Nefrostoma percutana

Nefrostoma percutana sau nefropielostoma reprezinta o procedura inteventionala folosita mai ales in decompresia sistemului colector renal. Nefrostoma este termenul folosit pentru a descrie o cale artificiala mentinuta de un tub, stent sau cateter care perforeaza pielea, trece prin peretele abdominal posterior si intra in parenchimul renal, terminindu-se in pelvisul renal sau calice. Plasarea de cateter urinar prin intermediul nefrostomei a fost principala optiune terapeutica de drenaj temporar in cazul unui sistem urinar colector blocat.

Succesul medical al procedurii este de 95%. Imagistica diagnostica demonstreaza frecvent nivelul si cauza obstructiei, totusi, la momentul plasarii cateterului, cauza obstructiei poate sa nu fie cunoscuta. Frecvent, obstructia ureterala este acuta si determinata de calculi sau leziuni ureterale traumatice. In unele cazuri, obstructia are o cauza cronica, cum este o neoplazie uroteliala sau o compresiune extrinseca asociata cu singerare si neoplazie.

Frecvent, sistemul blocat devine infectat iar antibioticele nu reusesc sa penetreze in parenchimul renal, in absenta drenajului materialului purulent. In aceste cazuri, nefrostoma percutana este o alternativa terapeutica eficienta, deoarece permite decompresia sistemului blocat, permite colectarea probelor biologice si creeaza o cale de instilatie antibiotica daca este necesara.

Aceasta procedura scade riscul de urosepsis asociat cu interventia chirurgicala acuta. Ocazional pacientii pot evita operatia chirurgicala datorita trecerii spontane a calcului dupa diminuarea edemului din ureter. Daca obstructia este rezultatul edemului postoperator, nefrostoma percutana permite diminuarea edemului.

Nefrostomele sunt realizate de catre chirurgii sau radiologii interventionali si consta in introducerea unui cateter cu un capat in tractul urinar si celalalt restant la piele, cu rolul de a colecta urina intr-o punga exterioara corpului. Este efectuata sub ghidaj ecografic sau fluoroscopie CT. Infiltratia anestezica locala este folosita in cadrul procedurii.

Indicatiile nefrostomei percutane

- diversiunea urinara temporara asociata cu obstructie urinara secundara calculilor
- diversiunea urinara din sistemul renal colector in incercarea de a vindeca fistulele sau scurgerile aparute prin leziuni traumatice sau iatrogene, fistule maligne sau inflamatorii sau cistita hemoragica
- tratamentul uropatiei obstructive nondilatate
- tratamentul obstructiei tractului urinar asociata sarcinii
- tratamentul complicatiilor asociate transplantului renal
- accesul la interventii precum infuzia directa a substantelor de dizolvare a calculilor, chimioterapicelor si a antibioticelor sau a terapiei antifungice
- accesul altor proceduri (dilatarea unei stricturi benigne, plasarea de stent uretral anterograd, extragerea unui calcul, pieloureteroscopiei sau endopielotomiei)
- obstructia acuta sau cronica a tractului urinar la care accesul renal pe cale anatomica este imposibil datorita calculilor, a infectiei, tumorilor sau anomaliilor anatomice
- nivele toxice ale creatininei si imposibilitatea drenajului urinar prin ureter
- conditii patologice ale pelvisului renal (rinichi in potcoava, ureter duplex, fisuri ureterale, sisteme renale de colectare duble)
- hidronefroza in transplantul renal cu allogrefe
- contraindicatiile litotritiei extracorporeale (pacient obez)
- cind este necesara dilatarea rapida a tractului nefrostomei pentru extragerea de calculi sau tumori
- decompresia colectiilor fluidice nefrice sau perinefrice (abcese sau urinoame).

Contraindicatiile nefrostomei percutane

- diateza hemoragica (coagulopatia necontrolata)
- pacient noncooperant
- hiperpotasemia severa, care trebuie colectata cu hemodializa inainte de procedura.

Evaluarea pre-operatorie a pacientului

Urmatorii pasi sunt inclusi in evaluarea pre-operatorie efectuata inainte de nefrostoma percutana:
- sunt recomandate teste de laborator adecvate, incluzind timpul de protrombina, timpul tromboplastinei partial activate, numarul trombocitelor, creatinina si ureea, hematocritul si hemoglobin, numarul globulelor albe, urinoanaliza si urocultura
- investigatiile imagistice (ecografii, scanare CT, urograme intravenoase sau scintigrame cu radionuclid) sunt folosite pentru a evalua localizarea colonului, a ficatului si splinei, pentru a determina un abord corect chirurgical
- acces intravenos stabilit si hidratarea adecvata a pacientului
- administrarea profilactica a antibioticelor cu 60 de minute inainte de procedura, mai ales daca se suspecteaza o pionefroza sau daca obstructia este cauzata de un calcul renal
- pacientul nu va consuma nimic oral cu 4-8 ore inainte de procedura.

