Nefrograma

Nefrograma este definită ca imaginea radiologică opacifiată a parenchimului renal după administrarea unei substanţe de contrast, care permite explorarea rinichiului din punct de vedere structural și funcțional și detecția anomaliilor renale cantitative și calitative. [1, 2]

Tehnici de obținere a unei nefrograme

Nefrograma poate fi obținută cu ajutorul următoarelor tipuri de investigații imagistice:

• angiografie (aortică globală sau selectivă renală) – substanța de contrast iodată se introduce în aortă sau în artera renală în urma cateterizării acestora pe calea unei artere periferice, de obicei artera femurală; [3]
• urografie intravenoasă (UIV) – substanța de contrast iodată se administrează intravenos; [2]
• tomografie computerizată (CT) abdominală cu substanță de contrast – se utilizează tot substanțe de contrast iodate, injectate intravenos, iar nefrograma obținută are aceleași caracteristici, însă imaginile sunt net superioare celor obținute prin UIV; [1, 3]
• scintigrafie renală – utilizează o serie de substanțe radioactive, numite radioizotopi, cu tropism renal, ce vor fi injectați intravenos înainte de achiziția imaginilor; pe lângă obținerea nefrogramei izotopice, scintigrafia renală permite obținerea curbelor nefrografice, ce evaluează evoluția radioactivității fiecărui rinichi în timp și dă informații cantitative despre vascularizația, filtrarea glomerulară și excreția renală. În plus, scintigrafia renală permite diferențierea unei uropatii obstructive organice de una funcțională prin efectuarea nefrogramei cu diureză forțată și diagnosticarea unei hipertensiuni arteriale reno-vasculare prin stenoză de arteră renală prin efectuarea nefrogramei după administrarea unui inhibitor de enzimă de conversie (captopril). [4]

Indicații

Obținerea unei nefrograme este indicată în:

• diagnosticul uropatiilor obstructive;
• diagnosticarea hipertensiunii arteriale reno-vasculare
  diagnosticul malformațiilor renale congenitale și al variantelor anatomice;
• diagnosticul litiazei renale;
• investigarea proceselor infecțioase renale (pielonefrite acute sau cronice, abces intrarenal) și a necrozei tubulare acute;
  
• investigarea tumorilor renale;
• investigarea traumatismelor renale;
  
• evaluarea funcției renale înainte de nefrectomie;
• evaluarea funcției renale înainte și după transplant;
  
• evaluarea funcției renale la persoanele cu insuficiență renală – diagnosticul de elecție în insuficiența renală cronică este reprezentat de scintigrafia renală, dat fiind faptul că utilizarea substanțelor de contrast iodate poate agrava afecțiunea. [2, 4]

Pregătirea pacientului și modul de desfășurare

Angiografia

Se iau precauții adiționale la persoanele care iau medicamente ce afectează hemostaza și se investighează dacă pacientul are alergie la substanța de contrast. Pacientului i se recomandă să nu mânânce și să nu bea nimic în cele 6-8 ore care preced testul. Înainte de începerea procedurii i se poate administra un sedativ sau un analgezic și se epilează zona în care se puncționeză artera (de obicei zona inghinală). Pacientul este apoi întins pe masa de radiografie, zona puncționării este anesteziată local, după care se puncționează artera cu un ac. Prin acesta se introduce un fir subțire de metal (ghid metalic) după care acul se scoate, iar pe ghid se introduce cateterul în lumenul vasului, sub ghidaj fluoroscopic. După ce cateterul a ajuns în artera renală, ghidul se scoate și se introduce o substanță de contrast, urmată de achiziția unor noi imagini radiologice. În tot acest timp, se injectează în vasul de sânge soluție salină cu anticoagulant pentru a preveni formarea cheagurilor. La finalul examenului, cateterul se scoate, se face hemostază locală, iar pacientul este rugat să rămână cu piciorul întins timp de 4-6 ore de la terminarea procedurii. Pacientul poate simți o ușoară înțepătură la injectarea anestezicului, disconfort sau o senzație de presiune la introducerea cateterului și o senzație de căldură în momentul introducerii substanței de contrast. [5] 

Urografia intravenoasă

Pacientului i se recomandă să nu mănânce și să nu bea nimic cu o seară înainte de examen și să ia un laxativ pentru a crește vizibilitatea rinichilor la examenul radiologic. Se dozează creatinina serică a pacientului și se verifică dacă acesta are o alergie la substanța de contrast. În absența contraindicațiilor, se trece la efectuarea urografiei. Pacientul este rugat să își golească vezica urinară, după care se întinde pe masa de radiografie și i se injectează intravenos substanța de contrast. Se fac radiografii seriate la intervale de câteva minute pentru a vedea cum filtrează și excretă rinichii substanța de contrast. Uneori se utilizează și o centură de compresie, pentru a ține mai mult substanța de contrast în aparatul renal și a îmbunătăți calitatea imaginilor radiografice. Realizarea unei UIV durează aproximativ o oră, iar pacientul poate simți o senzație de arsură sau căldură la locul de injecție a substanței de contrast și ulterior în tot corpul, gust metalic și uneori cefalee, greață și vărsături. [2, 6]

CT abdominal cu substanță de contrast

Pacientului i se recomandă să nu bea și să nu mănânce nimic în cele 4-6 ore care preced examinarea. Se dozează creatinina serică a pacientului și se verifică dacă acesta are o alergie cunoscută la substanța de contrast. În absența contraindicațiilor, după ce este întins pe masa de CT, pacientului se administrează intravenos substanța de contrast. Este recomandat ca persoana să stea nemișcată pe toată durata achiziției imaginilor. Investigația durează de obicei sub 30 de minute. Pacientul poate simți o senzație de arsură sau căldură la locul injectării substanței de contrast și mai apoi în tot corpul, precum și gust metalic în gură. [7]

