Nefrectomia (rezecția chirurgicală a rinichiului)

Nefrectomiile sunt împărțite în mai multe categorii: unilaterale/bilaterale și parțiale/radicale. Nefrectomiile unilaterale constau în eliminarea unui singur rinichi, iar cele bilaterale a ambilor rinichi. Cele parțiale constau în rezecția părții bolnave, iar cele radicale în rezecția totală a unui rinichi, împreună cu glanda suprarenală adiacentă și o porțiune de ureter.

Intervenția de rezecție chirurgicală a rinichiului este una complexă datorită faptului că există o multitudine de structuri vasculare și organe adiacente ce nu trebuie lezate. [2]

De asemenea, nefrectomiile se realizează din numeroase motive, cum ar fi insuficiența renală severă, cancer renal, calculi renali de dimensiuni foarte mari și în scopul donării.

Generalități despre rinichi

Rinichii sunt două organe pereche, în formă de boabe de fasole, localizați de o parte și de alta a coloanei vertebrale, retroperitoneal, pe peretele posterior abdominal. Fiecare rinichi prezintă la polul apical un organ numit glandă suprarenală, o glandă endocrină ce secretă diverși hormoni (cortizol, adrenalină, aldosteron, etc.).

Funcția principală a rinichilor este de a filtra sângele, menținând homeostazia mediului intern al organismului-păstrează echilibrul hidric și electrolitic al corpului. Sângele ajunge în rinichi, este filtrat (substanțele toxice sau în exces sunt eliminate sub formă de urină care ajunge în pelvisul renal, apoi prin uretere în vezică), apoi se întoarce înapoi în circulație fără acei compuși toxici sau nefolositori. [1]

Pregătirea de operație

Pentru o bună evoluție postoperatorie pregătirea preoperatorie trebuie făcută cu mare simț de răspundere, în cele mai bune condiții posibile.

În primul rând, pacientul trebuie să conștientizeze foarte bine în ce constă procedura medicală, acest lucru bazându-se pe o bună informare din partea cadrelor medicale. Pacientul trebuie să ia în calcul riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale și să ia cea mai bună decizie pentru el. Faptul că există aproape mereu și alte opțiuni terapeutice îl poate face pe bolnav confuz, echipa medicală jucând un rol esențial în informarea acestuia.

În al doilea rând, pacientul trebuie să se asigure că are pe cineva care îl poate însoți în drumul spre casă după intervenția chirurgicală deoarece anestezia poate să cauzeze probleme de echilibru și locomoție.

De asemenea, există câteva proceduri și examinări preoperatorii obligatorii care includ: electrocardiograma, hemoleucograma, radiografia toracică, profilul electrolitic și nivelul creatininei serice. Se evaluează funcția pulmonară, precum și nivelul gazelor respiratorii din sânge în special la pacienții suspecți de afecțiuni respiratorii.

Pacienții sunt întrebați despre consumul de alcool și droguri, sau dacă iau aspirină sau alte anticoagulante care ar putea pune probleme în timpul intervenției chirurgicale. De asemenea, se evaluează timpul de protrombină și tromboplastină parțial activată pentru a se vizualiza statusul hemostatic.

O altă operațiune extrem de importantă este vizualizarea anatomiei rinichilor și tractului urinar. Aceasta se face prin pielografie intravenoasă (vizualizarea căilor urinare intrarenale), cistoscopie, ureteroscopie, examinare CT și RMN și angiografie renală (examinarea vaselor sangvine de la nivel renal).

Este necesară golirea intestinelor de materiile fecale, acest lucru realizându-se cu ajutorul unor laxative sau clisme.

Pacientul trebuie să aibă o discuție cu medicul chirurg și cu cel anestezist despre eventuala medicație pe care o ia la acel moment, deoarece medicul poate să recomande oprirea administrării anumitor medicamente care pot influența negativ operația.

De asemenea, pacienții sunt nevoiți să aibă cu ei un minimum necesar de obiecte, cum ar fi cele de îngrijire personală și haine.