Folosirea antibioticelor este controversata, totusi, la pacientii cu obstructie urinara cunoscuta, antibioticele trebuie administrate inainte de procedura cu o ora si continuate cel putin 24 de ore dupa interventie. Antibioticele trebuie alese in functie de rezultatele uroculturii. Daca aceste rezultate nu sunt disponibile, se va folosi un antibiotic cu spectru larg antimicrobian.

Unii medici plaseaza cateterul de nefrostoma fara efectuarea unui profil al coagularii inainte. Acest abord este recomandat totusi doar in cazuri de urgenta medicala. Deoarece rinichiul este inalt vascularizat, punctia pe ac si dilatarea tractului la un pacient cu coagulopatie poate determina o hemoragie masiva.

Evaluarea creatininei serice este utila pentru a determina obstructia si dilatarea pelvisului renal. Nivelul ridicat indica asocierea etiologica dintre obstructie si functia renala. Pentru a determina daca o obstructie este acuta sau cronica, istoricul pacientului este esential. Radiografiile sau ecografiile mai vechi pot fi de ajutor. Cel mai adesea, obstructia acuta este cauzata de un calcul, in timp ce forma cronica este cauzata de tumori renale sau ureterale si stricturi postoperatorii sau postiradiere. Cele mai periculoase cazuri de obstructie renala apar la pacientii cu urosepsis si obstructie renala acompaniate de creatinina crescuta. Accesul rapid renal poate fi salvator de viata pentru acesti pacienti.

Aceasta procedura este folosita mai ales pentru a permite nefrolitotomia si nefrolitotripsia.

Tehnica procedurii

Pacientul este plasat in pronatie sau o pozitie de pronatie-oblica, cu elevarea zonei de punctionat. Regiunea in care se va interveni trebuie evaluata prin ecografie, CT sau fluoroscopie, iar locul punctiei trebuie marcat cu o carioca. Regiunea trebuie apoi curatata cu solutie iodata si uscata. Pacientului i se va administra sedative (fentanil si midazolam), alaturi de un anestezic local (lidocaina 1%) pentru a anestezia pielea.

Abordul cel mai folosit pentru a intra in sistemul colector renal este linga linia axilara posterioara, la 2-3 cm sub a 12-a coasta. Aceasta zona este denumita linia Brodel si este asociata cu cel mai mic risc de lezare arteriala cu hemoragie secundara.

Dupa introducerea acului sub ghidaj ecografic, daca sistemul colector renal nu este dilatat, se va administra substanta de contrast pentru o vizualizare mai buna a tintei. Dupa introducerea acului in calice si in sistemul colector se extrage stiletul. Dupa accesarea sistemului colector se va obtine o mostra de urina pentru cultura si testare. Se va evita supradistensia sistemului colector prin injectarea unei cantitati prea mari de substanta de contrast si extragerea unei cantitati prea mari de urina pentru cultura, datorita riscului de insamintare bacteriana. Ca regula, cantitatea de contrast injectata trebuie sa fie egala cu cea de urina extrasa.

Daca pacientul are azotemia procedura este contraindicata temporar, datorita contraindicatiei administrarii substantei de contrast. Cu cit abordul chirurgical este mai lateral, cu atit ii este mai usor pacientului de a-l tolera in pozitie supina. Unii pacienti vor tolera procedura cu usurinta, in timp ce altii, mai ales cei cu obstructie acuta si infectie suprapusa, vor acuza durere severa in timpul procedurii.

Exista 20 de tipuri de catetere urinare care pot fi folosite, fiecare cu avantajele si dezavantajele lor. Cateterul cel mai folosit este insa cel in „coada de purcel”, angiografic. Fata posterolaterala a rinichiului contine cele mai putine vase de singe. Abordul transparenchimatos al pelvisului renal este preferabil punctiei peretelui pielocaliceal dilatat. Abordul transparenchimatos este asociat cu mai putine complicatii.

Securizarea cateterului la piele ramine o problema. Exista discuri special de plastic care au dezavantajul de a necesita multiple suturi, fiind dificil de conectat. Modul cel mai utilizat de fixare a cateterului la piele este prin plasarea unei mici bucati de banda adeziva la 1 cm fata de locul de punctie si plasarea citorva suturi in jurul cateterului. Un antibiotic topic, un pansament si leucoplastul definitiveaza interventia. Pozitia cateterului trebuie confirmata prin folosirea substantei de contrast. Capatul distal al cateterului va fi atasat la o punga de drenaj.