Scintigrafia renală

Pacientului i se recomandă să se hidrateze foarte bine înainte de examen. În momentul realizării scintigrafiei, pacientului i se administrează intravenos radioizotopul cu tropism renal și se achiziționează imagini seriate ale rinichilor. Investigația durează între 30 de minute și o oră, iar pacientul poate pleca acasă imediat după terminarea sa, cu recomandarea de a consuma cât mai multe lichide și a urina cât mai frecvent pentru a elimina radiotrasorul rapid din organism. [8]

Testele de mai sus sunt contraindicate pacientei gravide atât timp cât riscurile radiației sunt mai mari decât beneficiile aduse de investigație. [9]

Rezultate

Nefrograma poate decela două tipuri de modificări apărute la nivel renal:

Anomalii structurale

• Modificări de dimensiuni – lungimea unui rinichi este de 9-13 cm, cel drept fiind cu 0, 5 cm mai mic decât celălalt. Mărirea bilaterală a rinichilor este sugestivă pentru boală polichistică renală, pielonefrită sau glomerulonefrită acută, pe când rinichii mici bilateral apar în bolile renale cronice. [10, 11]
  
• Modificări de contur – în mod normal, conturul renal ar trebui să fie neted și vizibil pe toată lungimea sa. Distorsiunile conturului renal pot fi cauzate de mase (chisturi sau tumori) sau cicatrici renale (postinflamatorii, post litiază renală sau infarct renal). [10, 11]
  
• Modificări de poziție și orientare – în mod normal, polul superior al rinichiului depășește coasta a 12-a (cel stâng este situat puțin mai sus decât celălalt), iar axul renal vertical este paralel cu treimea superioară a mușchiului psoas. Modificările de poziție sau orientare pot fi rezultatul unei mase abdominale care comprimă rinichiul, modificării dimensiunilor renale sau unor malformații renale congenitale. [10, 11]
  

Anomalii funcționale

Pentru obținerea unei nefrograme la administrarea unei substanțe de contrast trebuiesc îndeplinite trei condiții: vascularizație arterială renală adecvată, funcție excretorie normală și drenaj venos normal. [10] Alterarea oricăruia din acești trei parametri duce la obținerea unei nefrograme anormale:

• Absența globală a nefrogramei – este rezultatul lipsei totale de substanță de contrast din rinichiul respectiv și este expresia ischemiei renale complete. Apare de obicei în ocluzia totală de arteră renală prin traumatism cu lezarea pediculului vascular, boală tromboembolică sau disecție de arteră renală. [1]
• Absența parțială a nefrogramei – este reprezentată de existența unei zone a parenchimului fără priză de contrast și se întâlnește în leziunile parenchimatoase înlocuitoare de spațiu (tumori, chisturi, abcese) sau în obstrucția unei ramuri a arterei renale (prin emboli sau tromboze arteriale, vasculite, boli de colagen, siclemie sau șoc septic) cu instalarea infarctului renal acut focal. La persoanele cu boală ocluzivă a vaselor mici, precum poliarterita nodoasă, nefrograma are aspect „pătat”, cu numeroase focare neopacifiate. [1, 3]
• Nefrogramă de tip coroană – este reprezentată de opacifierea periferiei parenchimului renal ce ia forma unei coroane opace ce înconjoară restul țesutului renal fără priză de contrast. Ea poate fi semnul unei alterări severe a vascularizației renale ce apare în stenoza severă de arteră renală sau tromboza de venă renală, dar apare și în necroza tubulară acută sau în uropatia obstructivă severă (coroana apare prin opacifierea parenchimului renal restant în jurul sistemului caliceal extrem de dilatat). [1, 3]
• Nefrograma striată – se caracterizează prin prezența unor benzi liniare alternante cu priză mai mare sau mai mică de contrast. Se întâlnește în obstrucțiile ureterale, pielonefrita acută, contuziile renale și tromboza de venă renală. [1]
• Nefrograma întârziată – este nefrograma care apare mai târziu decât ar fi normal, ca urmare a unei scăderi a fluxului sangvin renal și a unei micșorări consecutive a filtrării glomerulare și tranzitului tubular. Apare clasic în stenoza de arteră renală, dar poate fi întâlnită și în tromboza de venă renală sau uropatiile obstructive. [1]
• Nefrograma persistentă – este reprezentată de nefrograma care dispare mult mai târziu decât ar fi normal. Nefrograma persistentă unilaterală poate fi cauzată de stenoze ale arterei renale, tromboze ale venei renale sau obstrucții de tract urinar, pe când cea bilaterală poate fi rezultatul hipotensiunii arteriale (care apare când investigația este făcută pe un pacient în șoc sau pacientul dezvoltă șoc anafilactic la substanța de contrast) sau al obstrucției intratubulare. [1]

Complicații

Deși aceste proceduri sunt în general sigure, există o serie de complicații care pot apărea:

• reacție alergică la substanța de contrast iodată;
• disecția aortei în momentul cateterizării; 
  
• lezarea peretelui arterial cu apariția de cheaguri de sânge;
  
• insuficiență renală indusă de substanța de contrast sau de lezarea arterei renale;
• expunerea la radiații. [5, 6, 7]

Recomandări

Nefrograma poate aduce medicului o multitudine de informații utile cu privire la structura și funcția rinichilor pacientului. Metoda de investigație trebuie însă aleasă cu precauție în funcție de afecțiunea suspicionată, de celelalte patologii ale pacientului sau de istoricul său alergic.