Dieta preoperatorie trebuie să fie una ușoară din punct de vedere nutritiv și energetic, pacientul neavând voie să mai mănânce cu câteva ore înaintea intervenției chirurgicale deoarece anestezia poate provoca stare de greață și vomă. [3]

În cazul în care nefrectomia se realizează în scopul donării de organ, pacientul va fi evaluat și pentru alte condiții medicale care ar putea pune sănătatea rinichilor în pericol, cum ar fi diabetul zaharat și hipertensiunea arterială. Apoi, echipa medicală va testa dacă grupele sangvine ale donatorului și ale primitorului sunt compatibile.

De asemenea, pacientul va primi preoperator antibiotice intravenos pentru a se minimiza riscul de infecții postoperator.

Intervenția chirurgicală - procedură

Nefrectomiile se pot realiza în două moduri: nefrectomia clasică (operație deschisă) și nefrectomia minim-invazivă (laparoscopică).

Nefrectomia clasică

Această intervenție chirurgicală constă în realizarea unei incizii de 2-15 cm lungime în partea laterală a abdomenului, sub anestezie generală, operația având o durată de aproximativ 2 ore. Nefrectomia clasică este în general metoda cea mai des utilizată deoarece oferă o vizualizare mult mai bună a organelor adiacente, in cazul în care există invazie tumorală a ganglionilor limfatici sau a altor organe învecinate. Această metodă este aleasă în favoarea celei laparoscopice în cazul în care rinichiul afectat prezintă tumori de dimensiuni foarte mari sau chirurgul observă și alte complicații și dorește să vizualizeze mai bine organele abdominale. [4]

Nefrectomia laparoscopică

Pentru pacienții cu tumori de dimensiuni reduse, fără complicații ale altor organe, chirurgia laparoscopică reprezintă o alternativă foarte eficientă, sigură și cu o evoluție favorabilă.
Intervenția laparoscopică se realizează, la fel ca cea clasică, sub anestezie generală. Durata operației variază de la caz la caz, media fiind de 3-4 ore.

Nefrectomia laparoscopică, la fel ca orice intervenție chirurgicală laparoscopică, constă în 3-4 mici incizii (mai mici de 1 cm lungime) prin care medicul introduce o cameră video (laparoscopul) pentru a putea vizualiza rinichii și structurile adiacente. De asemenea, prin aceste mici incizii se introduc instrumentele chirurgicale cu care medicul operează.

Laparoscopul prezintă capacitatea de a magnifica imaginea de până la 10 ori, ceea ce oferă detalii importante chirurgului asupra structurilor anatomice.
O altă operațiune esențială este umplerea cavității abdominale cu dioxid de carbon, metodă prin care se lărgește spațiul de lucru și se facilitează obținerea unor imagini mai clare. Acest gaz este apoi evacuat din cavitatea abdominală la finalul intervenției chirurgicale.

Rinichiul afectat este apoi disecat în bucăți de dimensiuni mici și este separat de structurile anatomice adiacente (ficat, intestine, splină).

Cu ajutorul unor pense speciale vasele de sânge care asigură vascularizația rinichiului sunt pensate, oprindu-se astfel circulația sangvină pentru a minimiza pierderile de sânge.

Urmează plasarea fragmentelor de rinichi, glandă suprarenală sau chiar ureter într-un săculeț de plastic și extragerea lor din abdomen prin lărgirea uneia dintre incizii. În final, cele 3-4 incizii sunt suturate, folosind diverse metode/fire.

Este foarte bine cunoscut faptul că intervenția laparoscopică este de preferat în locul celei clasice deoarece prezintă o serie de avantaje: timpul de spitalizare și recuperare mult reduse, pierderile de sânge sunt minimizate, organismul este mai puțin traumatizat, complicațiile sunt mult mai rare și țesutul cicatricial care se formează în urma inciziilor este mult mai mic și mai puțin vizibil.