Ingrijirea post-operatorie

- repaus la pat pentru patru ore dupa interventie
- reluarea regimului alimentar anterior procedurii
- verificarea semnelor vitale la fiecare 30 de minute pentru 4 ore
- initierea antibioterapiei daca este suspectata infectia
- spalarea cateterului cu 5 ml solutie bacteriostatica si aspiratia la fiecare 6-12 ore
- monitorizarea debitului urinar.

Pansamentele din jurul cateterului vor fi schimbate in primele 10 zile o data la doua zile, apoi la fiecare sapte zile. Tubul de nefrostoma va trebuie schimbat la doua luni. Medicul trebuie informat daca pacientul prezinta semne de infectie, urina isi modifica culoarea sau drenajul este minim pentru o perioada lunga de timp, daca cateterul si-a modificat pozitia.

Complicatii

Complicatiile majore ale plasarii cateterului urinar prin nefrostoma percutana cuprind:
- singerarea masiva care necesita transfuzii, chirurgie sau embolizare
- septicemia, pneumotoraxul, hematuria microscopica
- durerea, extravazarea de urina
- imposibilitatea de a inlatura tubul de nefrostoma datorita cristalizarii capatului intrarenal
- migrarea cateterului in prima luna
- lezarea organelor invecinate.

Frecventa complicatiilor este de 4%. Totusi, complicatiile majore, periculoase sunt rare. Aproximativ 50% dintre pacienti prezinta hematurie dupa interventie. Hematuria severa care sa necesite transfuzie este rara. Situatiile de urgenta cuprind identificarea prin angiografie a arterei lezate si embolizarea arterei principale. O tehnica sterila va reduce posibilitatea introducerii infectiei intr-un sistem urinar steril. Totusi, daca sistemul blocat este deja infectat, ramine riscul septicemiei. Supradistensia sistemului prin injectarea substantei de contrast este periculoasa, de aceea o nefrostograma la acesti pacienti trebuie temporizata pina la eradicarea infectiei.

Desi este posibil ca urina infectata sa se prelinga prin locul de punctie in timpul dilatarii si a schimbarii cateterului, aceasta problema este destul de rara. Acest grup de pacienti trebuie sa primeasca antibioterapie pentru a preveni formarea de abces perinefric.

In ciuda precautiilor, pot fi punctionate si alte organe: splina, colonul, plaminul, duodenul si vezicula biliara. Colonul ascendant si descendent este vulnerabil in mod particular. Migrarea cateterului este cea mai frustranta complicatie dupa o nefrostoma de succes. Riscul acestei complicatii este redus prin plasarea unei lungimi apreciabile a cateterului in rinichi. Factorii care pot contribui la deplasarea cateterului cuprind excursiile respiratorii ale rinichiului si fixarea inadecvata a suturilor la piele.

Concluzii

Dintre procedurile radiologice interventionale, nefrostoma percutana a fost prima interventie terapeutica efectuata, dar si metoda cu rezultatele cele mai rapide si mai multumitoare. Rezultatele sunt uimitoare mai ales in cazul pacientilor cu urosepsis, la care decompresia sistemului blocat aduce aproape imediat ameliorarea simptomelor si recuperarea in 1-2 zile. Urina purulenta sau tulbure devine clara in citeva ore, iar fluxul crescut al singelui permite antibioticelor sa atinga concentratii optime in urina si parenchimul renal. Evaluarea functiei renale la o anumita perioada de timp dupa procedura ajuta la determinarea tratamentului corect: nefrectomia sau corectarea obstructiei. Pacientii care sufera de azotemia datorita unei obstructii, vor prezenta ameliorare marcata prin functionarea adecvata a parenchimului renal restant.

Frecvent acesti pacienti vor avea dezechilibre electrolitice severe, corectate imediat. Cel mai important avantaj al nefrostomei percutane este faptul ca permite reechilibrarea pacientului fara anestezie generala si chirurgie deschisa.

Ecografia si fluoroscopia sunt metodele preferabile in efectuarea nefrostomei. Cele doua metode imagistice combinate asigura o pozitie optima a cateterului si un numar redus de punctionari ale altor organe.

Plasarea unui cateter de drenaj retrograd este o alternativa la nefrostoma percutana. In functie de tipul de obstructie, aceasta metoda poate fi preferata.