Rezecția vezicii urinare

Rezecția chirurgicală a vezicii urinare, numită și cistectomie, este o procedură medicală care constă în îndepărtarea pe cale chirurgicală a vezicii urinare. Această procedură este utilizată cel mai adesea ca metodă terapeutică de elecție în cancerele vezicii urinare. Cistectomia poate fi de două feluri: parțială și radicală. Cistectomia parțială constă în rezecția unei singuri porțiuni a peretelui vezical, porțiune invadată cel mai adesea de o formațiune malignă. Se apelează la această intervenție chirurgicală dacă formațiunea tumorală nu este în apropierea orificiilor uretrale si ureterale. Cistectomia radicală reprezintă rezecția pe cale chirurgicală a întregii vezici urinare, inclusiv a ganglionilor limfatici adiacenți invadați tumoral și chiar a unei porțiuni din uretră. În cazul bărbaților, cistectomia radicală poate consta și în îndepărtarea prostatei, vezicilor seminale și a vaselor deferente, iar în cazul femeilor se poate recurge la eliminarea chirurgicală a uterului, trompelor uterine, cervixului și chiar părți din vagin. [2]

Generalități despre vezica urinară

Vezica urinară este un organ cavitar, muscular, situat în cavitatea pelvină în spatele și deasupra simfizei pubiene, cu rol în stocarea urinei. Când este goală, vezica urinară are forma și dimensiunea aproximativ ca a unei pere.

Urina este formată la nivelul rinichilor (nefronii joacă rolul esențial), apoi este stocată pentru puțin timp în pelvisul renal (bazinet), urmând ca mai apoi să ajungă în vezica urinară prin niște conducte numite uretere. Vezica urinară are capacitatea de 400-600 ml și prin intermediul a două sfinctere (unul intern și unul extern) permite stocarea și prevenirea eliminării involuntare a urinei. Urina stocată la nivel vezical este eliminată prin uretră în momentul în care mușchiul vezical (detrusor) se contractă, iar cele două sfinctere se relaxează. [1]

Pregătirea de operație

Pregătirea preoperatorie este esențială pentru buna evoluție a intervenției chirurgicale.

În primul rând, pacienții trebuie să fie bine informați în legătură cu intervenția chirurgicală la care vor fi supuși. Medicul care va efectua cistectomia este obligat să îi aducă la cunoștință pacientului toate avantajele și dezavantajele acestei proceduri. De asemenea, pacientul se poate informa suplimentar despre acest subiect de pe internet.

În al doilea rând, este recomandat ca pacientul să aibă asigurată o persoană care să îl însoțească în drumul spre casă după operație și, eventual, care să stea cu el câteva zile pentru a fi în siguranță.

Un alt aspect important pentru pregătirea preoperatorie este efectuarea exercițiilor fizice care se pare că ajută la recuperarea postoperatorie. Acestea întăresc masa musculară și previn pierderile musculare din perioada de convalescență. Studiile au demonstrat că cei care efectuează un anumit tip de sport pentru o perioadă, preoperator, se recuperează mult mai repede și mai bine, reușind să se întoarcă la activitățile fizice obișnuite mult mai repede.

Din punctul de vedere al nutriției se poate spune că cel mai important aspect este menținerea greutății corporale pentru a preveni scăderea în greutate de după intervenția chirurgicală. Acest lucru este posibil adoptând o dietă bogată în proteine și suficiente calorii.

Consumul de alcool și fumatul reprezintă doi factori de risc foarte importanți pentru intervenția chirurgicală deoarece pot crește riscul de complicații intraoperator, cum ar fi pneumonia sau încetinirea vindecării inciziilor. Este imperios necesara renuntarea la fumat și la consumul de alcool pentru că studiile au arătat că cei care fac acest lucru au șanse de recuperare rapidă mult mai mari.
Un alt aspect esențial este evaluarea medicației pe care pacientul o ia în mod obișnuit. Medicul ar putea stabili oprirea tratamentului cu aspirină sau alte anticoagulante deoarece acestea pot crește riscul de hemoragii intraoperator.

Există o serie de analize și investigații care trebuie făcute preoperator pentru a evalua starea de sănătate a pacientului. Acestea includ:

• Examen de sediment urinar pentru a vizualiza dacă apar celule maligne
• Cistoscopie-pentru vicualizarea interiorului vezicii urinare
• CT, RMN-pentru evidențierea masei tumorale și a ganglionilor limfatici invadați
• Teste de sânge
• Teste de urină
• Radiografie pulmonară
• Electrocardiogramă

De asemenea, medicul va recomanda o dietă cu alimente lichide și va administra pacientului laxative pentru a favoriza golirea tubului digestiv.

O discuție cu medicul anestezist va avea loc și va evalua riscul anesteziei, în funcție de datele oferite de către pacient și de rezultatul analizelor.

