdominal sau alte mase abdominale
• durere abdominala severa, chirurgie abdominala recenta
• trauma suspectata a tractului urinar, prezenta diversiunii urinare
• prezenta transplantului renal.

Complicatiile procedurii

Complicatiile sunt determinate de administrarea contrastului si de folosirea compresiei, cuprinzind:

• infiltratia locului de acces venos, tratata prin aplicare de gheata, masaj si ridicarea bratului pina la resorbtie in 2-4 ore
• contrastul iodat poate determina nefrotoxicitate la pacientii cu functie renala afectata, fiind importante testele de laborator renale inainte de administrarea contrastului
• complicatiile folosirii padelelor de compresie abdominala cuprind disconfortul pacientului pina la urgente chirurgicale daca pacientul are un anevrism abdominal aortic.