Amputatia

Amputatia reprezinta inlaturarea unei extremitati a corpului afectata de un traumatism, constrictie prelungita sau chirurgie. Ca masura chirurgicala, amputarea este folosita pentru a controla durerea sau un proces patologic localizat la nivelul membrului, cum este o neoplazie sau gangrena. In unele cazuri, procedura este efectuata ca masura preventiva pentru astfel de probleme. Un caz special este cel al amputatiei congenitale, conditie congenitala in care membrele fetale au fost taiate prin benzi de constrictie. (3)

Amputatia membrului inferior este una dintre cele mai vechi si cunoscute operatii efectuate. Principiile chirurgicale originale, asa cum au fost descrise de catre Hippocrate raman aceleasi si astazi. Desigur tehnica chirurgicala s-a rafinat prin aplicarea homeostaziei, anesteziei si a unor conditii perioperatorii imbunatatite. (4)

Amputatia este inca vazuta ca un esec al tratamentului. Oricare ar fi motivul amputarii unui membru, aceasta nu trebuie vazuta drept un esec al tratamentului. Amputarea poate fi tratamentul de electie pentru un traumatism sever, boala vasculara si tumori. Pacientii si membrii familiei trebuie sa fie constienti de optiuni si sa aiba asteptari realistice fata de prognosticul chirurgical. (2)

Una dintre marile dificultati pentru o persoana care sufera o amputatie este depasirea stigmei psihologice pe care societatea o asociaza cu pierderea unui membru. Aceste persoane sunt adesea privite drept incomplete. Dupa operatie si aplicarea unei proteze adecvate, pacientul poate ramane activ in societate si sa-si mentina un stil de viata independent. (7)

Indicatiile amputatiei

Conditii circulatorii:

• infectiile piciorului diabetic sau gangrena (reprezinta cele mai frecvente indicatii pentru amputare)
• sepsisul cu necroza periferica.

Neoplasmele:

• osul canceros sau tumorile tesuturilor moi (osteosarcomul, condrosarcomul, fibrosarcomul, sarcomul epitelioid, sarcomul Ewing, sarcomul sinovial, teratomul sacrococcigian, liposarcomul)
• melanomul.

Traumatismele:

• leziunile traumatice severe ale membrelor in care acestea nu mai pot fi salvate
• amputatia traumatica (o amputatie neasteptata care apare la locul unui accident, in care membrul este partial sau complet afectat ca rezultat al accidentului)
• amputarea in utero (benzi amniotice).

Diformitatile:

• deformarile degetelor sau a membrelor (de exemplu deficitul femural proximal focal)
• degetele in plus si /sau membrele (polidactilia).

Infectia:

• infectia osului (osteomielita)
• diabetul zaharat
• intepaturile de insecte sau muscatura de sarpe.

Performanta atletica:

• uneori atletii profesionisti pot alege amputarea non-esentiala a unui deget pentru a ameliora durerea cronica si performanta diminuata. (6)

Tipurile de amputatii de la nivelul membrului inferior

• amputatia degetelor
• amputarea partiala a piciorului
• dezarticularea gleznei
• amputatia sub genunchi
• dezarticularea genunchiului
• amputatia deasupra genunchiului (transfemurala)
• rotatia Van-ness (planta este inversata si reatasata pentru a permite articulatiei genunchiului sa fie folosita drept genunchi)
• dezarticularea soldului
• hemipelvectomia.

Tipurile de amputatii de la nivelul membrului superior

• amputatia degetelor
• amputarea metacarpiana
• dezarticularea incheieturii mainii
• amputatia antebratului (transradiala)
• dezarticularea cotului
• amputatia deasupra cotului (transhumerala)
• dezarticularea umarului
• procedura Krukenberg. (3)

Alte amputatii

La nivel facial:

• amputatia urechilor
• amputatia nasului (rinotomia)
• amputarea limbii (glosectomia)
• amputatia ochilor (orbirea)
• amputarea dintilor (inlaturarea incisivilor).

Multe dintre aceste desfigurari faciale au fost si sunt inca practicate in unele parti ale lumii ca pedeapsa pentru unele crime si drept practici de terorizare a populatiei.

Amputatia sanilor se numeste mastectomie.

Amputarea organelor genitale:

• amputarea scrotului
• amputarea testiculelor (castrare)
• amputarea penisului (penectomia)
• amputarea preputului (circumcizia)
• amputarea clitorisului (clitoridectomia).

Modificarile si mutilarile genitale pot implica amputarea tesuturilor desi nu sunt necesare ca rezultat al unei boli sau traumatism.