Pentru a-și asigura confortul necesar, pacientului îi este recomandat să își ia la el un strict de lucruri personale, cum ar fi cele de igienă sau pentru alimentație. [3]

Rezecția vezicii urinare

Asemenea majorității intervențiilor chirurgicale, cistectomia se bucură de două opțiuni de abord chirurgical: chirurgia clasică și chirurgia minim-invazivă (laparoscopică sau robotică). Medicul chirurg decide care variantă este potrivită pacientului, în funcție de starea sa de sănătate și de gravitatea bolii.

Intervenția se realizează sub anestezie generală sau sub anestezie epidurală.

Cistectomia clasică

Cistectomia clasică (open surgery) este considerată un gold standard în tratamentul cancerului vezical nonmetastatic. Se realizează o incizie transperitoneală, verticală, de la simfiza pubiană până la ombilic. După realizarea inciziei, țesuturile subcutanate și fascia mușchilor abdominal trebuie să fie și ele incizate pentru a avea acces la peritoneu. Urmează rezecția vezicii urinare și posibil a altor organe (prostată, trompe uterine, uter etc). După acest pas, medicul trebuie să reconstruiască tractul urinar folosind mai multe metode, cum ar fi utilizarea unei pungi (stoma) care se plasează în exteriorul abdomenului și este conectată la uretere, în ea colectându-se urina.

Cistectomia laparoscopică

Cistectomia laparoscopică reprezintă intervenția chirurgicală prin care are lor rezecția totală sau parțială a vezicii urinare, cel mai adesea în cazul unei afecțiuni maligne, fiind o tehnică minim invazivă, cu o multitudine de avantaje. Chirurgia laparoscopică constă în realizarea unor incizii de mici dimensiuni prin care medicul introduce un laparoscop (o cameră video) și diferite trocare prin care sunt introduse, de asemenea, instrumentele chirurgicale de lucru.

Intervenția chirurgicală laparoscopică se realizează sub anestezie generală. Primul pas este introducerea unei anumite cantități de dioxid de carbon în cavitatea abdominală care are drept scop lărgirea acesteia și depărtarea pereților abdominali pentru a facilita vizualizarea structurilor anatomice din cavitatea abdominală și pelviană. După acest pas, medicul face mai multe incizii mici de câțiva cm în jurul ombilicului și în zona pubiană prin care sunt introduse laparoscopul și trocarele cu instrumentele de lucru. Lungimea inciziilor variază de la caz la caz, dar majoritatea sunt in medie de 1-3 cm.

Camera din capătul laparoscopului transmite imagini live, magnificate, din cavitatea abdominală pe un ecran, imagini cu ajutorul cărora medicul se ghidează. Se optează pentru o poziție a pacientului numită Trendelenburg, care constă în înclinarea părții superioare a pacientului pe spate pentru a îndepărta organele abdominale de vezica urinară. Urmează secționarea vezicii urinare și plasarea ei într-un sac de plastic care este scos din abdomen prin una din inciziile realizate. Ultimul pas este suturarea inciziilor cese realizează simplu datorită dimensiunilor reduse ale acestora. [4]

Asemenea oricărei intervenții chirurgicale, cistectomia prezintă o serie de posibile riscuri și complicații intraoperator. Printre acestea se numără hemoragiile, lezarea organelor învecinate, peritonita și infecțiile.

Imediat după operația

Cistectomia reprezină o intervenție chirurgicală complicată și debilitantă pentru pacient, constând într-o perioadă de recuperare lungă și dificilă, deoarece, indiferent de tipul operației majoritatea părților organismului sunt afectate.

Imediat după operație, pacientul va sta pentru minimum 24 ore în secția de terapie intensiva unde îi vor fi monitorizate continuu funcțiile vitale. Durata internării postoperatorii depinde de tipul intervenției chirurgicale, dar în medie aceasta este de 5-10 zile. Pacientul va prezenta o serie de echipamente medicale care includ sonde nazale pentru oxigen, tuburi de drenaj abdominal, o pungă pentru stoma abdominală și eventual o branulă pentru administrarea intravenoasă a substanțelor nutritive și a medicației. [5]

Este foarte important de reținut faptul că cistectomia implică și intestinele prin intermediul cărora medicul reconstruiește tractul urinar. Pacientul va putea să meargă singur începând cu a doua sau a treia zi după operație, acest lucru având un efect benefic asupra motilității intestinale.

