Cistectomia - prezentare operație, tipuri, evoluție postcistectomie, sfaturi pacient

Cistectomia constă într-o intervenție chirurgicală de îndepărtare parțială sau totală a vezicii urinare.

Îndepărtarea vezicii urinare în întregime (cistectomia radicală), la barbat, include implicit rezecția prostatei și a veziculelor seminale.

La femei, pe lângă îndepărtarea vezicii urinare, cistectomia radicală presupune și scoaterea uterului, a ovarelor și o porțiune din vagin. Următorul pas după intervenția chirurgicală este crearea unei diversiuni urinare (o nouă metodă de stocare și eliminare a urinei)

Cistectomia reprezintă tratamentul cancerului de vezica urinară neinvaziv, invaziv (stadiile T2-T4) sau recurent. Tumorile pelvine (cancer de prostată, colon, endometru) și benigne sunt alte situații care pot necesita această intervenție de îndepărtare a vezicii urinare.

Cancerul vezicii urinare se dezvoltă cel mai frecvent la persoanele cu vârsta peste 50 de ani (raport bărbați/femei crescut).

Cu toate avantajele sale terapeutice, cistectomia radicală reprezintă o intervenție majoră, însoțită de o rată de morbiditate considerabilă. Aproximativ 10% dintre pacienții tratați în acest mod acuză incontinență diurnă severă, iar aproape jumătate dintre cazuri sunt cu enurezis nocturn perioade îndelungate. Din aceste motive, s-a propus o nouă tehnică de cistectomie radicală care urmărește să păstreze integritatea funcțiilor sexuale și urinare și care permite un control mai mare asupra sângerării intraoperatorii și rezecție mai eficientă a tumorilor situate aproape de gâtul vezicular. (1-19)

Prezentarea operației de cistectomie

Înainte de cistectomie, întrerupeti administrarea medicamentelor conform sfaturilor medicului (aspirina, antiinflamatorii), nu consumați cafea, alcool sau alte substanțe și foarte important, renunțați la fumat (fumatul este factor de risc pentru cancerul vezical și crește, de asemenea, riscul de complicații intra și post-chirurgie) și mențineți o dietă sănătoasă.

Cistectomia presupune îndepărtarea vezicii urinare, o parte din uretră și ganglionii limfatici loco-regionali. Ulterior, chirurgul creează o nouă cale de stocare și eliminare a urinei. Intervenția se realizează sub anestezie generală.

Abordări pentru intervenția chirurgicală:

• Operație deschisă: această abordare necesită o singură incizie la nivelul abdomenului (15-18 cm) pentru a accesa pelvisul și vezica urinară.
• laparoscopic: incizii mici (1 cm lungime) la nivelul abdomenului, unde sunt introduse instrumente chirurgicale speciale pentru a accesa cavitatea abdominală. Gazul (dioxidul de carbon) este introdus pentru a crea spațiu între peretele abdominal și organele interne.
• Robotica chirurgicală: chirurgie minim invazivă, folosind brațe robotizate specializate inserate prin mici incizii, în timp ce chirurgul stă pe o consolă și operează de la distanță. (1, 2, 3, 4, 8, 9, 14, 15, 16, 18, 19)

Tipuri de cistectomie

Cistectomia parțială constă în îndepărtarea unei părți a vezicii urinare la pacienții cu cancer.

Cistectomia parțială robotică este indicată în cazuri specifice de tumori unifocale mici, tumori solitare ale vezicii urinare, carcinom concomitent in situ (cis) sau adenocarcinom de uracă localizat. Scopul acestei abordări chirurgicale este de a menține un rezervor funcțional, păstrând în același timp continuitatea și funcția erectilă la pacienții de sex masculin.

În cazul acestor tumori, abordarea laparoscopică are următoarele avantaje: un timp de recuperare mai scurt și o reducere a duratei spitalizării în comparație cu abordarea chirurgicală deschisă.

Cistectomia parțială robotizată se efectuează în mod obișnuit în cazuri foarte rare, selectate, de cancer de vezică urinară. Există un proces de screening pe care medicul îl recomandă la pacienții cu risc.