Complicațiile nefrectomiei laparoscopice

În ceea ce privește complicațiile intraoperatorii se poate afirma că acestea depind de tipul de abord chirurgical. Chirurgia clasică presupune o serie de riscuri mai mari față de chirurgia laparoscopică. În cazul chirurgiei laparoscopice, complicațiile intraoperatorii sunt următoarele:

• Hemoragie - sângerările sunt normale în orice intervenție chirurgicală, existând riscul declanșării unei hemoragii. Totuși, în nefrectomiile laparoscopice se pierd în medie 100 ml de sânge, transfuzia sangvină fiind necesară la mai puțin de 2% din pacienți. Există posibilitatea recoltării de sânge de la pacient în prealabil, preventiv, pentru o eventuală transfuzie în cazul în care apare o hemoragie.
• Injurii ale organelor adiacente - organele cele mai expuse unor leziuni sunt colonul, splina, ficatul, pancreasul, colecistul (vezica biliară) și structurile nervoase și vasculare din hilul renal. Există posibilitatea lezării pleurei parietale a plămânilor ceea ce poate conduce la pneumotorax sau hemotorax. O intervenție chirurgicală suplimentară poate fi necesară pentru a rezolva aceste complicații.
• Conversia către nefrectomia clasică - în cazul în care apar diverse complicații intraoperatorii sau disecția rinichiului nu decurge corespunzător, medicul poate decide trecerea de la chirurgia laparoscopică la cea clasică. [5]

Imediat după operație

Evoluția postoperatorie decurge diferit, în funcție de tipul de intervenție pentru care s-a optat. Zilele de spitalizare sunt mai multe în cazul nefrectomiei clasice față de cea laparoscopică. În general, pacienții sunt nevoiți să stea în spital între una și cinci zile, timp în care echipa medicală va monitoriza constant presiunea arterială, profilul electrolitic și cantitatea de urină a pacientului. Pentru început, pacientului i se va monta o sondă urinară pentru a urina, măsurându-se constant cantitatea de urină produsă, astfel evaluându-se funcția renală.
Vor exista dureri la nivelul inciziilor, dar acestea vor fi controlate cu antialgice și antiinflamatoare.
Deoarece inciziile sunt foarte aproape de diafragm (mușchiul cu ajutorul căruia respirăm) pacienții vor simți un oarecare disconfort când vor încerca să inspire profund. [6]
De asemenea, pacientului îi este recomandat să facă duș cu atenție pentru a nu leza locul inciziilor, îmbăierea fiind strict interzisă.

Evoluția și prognosticul postoperator

Toate intervențiile chirurgicale prezintă o serie de riscuri și posibile complicații. Nefrectomia este o intervenție chirurgicală complexă, riscantă, dar riscurile și complicațiile depind în cea mai mare parte de metoda pentru care se optează. Evident, riscurile și posibilele complicații sunt mult diminuate în cazul intervenției laparoscopice. Complicațiile includ:

• Infecții-chiar dacă pacienții primesc o serie de antibiotice intravenos, infecțiile tractului urinar și ale inciziei pot apărea, dar sunt rare.
• Pneumonie
• Hemoragie
• Hernierea inciziilor-această complicație apare foarte rar în cazul intervențiilor laparoscopice deoarece inciziile sunt de dimensiuni foarte mici. În cazul intervențiilor clasice, inciziile pot hernia dacă suturarea nu este făcută cu maximă atenție.
• Reacții alergice la anestezic - apar foarte rar [7]

Ce urmează după externare?

Recuperarea după nefrectomie durează aproximativ 6-8 săptămâni, timp în care pacientului îi este recomandat să își contacteze medicul la orice problemă întâmpinată.

Durerile vor fi ameliorate cu ajutorul unor analgezice prescrise de către medic. În cazul în care pacientul a fost supus unei intervenții laparoscopice, gazul (dioxid de carbon) introdus în cavitatea abdominală poate să irite mușchii abdominali, durerea iradiind spre umăr.