Hemicorporectomia

Hemicorporectomia (amputatia translombara, transectia corporala) este o operatie radicala in care corpul de sub talie este amputat, transvers prin coloana lombara. Operatia inlatura picioarele, organele genitale (interne si externe), sistemul urinar, oasele pelvine, anusul si rectul. Este o procedura sever mutilanta, recomandata doar in ultima instanta pacientilor cu boli fatale cum sunt tumorile, osteomielita, traumatismele severe. (1)

Amputatia membrului inferior:

In cazul pacientilor cu boala vasculara diagnosticul este cunoscut deoarece aceste persoane au fost investigate vascular si au suferit incercari de revascularizare. Ocluzia progresiva a vaselor mici si neuropatia duc la gangrena degetelor si dezvoltarea de puncte de presiune cu ulcere trofice, permitand bacteriilor sa infecteze plaga si eventual sa invadeze osul. In incercarea de a salva membrul, pacientul a suferit probabil numeroase amputatii ale piciorului si debridari, fara a-si folosi piciorul.

Fenomenele de celulita ascendenta sau durerea constanta datorita bolii ischemice sunt complicatii frecvente.

Pentru pacientii care au suferit traumatisme, amputatia poate fi rezultatul unei transectii directe a membrului sau a unei fracturi severe deschise cu o leziune neurovasculara asociata care nu mai poate fi refacuta. Membrul este atat de sever lezat incat reconstructia este mai putin functionala decat amputarea. (2)

Osteomielita poate fi rezultatul unei boli sistemice sau a fracturii deschise. Gangrena gazoasa este o infectie severa cu specii de Clostridium, ducand adesea la amputatie. Mionecroza infectioasa se dezvolta rapid iar pacientii se prezinta cu durere, sepsis si delir. Palparea evidentiaza secretii maro si crepitatii in tesuturile moi.

Mionecroza streptococica se dezvolta mai lent decat infectiile clostridice. Persoanele cu diabet dezvolta adesea infectii polimicrobiene care implica organisme gram-negative anaerobe formatoare de gaz.
Neoplaziile se manifesta de obicei prin durere. Pacientului i se recomanda amputatia dupa investigarea tumorii si dupa ce salvarea membrului este exclusa. (5)

Evaluarea preoperatorie

Vindecarea bontului chirurgical este o problema deoarece majoritatea amputatiilor sunt efectuate pe o circulatie compromisa.

Se recomanda teste de laborator standard si in functie de conditia medicala a pacientului:

• proteina C reactiva este un marker inflamator care indica infectia
• hemoglobina A masoara nivelul oxigenarii sangelui
• numarul absolut al leucocitelor scazut indica un deficit imun si creste posibilitatea infectiei
• nivelul scazut al albuminei serice indica malnutritia si o capacitate scazuta de vindecare a plagii.

Studiile imagistice:

Radiografiile membrului suferind, cat si tomografia computerizata sau rezonanta magnetica sunt investigatii efectuate pentru a evidentia tumorile sau osteomielita si pentru a confirma marginile chirurgicale apropiate. Scanarea osoasa cu Th 99 este folosita pentru a prezice necesitatea amputatiei la persoanele cu arsuri electrice si muscaturi de sarpe sau insecte. Studiul are o specificitate de 100% in demarcarea tesuturilor viabile de cele nonviabile.
Ecografia Doppler este folosita pentru a masura presiunea arteriala. La 15% dintre pacientii cu boala arteriala rezultatele sunt fals ridicate datorita noncompresibilitatii arterelor calcificate ale extremitatilor. Studiul este folosit pentru a prezice vindecarea bontului, fiind necesara o valoare de minim 70 m Hg. Indexul ischemic este raportul intre presiunea testata Doppler la nivel brahial. Este necesara o valoare de 0,5 sau peste la nivelul chirurgical pentru a sustine o vindecare a bontului. (7)

Principiile generale ale amputatiei chirurgicale

• se va mentine lungimea cea mai mare posibila a pielii bontului pentru acoperirea muschilor si o sutura fara tensiune
• muschii sunt asezati peste capatul taiat al osului prin miodeza (sutura muschiului prin orificii facute in os) sau prin mioplastie (muschi antagonisti si fascie suturate impreuna)
• nervii sunt sectionati sub tensiune, proximal fata de taietura osului intr-un mediu fara cicatrice si tensiune, pentru a reduce riscul de formare a neuroamelor si a fi o sursa de durere; se poate efectua ligatura nervilor mari cand un vas asociat este prezent
• arterele si venele mari sunt disecate si ligaturate separat, pentru a preveni dezvoltarea fistulelor arteriovenoase si a anevrismelor
• proeminentele osoase din jurul dezarticularilor sunt inlaturate sau acoperite cu grefa osteoperiosteala
• se prefera mentinerea lungimii maxime posibile a membrului. (6)

Ingrijirea postoperatorie

Pansamentele si tratamentele postoperatorii variaza, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale.