În timpul unei cistectomii parțiale robotice, chirurgul va folosi un robot chirurgical de ultimă generație pentru a elimina o parte din vezica urinară. Utilizarea robotului permite mișcări foarte precise și exacte, precum și o imagine mai bună asupra zonei chirurgicale.

Cistectomia radicală presupune îndepărtarea întregii vezicii urinare, a ganglionilor limfatici din apropiere (limfadenectomie), a unei părți a uretrei și a organelor din apropiere care pot conține celule canceroase.

La bărbați, prostata, veziculele seminale și o parte a vaselor deferente sunt de asemenea eliminate. La femei, cervixul, uterul, ovarele, trompele uterine și o parte a vaginului sunt îndepărtate împreună cu vezica urinară.

Cistectomia radicală și diversiunea urinară au reprezentat principalul tratamentul al cancerului vezicii urinare invaziv muscular timp de decenii și rămâne standard și în prezent. Chimioterapia neoadjuvanta pe bază de cisplatină a demonstrat o îmbunătățire a supraviețuirii la acești pacienți. Cistectomia cristalină are, de asemenea, un rol important în cazul pacienților atent selectați, care au avut un răspuns clinic bun la chimioterapia pe bază de cisplatină.

Diversiunea urinară

Îndepărtarea vezicii urinare duce la pierderea funcției acesteia și necesită redirecționarea fluxului urinar, care poate lua una din urmatoarele forme:

• O diversiune cutanată prin care urina trece din ureter printr-un segment de intestin (de obicei ileon) la suprafața pielii ca o stomă, unde este colectată într-o pungă exterioară din plastic, atașată la piele.
• Un rezervor cutanat poate fi construit pentru a evita necesitatea unui aparat extern (de obicei, folosind colonul drept și ileonul terminal). Pacientul se auto-cateterizează la intervale regulate pentru a goli rezervorul.
• Pentru bărbații și femeile care doresc să evite diversiunea urinară cutanată, pot opta pentru vezica ortotopică: se construiește o nouă vezică (neovezică) din țesutul intestinului pentru a forma o pungă plasată între uretere și uretră, în același loc în care a fost vezica inițială. Această pungă va stoca urina care va fi direcționată către uretră. Această variantă poate îmbunătăți considerabil calitatea vieții pacientului și imaginea de sine și pot spori acceptarea cistectomiei radicale.

Alegerea diversiunii urinare se bazează pe preferința pacientului și a chirurgului și poate fi influențată de amploarea cancerului și a altor factori legați de pacient.

Pentru pacienții vârstnici sau cu comorbidități semnificative și pentru cei care doresc prezervarea vezicii, alternativele la cistectomia radicală includ:

• Rezecția transuretrală radicală (TUR)
• Cistectomia parțială
• Tehnicile de terapie prin radioterapie, brahiterapie și o abordare combinată a modului de tratament folosind rezecție plus radioterapie și chimioterapie concomitentă.

Rezecția transuretrală radicală - candidații optimi pentru rezecția transuretrală radicală (TUR) sunt cei cu tumori solitare de trigon vezical, de perete posterior sau lateral vezical cu invazie focală în muscularis propria.

Intensitatea, pe termen lung, a urmăririi cistoscopice la acești pacienți este obligatorie din cauza riscului de tumori recurente ale vezicii urinare.

Strategia terapeutică:

Pentru pacienții cu cancer de vezică muscular invaziv, care nu sunt candidați pentru abordări de conservare a vezicii urinare, se recomandă cistectomie radicală.

Pentru mulți pacienți cu cancer de vezică muscular invaziv care sunt în măsură să tolereze chimioterapia pe bază de cisplatină, se recomandă ca cistectomia radicală să fie precedată de chimioterapie neoadjuvantă.

Cistectomia radicală și chimioterapia neoadjuvantă sunt de asemenea recomandate pacienților cu carcinom vezical cu celule mici.

Pentru pacienții care nu primesc chimioterapie neoadjuvantă, dar au o extensie a tumorii- stadiul T3 sau mai mare sau implicarea regională a ganglionilor limfatici și care sunt susceptibile de a tolera o chimioterapie bazată pe cisplatină, este indicata chimioterapia adjuvantă.