De asemenea, toate tuburile de drenaj și liniile intravenoase vor fi eliminate odată cu externarea. [6]

Evoluția și prognosticul postoperator

Indiferent de abordul chirurgical și de tehnica folosită (intervenție clasică sau laparoscopică) cistectomia reprezintă o intervenție chirurgicală complexă și prezintă o serie de riscuri și complicații postoperatorii. Acestea includ:

• Complicații apărute timpuriu - se referă la acele complicații apărute intraoperator sau la scurt timp după încheierea intervenției chirurgicale (infecții gastrointestinale, probleme ale zonei incizate, hemoragie)
• Complicații apărute tardiv - fac referire la complicațiile care apar târziu, existând situații când apar chiar și după 10 ani-infecții ale tractului urinar, deteriorări ale funcției renale, formarea calculilor renali, complicații metabolice, recurența cancerului. [7]

Ce urmează după externare?

După externare pacientul va pleca acasă obligatoriu însoțit de către o persoană competentă care să poată avea grijă de el.

Cel mai probabil pacientul se va confrunta cu scăderea în greutate pusă pe seama pierderii de țesut adipos și masă musculară, ceea ce este un lucru aboslut normal după o intervenție chirurgicală atât de laborioasă. Totuși, există situații când acest lucru nu se întâmplă, pacientul crescând în greutate din cauza retenției de fluide.

Cistectomia este o intervenție chirurgicală majoră, deci recuperarea se va face treptat, de aceea pacientului îi este recomandat să țină evidența evoluției sale (spre exemplu să numere pașii pe care îi face zilnic).

Un alt lucru care poate fi de folos este utilizarea unor săculeți cu gheață pentru ameliorarea durerilor și a umflăturilor.
Este foarte important ca pacientul să mențină igiena rănilor provocate de incizie și să anunțe medicul în cazul în care apare orice problemă legată de acestea.

Pentru o mai bună recuperare (în special a intestinelor) este important ca pacientul să facă un efort fizic minimal, care poate consta în mers încet sau exerciții fizice speciale posoperator.

Sănătatea tubului digestiv trebuie bine menținută prin evitarea constipației, consumul de alimente bogate în fibre și hidratare corespunzătoare.

Un alt element care nu trebuie neglijat este sănătatea emoțională care poate fi fragilă după diagnosticarea cu o astfel de patologie și după o intervenție chirurgicală de o amploare deosebită. Este necesar un suport familial stabil și chiar ședințe de psihoterapie, dacă este cazul. [8]

Regim și dietă specială

Dieta este foarte importantă pentru recuperare deoarece în intervenția chirurgicală este implicat și o parte din tubul digestiv. Astfel, mesele vor trebui să fie mici din punct de vedere cantitativ, dese și bogate în nutrienți. Hidratarea este foarte importantă pentru păstrarea sănătății sistemului urinar, cantitatea de apă consumată variind între 6-8 pahare de apă/zi.

Pentru prima săptămână postoperator este recomandat ca alimentele să fie cât mai ușoare, fluide și să se evite consumul de grăsimi și alimente crude. Astfel, supele sunt o alternativă foarte bună pentru că au un conținut bogat în legume fierte și conțin o cantitate suficientă de apă, bună pentru hidratare. [9]

Viața fără vezică urinară

Fiind o intervenție chirurgicală de mare anvergură, viața după cistectomia radicală poate constitui o adevărată aventură pentru pacienți.

Principala problemă a celor care au fost suspuși unei cistectomii este urinarea, deoarece pacienții practic își vor schimba modul de a urina și trebuie să se obișnuiască cu acest lucru.

În principiu, majoritatea oamenilor se pot întoarce la activitățile normale pe care le desfășurau înainte de operație și le pot realiza ca înaintea intervenției chirurgicale, dar asta necesită mult timp și răbdare. [10]

Întrebări frecvente legate de operație

Este cistectomia asociată cu o rată de mortalitate ridicată?

Întrucât această intervenție chirurgicală este una dificilă și complexă, decesul poate surveni în urma unor evenimente cardiovasculare, infecții sau trombembolism pulmonar. Moartea poate surveni, de asemenea, în urma recurenței procesului malign.

Este posibilă înlocuirea vezicii urinare cu una sintetică?

La momentul actual acest lucru nu este posibil. Cel mai probabil, în viitor, acest lucru va deveni posibil deoarece în acest moment se cercetează aceste aspecte.

Care sunt indicațiile cistectomiei radicale?

Indicația cea mai frecventă pentru cistectomie este cancerul vezical. Totuși, medicul chirurg poate recurge la cistectomie și în cazul identificării unor formațiuni tumorale în alte organe, cum sunt prostat sau uretra.

Care sunt contraindicațiile cistectomiei?

Cistectomia poate fi contraindicată în următoarele situații: cancer vezical metastatic, probleme severe de natură cardiacă, pulmonară sau vârstă foarte înaintată.

Care sunt alternativele cistectomiei radicale?

Există câteva alternative la cistectomia clasică, doar că acestea prezintă o serie de dezavantaje. Acestea ar fi: rezecția transuretrală a masei tumorale, chemoterapie sistemică, radioterapie.