Exista 4 tipuri principale de pansamente:

• pansamentul moale care nu controleaza edemul postoperator
• pansamentul moale cu fasa sub presiune necesita o distributie uniforma a presiunii pentru a evita strangularea posibila a membrului
• pansamentele semi-rigide cuprind pastele aplicate si mentinute cu un ciorap medicinal; au aceleasi avantaje ca si pansamentele rigide, cu exceptia imposibilitatii folosirii imediat postoperatorii a protezei
• pansamentele rigide au potentialul avantaj al maturatiei extremitatii reziduale, diminuarii edemului, diminuarii durerii, protectiei plagii si a mobilizarii timpurii alaturi de o proteza postoperatorie imediat folosita; dezavantajele includ accesul dificil la plaga si presiunea excesiva, ducand la necroza plagii. (4)

La doua saptamani dupa operatia de amputare sunt initiate exercitiile de contractie musculara si desensibilizare progresiva a extremitatii reziduale. Purtarea protezei incepe la 6 saptamani dupa operatie, in functie de starea membrului si a plagii. Unii pacienti nu sunt candidati pentru purtarea de proteza datorita unui echilibru deficitar, a slabiciunii sau afectarii cognitive. (3)

Contraindicatii

Decizia de a efectua o amputatie este luata adesea dupa ce alte optiuni au fost excluse. Este o decizie finala ireversibila dupa ce a fost initiata. Singura contraindicatie a amputarii este starea deficitara de sanatate a pacientului si imposibilitatea acestuia de a tolera anestezia si chirurgia. Totusi, membrul bolnav este adesea cauza starii de sanatate influentate a pacientului. Inlaturarea membrului este necesara pentru a elimina toxinele sistemice si a salva viata pacientului. (1)

Complicatiile amputarii

• redeschiderea plagii este tratata prin rezectie; zonele mari cu muschi si os expus pot necesita refacerea amputatiei, scurtarea osului si inchiderea fara tensiune
• foliculita membrului rezidual poate fi evitata, daca este prezenta se trateaza cu antibiotice orale
• edemul postoperator poate compromite vindecarea plagii, problema poate fi evitata prin inchiderea canalului medular si mioplastie
• contracturile articulatiilor pot apare prin absenta activitatii
• senzatia membrului fantoma apare la aproape toti pacientii care sufera amputatii, aceasta tinde sa diminue in timp; membrul fantoma este descris ca o senzatie dureroasa de arsura in membrul amputat; cauzele care contribuie sunt: neuroamele la nivelul amputatiei care devin aderente la piele, muschi si os, cu stimularea directa a capatului terminal al nervului prin tractiunea membrului in miscare; stimularea arteriala continua pulsatila a nervului apare cand structurile neurovasculare sunt ligaturate impreuna
• osificarea heterotropa, in special cand o leziune osoasa este combinata cu un traumatism al capului, creierul semnalizeaza osului sa creasca in loc sa se formeze tesut cicatricial, cresterea interferand cu proteza. (5)

Bontul chirurgical

Vindecarea plagii post-amputare este o problema deoarece majoritatea procedurilor sunt efectuate in cazul unor membre cu o circulatie compromisa. Pielea este un factor foarte important in capacitatea ambulatorie si stabileste prognosticul final al unui pacient care a suferit o amputatie. Tesutul moale care inveleste bontul chirurgical devine un organ proprioceptiv terminal pentru interfata dintre extremitatea reziduala si proteza. Pentru o ambulatie eficienta in cazul amputatiei membrului inferior, acest tesut de invelis trebuie sa fie format dintr-o masa suficienta, mobila, nonaderenta de muschi, piele si tesut subcutanat, care se pot acomoda stresului din interiorul protezei.

Grefele cutanate sunt uneori folosite pentru a acoperi complet plaga sau a diminua tensiunea la inchiderea plagii. Desi amputatiile articulare mentin lungimea si atasamentele musculare, pacientii au adesea probleme la potrivirea protezei. (2)

Durerea si sindromul extremitatii reziduale inactive

Desi industria protezelor a avansat semnificativ in ultimele decade, durerea ramane inca o problema pentru multi pacienti care au suferit o amputare a membrului inferior. Aceasta durere isi poate avea originea la nivelul osului, muschilor, nervilor sau a pielii. Simptomele dureroase conduc de obicei la dizabilitate semnificativa, dificultate in cadrul activitatilor zilnice si diminuarea capacitatii de a purta proteza.

Este necesara o evaluare atenta pentru a determina exact sursa durerii. Cea mai simpla interventie este refacerea operatiei si scurtarea membrului.