Cistectomia radicală trebuie să includă o disecție extinsă a ganglionilor limfatici pelvini.

Radioterapia definitivă cu sau fără chimioterapie pe bază de cisplatină concomitentă este o alternativă pentru pacienții care nu sunt candidați la o abordare de conservare a vezicii urinare și nu sunt candidati pentru cistectomie sau care refuză cistectomia. (2, 3, 4, 5, 6, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19)

Evoluția postcistectomie

Pacienții care au suferit o terapie definitivă pentru cancerul vezicii urinare sunt expuși riscului de apariție a metastazelor la distanță, precum și de recurență în pelvisul renal, ureter sau uretra.

Riscul de a dezvolta metastaze diseminate este cel mai mare în primii ani dupa tratament. Se recomandă imagistica frecventă a toracelui, abdomenului și bazinului pentru a se evidenția recurența, împreună cu biochimia sanguină.

Spitalizarea durează aproximativ 5-10 zile, în funcție de cum decurge operația.

Complicațiile sunt frecvente după o cistectomie radicală și pot include probleme pe termen scurt și pe termen lung.

Complicațiile imediate includ:

• acidoza, datorită unui dezechilibru în electroliți, cum ar fi calciu și potasiu. Aceasta poate fi cauzată de folosirea unei părți a intestinului pentru a devia urina după cistectomie.
• obstrucții
• scurgeri urinare
• ocluzie intestinală
• infecții ale parenchimului renal

Complicațiile tardive pot fi:

• obstrucție ureterala sau intestinală
• insuficiența renală
• complicații ale stomei
• stricturi

După anestezia generală, este posibil să apară efecte secundare, cum ar fi tremor, somnolență, uscăciunea gurii, greața și vărsăturile. Acestea pot dura câteva zile, cu remitere ulterioară.

Începând cu dimineața după intervenția chirurgicală, se poate tenta mobilizarea pacientului. Plimbarea promovează vindecarea și recuperarea funcției intestinale, îmbunătățește circulația sangvină și contribuie la prevenirea rigidității articulațiilor și a apariției cheagurilor de sânge.

Este posibil să persiste o anumită durere sau disconfort în jurul inciziei câteva săptămâni după intervenția chirurgicală. Pe perioada recuperarii, durerea trebuie să se îmbunătățească treptat. Înainte de a părăsi spitalul, este necesară cunoașterea medicației și modalități de îmbunătățire a confortului. (4, 9, 12, 13, 14, 17, 18, 19)

Sfaturi pentru pacient

Revenirea la viața normală poate fi dificilă știind că boala poate recidiva.

În primele șase-opt săptămâni după operație, se recomandă restricționarea unor activități precum ridicatul, condusul, înotul, revenirea la muncă sau la școală. Activitățile se reiau treptat.

Adresați-vă medicului cu întrebări referitoare la momentul considerat lipsit de riscuri al reluării activității sexuale. Trebuie să așteptați aproximativ șase săptămâni înainte de actul sexual pentru a permite o vindecare corespunzătoare.

După cistectomie, puteți suferi modificări sexuale. Trebuie să aveți răbdare și să împărtășiți îngrijorările cu partenerul.

Pentru bărbați, afectarea nervilor în timpul intervenției chirurgicale ar putea afecta capacitatea ejaculatorie. Acest lucru se poate îmbunătăți în timp dar, chiar și cu tehnici de economisire a nervilor, este necesară o perioadă lungă până când funcția erectilă este recuperată.

Pentru femei, modificările vaginale ar putea duce la scăderea confortului actului sexual. Leziunile nervoase pot, de asemenea, să aibă un efect asupra excitației și abilității de a avea un orgasm. Intimitatea cu o pungă de stomie este posibilă.

Îngrijirea stomei este importantă. Pacientul este instruit cu privire la gestionarea și îngrijirea stomei, schimbarea corectă a pungii de colectare a urinei și revenirea la controale, periodic. (1, 5, 10, 11, 12, 16, 17, 19)