Nefrolitotomia percutană

Nefrolitotomia percutană este o procedură chirurgicală care înlătură calculii renali printr-o puncție mică prin piele. Este indicată pentru a înlătura calculi cu diametrul până în 2 cm localizați în regiunea pelvina. Procedura se efectuează de obicei sub anestezie generală sau spinală. Tehnicile percutane sunt rezervate calculilor între 1,5 și 2 cm, cu o configurație neregulată, în spatele unui infundibul stenozat, într-un diverticul caliceal, rinichi cu joncțiune ureteropelvina blocată sau în rinichi anormali.

Eficacitatea nefrolitotomiei percutane este de 95%, față de 85% în ureteroscopie și 75% prin litotriție. Procedura a înlocuit în mare chirurgia deschisă și laparoscopică în tratamentul calculilor mari și multipli. Față de chirurgia deschisă, litotomia percutană permite pacienților o convalescență mai scurtă, are o morbiditate mai mică și este mai ieftină. (2)

Anatomie chirurgicală

Rinichii se află în retroperitoneu, deși o porțiune semnificativă din fiecare este de fapt supracostală; polul inferior este aproape întotdeauna subcostal. Axul longitudinal al fiecărui rinichi este oblic și înclinat dorsal, făcând calicele polului superior mai mediale și posterioare decât cele ale polului inferior. Calicele posterioare renale sunt într-un unghi înclinat de 30 de grade față de planul vertical când pacientul este în pronație.

Accesul percutan în sistemul de colectare este sigur când se folosește puncția directă prin parenchimul renal în fornixul calicelul afectat, pentru a evita vasele mari de sânge. Intrarea directă în infundibul riscă lezarea ramurilor interlobare sau segmentare ale arterei renale, rezultând o hemoragie semnificativă. Puncția unui calice anterior determină o traversarea mai profundă a parenchimului, crescând riscul sângerării și făcând mai dificil accesul la pelvisul renal sau alte porțiuni ale sistemului colector.

În cele mai multe cazuri, puncția polului superior este cea mai recomandată. Totuși, accesul supracostal riscă traversarea spațiului pleural. Jumătatea mediană a coastei 12 și trei pătrimi ale coastei 11 sunt atașate de pleura, în timp ce fiecare bază pulmonară este localizată cu două interspații mai sus în inspirul profund. (4)

Pregătirea preoperatorie

Datorită bacteriilor din biofilmul de pe suprafața calculilor, chiar și pacienții cu urina sterilă la cultură și calculi neregulați sau infectiosi, trebuie tratați cu antibiotice pentru aproximativ două săptămâni înainte de procedură.
Imagistica permite delimitarea anatomiei și a localizării calculului. Astăzi se folosește scanarea CT pelvină cu contrast. Principalul avantaj este capacitatea de a evalua relația spațială dintre rinichi față de calcul și dintre rinichi și viscerele vecine. Evidențierea preoperatorie a hepatosplenomegaliei sau a unui colon retrorenal determină complicații serioase.

Deoarece procedura este efectuată sub anestezie generală, pacientul nu va consuma solide sau lichide cu 6 ore înaintea tratamentului. Medicamentele pentru alte boli pot fi luate cu o gură de apă, cu excepția anticoagulantelor (warfarina, aspirina, clopidogrel) sau a antiinflamatoarelor nonsteroidiene, care trebuie oprite pentru 10 zile. Se va testa funcția renală și efectua o hemoleucograma. Pacienții obezi pot dezvolta presiuni intra-abdominale mari și afectare cardio-pulmonară. (1)

Contraindicații

Contraindicațiile absolute cuprind:

• coagulopatia necorectată
• infecție urinară netratată, activă.

Orice coagulopatie trebuie corectată iar infecțiile tratate înainte de efectuarea unei nefrolitotomii percutane.

Tehnica nefrolitotomiei percutane

Pacientului i se practică un acces percutan, prin care se plasează un cateter nefroureteral prin radiologie intervențională, permițând intrarea ureterului până la calicele afectat. Poziționarea pacientului este unul din aspectele cele mai importante ale procedurii. Pacientul este intubat în supinație pe masa de operație. Zona lombară care are inserat cateterul este elevată prin introducerea unor pungi cu gel sau a unor perne rulate. Pacientul se află în decubit ventral (pe burtă). Membrul superior de pe partea procedurii trebuie așezat în poziția „superman” modificată, pentru a nu împiedica chirurgul în timpul procedurii. Unghiul format la axilă trebuie să fie 90 de grade pentru a preveni leziunile plexului brahial. Unghiul cotului trebuie să fie de 90 de grade sau mai mult. Membrul superior contralateral poate fi plasat pe lângă corp. La pacienții barbați se va asigura că aceștia nu stau pe organele genitale realizând stază. Picioarele trebuie să se afle în poziție anatomică. (5)

 
După dezinfecția tegumentului și acoperirea cu câmpuri sterile, sub ghidaj fluoroscopic se trece un fir metalic prin cateterul de acces nefroureteral, până în ureter și vezică. Cateterul de acces este înlăturat, lăsând doar firul. După ce firul de ghidaj este în poziție, se practică o incizie de 1-2 cm și se introduce un tub gol fin denumit dilatator. Apoi se introduce al doilea dilatator. Fiecare dilatator succesiv este ușor mai mare decât ultimul iar trecerea să realizează un tunel sau un tract. Se va trece apoi un telescop mic pentru a vizualiza calculul, a-l fragmenta și înlătura din corp. Dacă este necesar poate fi folosit un laser sau alt dispozitiv denumit litotripter pentru a fragmenta calculul înainte de extragere. Calculul va fi prins printr-un dispozitiv sub formă de coșuleț sau clește. Dacă este un calcul mai mare, poate fi fragmentat cu ultrasunete sau unde de șoc sau vaporizat prin laser în fragmente mai mici care pot fi extrase. (6)