Activitățile pe care le poate desfășura un pacient cu nefrectomie trebuie limitate la minimum, deoarece organismul este traumatizat din cauza intervenției și orice efort peste limita admisă poate agrava starea de sănătate. Nu se vor ridica greutăți mai mari de 4,5 kilograme și nu se vor face exerciții fizice de intensitate mare, fiind permis totuși mersul pe scări și urcatul treptelor. [8]

De asemenea, pacientul poate prezenta și alte simptome pe lângă durere, cum ar fi diaree/constipație, amețeală, balonare și dureri de cap. Oboseala este un alt simptom comun, de aceea odihna joacă un rol esențial în recuperarea postoperatorie

O altă recomandare este efectuarea exercițiilor de respirație, în special respirația diafragmatică, care au rolul de a preveni apariția pneumoniei.
De asemenea, pacientul trebuie să revină la control după câteva săptămâni postoperator pentru a i se evalua funcția renală și starea generală de sănătate. Firele vor fi scoase în doar câteva zile.

Regim și dietă specială

În ceea ce privește dieta, aceasta nu este una strictă. În general pacienții cu probleme renale țin o anumită dietă care poate fi continuată și postoperator, dacă medicul decide acest lucru. Fiindcă sistemul digestiv poate fi iritat, este recomandat ca alimentele să fie sărace în grăsimi și în general ușoare din punct de vedere caloric (iaurt degresat, piept de pui, etc.).

Hidratarea este esențială pentru recuperare, deci pacienții trebuie să bea suficiente lichide, numai dacă medicul le permice acest lucru.

Este posibilă apariția constipației, lucru care trebuie evitat prin consumarea de alimente bogate în fibre (fructe, legume) și hidratare corespunzătoare. Dacă totuși constipația a apărut, pacientul trebuie să își contacteze medicul pentru a-i prescrie laxative. [9]

Viața fără un rinichi/ambii rinichi

În primul rând, după nefrectomie pacienții vor fi nevoiți să meargă la un consult medical periodic, foarte important pentru aprecierea evoluției bolii. În cadrul acestor consultații medicii vor căuta eventuale semne de disfuncție renală (după o nefrectomie unilaterală) sau semne ale recidivei cancerului renal, realizând testări serologice (din sânge) și imagistice (CT, RMN).

Un alt aspect important este dializa. Majoritatea pacienților care sunt supuși unei nefrectomii (în special nefrectomia bilaterală) vor trebui să facă dializă toată viața. Singura soluție este transplantul de rinichi.

Pacienții care suferă o nefrectomie unilaterală și rămân cu un rinichi funcțional au nevoie de teste de urină cel puțin o dată pe an.

De reținut este faptul că pacienții pot duce o viață absolut normală având un singur rinichi, chiar dacă vor fi supuși unor restricții minore alimentare și de efort fizic. [10]

Întrebări frecvente legate de operație

Care sunt avantajele nefrectomiei?

În cazul cancerului renal nefrectomia este metoda terapeutică de elecție, salvatoare a vieții, deoarece cancerul renal răspunde greu la tratamentul chimioterapic. De asemenea, nefrectomia în scopul donării este salvatoare pentru primitorul de organ

Persoanele care au fost supuse unei nefrectomii pot participa la activități sportive?

Activitatea fizică este foarte importantă pentru menținerea sănătății pacientului care a fost supus unei nefrectomii. Este recomandat ca sportul practicat să nu fie unul riscant, de contact, pentru a se preveni eventualele accidentări. Activitatea fizică moderată este recomandată de către medici celor care au suferit o nefrectomie pentru menținerea sănătății, evitarea obezității și a apariției altor afecțiuni.

Cât de des trebuie să meargă un pacient la consult?

În general, consultul se realizează o dată pe an, când medicul va recomanda pacientului un test de urină și unul de sânge pentru a evalua funcția renală.

Nefrectomia unilaterală afectează funcția renală?

Nu. Pacienții care rămân cu un singur rinichi au funcția renală la fel de bună ca înainte de nefrectomie deoarece, conform studiilor, rinichiul rămas preia funcția rinichiului rezecat.

Ce rol are menținerea tensiunii arteriale în limite optime pentru sănătatea renală?

Chiar și după nefrectomie, pacienții trebuie să își mențină tensiunea arterială în limite optime deoarece hipertensiunea arterială poate cauza probleme renale serioase.