 
După extragerea tuturor fragmentelor se introduce un tub de nefrostomă pe tunel până în rinichi, fiind suturat de piele. Acesta este conectat la o pungă de drenaj, pentru a colecta urina, sângele și alte fragmente de calcul din rinichi. Uneori se plasează un stent ureteric (tub fin, flexibil inserat în lumenul ureterului) pentru a permite evacuarea tuturor fragmentelor de calculi fără a bloca fluxul de urină și a determina durere. Va fi plasat și un cateter uretral pentru a drena urina din vezică. Cateterul este menținut în vezică prin umflarea unui balonaș în interiorul vezicii, pentru a nu aluneca. În afară de nefrostoma și cateter nu sunt necesare alte drenuri externe iar singurele suturi necesare sunt cele care mențin tubul de nefrostomă la piele.
Durata intervenției este de 3-4 ore în funcție de localizarea și numărul de calculi. (1)

Riscuri și complicații

Deși procedura s-a dovedit a fi sigură, fiind o intervenție chirurgicală există riscuri și potențiale complicații.

Sângerarea:

O sângerare în cantități mici este normală. Rar pacienții au nevoie de o transfuzie de sânge. Sângerările sunt adesea venoase, cu originea în tunelul format și pot fi controlate ușor prin plasarea unui tub de nefrostomie mai mare. Dacă persistă se va clampa cateterul de nefrostoma, permițând formarea unui cheag în sistemul colector. În cazurile severe se va efectua embolizarea arterială selectivă și angiografia.

Perforarea sistemului colector:

Perforațiile majore implică peretele medial al pelvisului renal și sunt indicate de apariția grăsimii galbene. În funcție de mărimea perforației, continuarea intervenției poate fi posibilă.

Infecția:

Toți pacienții sunt tratați cu antibiotice cu spectru larg pentru a diminua riscul de infecție post-operator.

Lezarea organelor:

Deși rară, traumatizarea posibilă a țesuturilor/organelor învecinate incluzând intestinul, structurile vasculare, ficatul, splina, pancreasul și vezicula biliară poate necesita o intervenție chirurgicală. Pierderea funcționalității rinichiului este rară, dar totuși un risc potențial. În jurul rinichiului se poate forma țesut de cicatrice necesitând alte intervenții.

Conversia la chirurgia deschisă:

Această procedură chirurgicală poate necesita conversia la o operație standard clasică dacă există dificultăți.

Eșecul înlăturării calculului:

Există posibilitatea ca calculul să nu poate fi înlăturat complet, datorită dimensiunii și a localizării. (3)

Îngrijirea post-operatorie

Imediat după intervenție pacientul va fi mutat la recuperare și apoi transferat în salonul de spital după ce este conștient iar semnele vitale sunt stabile.

Durerea post-operatorie:

Medicația antalgică poate fi eliberată de către pacient printr-un cateter intravenos sau prin injecții administrate de către asistente.

Tubul de nefrostoma:

În locul inciziei cutanate va rămâne un tub de nefrostoma pentru a permite urinei să dreneze din rinichi într-o pungă de drenaj. Tubul rămâne atașat până la două zile.

Stentul:

În unele cazuri este necesară plasarea unui stent ureteral intern între rinichi și vezică pentru a promova drenajul. Acesta va fi înlăturat de către chirurg la 1-2 săptămâni după intervenție.

Senzația de greață:

Unii pacienți acuză senzație de greață asociată cu anestezia. Există medicamente pentru a trata greața persistentă.

Cateterul urinar:

Pacientul va avea un cateter urinar pentru drenajul vezical. Acesta a fost introdus în uretră în camera de operație când pacientul era anesteziat și va fi menținut încă o zi după operație. Nu este anormală urina ușor hematurică pentru câteva zile post-operator.

Dieta:

Pacientul va avea un cateter intravenos pentru 1-2 zile. Acesta va permite hidratarea până când pacientul va tolera alimentația orală. Cei mai mulți pacienți pot tolera chipsurile de gheață pe buze și cantitățile mici de lichide în prima zi post-operator și alimentația normală în următoarea zi. După reluarea unei alimentații normale, antalgicele pot fi administrate pe cale orală în locul celei intravenoase.

Spirometria:

Pacientul va fi ajutat să efectueze câteva exerciții simple de respirație pentru a ajuta prevenirea infecțiilor respiratorii, folosind un dispozitiv de spirometrie. Tusea și respirațiile profunde sunt o parte importantă a recuperării și ajută la prevenirea pneumoniei și a altor complicații pulmonare.

Constipația:

Pacientul poate acuza scaune de consistență crescută câteva zile sau săptămâni după intervenție. Se pot folosi supozitoare cu lactuloza sau ulei mineral.

Dusul:

Pacientul poate face duș la domiciliu. Plaga se poate uda, dar trebuie pansată uscat imediat după. Nu se recomandă băile prin imersia întregului corp în primele două săptămâni după intervenție.

Actvitatea:

Plimbările zilnice sunt recomandate. Repausul prelungit în scaun sau pat trebuie evitat. Urcatul scărilor este posibil, totuși trebuie făcut încet. Șofatul trebuie evitat cel puțin 1-2 săptămâni. (4) (3)