Tiroidectomia subtotală și totală

©

Autor:

Repere anatomice

Tiroida este o glandă endocrină situată în loja tiroidiană a regiunii cervicale anterioare. Loja tiroidiană este delimintată posterior de trahee, esofag, mușchii paravertebrali și corpurile vertebrale C5- C7, anterior de mușchii subhioidieni, și lateral de pachetul vasculonervos al gâtului reprezentat de artera carotidă comună, vena jugulară internă și nervul vag, alături de care se găsește mușchiul sternocleidomastoidian.

Tiroida, situată pretraheal, este formată din doi lobi glandulari, drept și stâng, uniți între ei în porțiunea mediană prin istmul tiroidian. Partea superioară a istmului tiroidian prezintă o prelungire cranială numită Piramida Lalouette. Glanda este acoperită de o capsulă fibroasă care aderă la parenchimul glandular, fiind fixată de laringe și trahee și mobilă cu deglutiția.

Glanda este vascularizată de trei artere mari și anume: artera tiroidiană superioară (ramură a arterei carotide externe), artera tiroidiană mijlocie (sau tiroidiană Ima, cu origine variabilă) și artera tiroidiană inferioară (ramură a arterei subclavii, prin trunchiul tireo-bicervico-scapular). Vascularizația arterială a glandei este extrem de bogată, astfel încăt, într-o oră, glanda tiroidă este traversată de un volum de sânge egal cu greutatea corpului.

Vascularizația venoasă este asigurată prin plexul venos peritiroidian din care rezultă trei vene eferente principale și anume: vena tiroidiană superioară și vena tiroidiană mijlocie care drenează în vena jugulară internă și vena tiroidiană inferioară care drenează în vena subclavie.

Vasele limfatice ale tiroidei drenează în ganglionii cervicali superficiali și profunzi și mediastinali anteriori.

Inervația este asigurată de fibre nervoase simpatice provenite din ganglionii cervicali superior, mijlociu și inferior și de fibre nervoase parasimpatice ce provin din nervul vag.

Cele mai importante raporturi anatomice pentru chirurgia tiroidei sunt următoarele: nervul laringeu inferior (laringeu recurent) care se află în raport cu artera tiroidiană inferioară și cu glandele paratiroide pe fața postero-internă a glandei tiroide și nervul laringeu extern (ramură din nervul laringeu superior) în raport cu artera tiroidiană superioară la polul superior al glandei.

Glanda tiroidă este organizată histologic în foliculi tiroidieni alcătuiți din celule foliculare secretante de hormoni tiroidieni (tetraiodotironina- T4, și triiodotironina- T3) și celule parafoliculare sau celule C secretante de calcitonină.

Examinare clinică

Se va examina clinic regiunea cervicală anterioară prin inspecție și palpare, examen ce poate decela aspecte patologice precum prezența unei formațiuni tumorale, modificarea aspectului tegumentelor supraiacente glandei sau modificări de consistență și mobilitate. Se palpează și ganglionii limfatici cervicali. Se va efectua palparea bimanuală a glandei, cu examinatorul poziționat în spatele bolnavului, cu policele fixat posterior, pe ceafă și celelalte degete pe mușchii sternocleidomastoidieni ai pacientului. Se verifică și mobilitatea glandei cu deglutiția, apreciindu-se și mărimea glandei, consistența, mobilitatea față de planurile superficiale și profunde, sensibilitatea la durere și limitele. Durerea este un indicator al inflamației, cancerul poate fi sugerat de o consistență dură, lemnoasă a glandei și de lipsa mobilității față de planurile superficiale și profunde, iar consistența moale, scăzută poate sugera o gușă tiroidiană. Gușile intens vascularizate pot prezenta la auscultație un suflu sistolic.

O tiroidă mult mărită de volum poate duce la compresia traheei ceea ce determină anumite semne caracteristice precum: dispnee (dificultate în respirație), tiraj (adâncirea în inspir a fosei supraclaviculare, suprasternale și uneori a spațiilor intercostale) și cornaj (zgomot aspru, inspirator produs de coloana de aer ce trece prin traheea mult îngustată). În cazul în care este atins și nervul laringeu recurent vor apărea disfonia (voce răgușită), voce bitonală sau afonia, ca urmare a paraliziei corzilor vocale. Lezarea laringeului recurent se poate produce și iatrogen, prin abord necorespunzător la nivelul marginii postero-interne.

În cancerul tiroidian cu invazia ganglionilor simpatici cervicali dar și în compresia acestuia prin gușile tiroidiene benigne de mari dimensiuni se poate evidenția semnul Claude Bernard Horner caracterizat prin: mioză, enoftalmie și ptoză palpebrală.

La palparea ganglionilor cervicali, lipsa mobilității, creșterea consistenței și prezența adenopatiei sunt sugestive pentru un proces malign. Prezența unei formațiuni nodulare, dure situată pretraheal poate fi sugestivă pentru cancer tiroidian, fiind numită „nodul delphian”.

Examinare paraclinică

Se dozează titrul sanguin al hormonilor tiroidieni, limitele normale fiind: T3 = 100- 200ng/dl și T4 = 1- 3ng/dl și al iodului proteic (PBI) cu limitele normale 4-8 micrograme/dl.

Alte examinări utile sunt: iodocaptarea tiroidiană cu iod radioactiv, scintigrama tiroidiană care evidențiază nodulii tiroidieni (hipercaptanți - calzi sau hipocaptanți - reci) oferind detalii despre structura și mărimea glandei, ecografia tiroidiană care este foarte utilă oferind informații legate de structură și dimensiuni și radiografia cervicală.

Foarte utile sunt și Computer Tomografia și Rezonanța Magnetică Nucleară care aduc informații prețioase legate de forma, structura și dimensiunile glandei, precum și de aspectul ganglionilor limfatici regionali și al structurilor limitrofe.

Afecțiunile tiroidei care necesită cel mai frecvent abordare chirurgicală sunt: gușa difuză și nodulară, gușa hipertiroidiană și cancerul tiroidian.

Tiroidectomia subtotală

În acest tip de intervenție chirurgicală se extirpă cea mai mare parte din parenchimul glandei tiroide lăsându-se bilateral, la nivelul marginii postero-interne o lamă de țesut glandular care să asigure funcția tiroidiană. În acest fel se protejează nervul laringeu recurent și se evită lezarea glandelor paratiroide, care sunt elemente importante de raport anatomic la nivelul marginii postero-interne.

Tiroidectomia subtotală are ca obiectiv principal îndepărtarea unui volum cât mai mare din glanda tiroidă hipertrofiată (gușă tiroidiană) cu păstrarea funcție tiroidiene prin conservarea a două lame de țesut, bilateral la nivelul marginii postero-interne, astfel încât substituția cu hormoni tiroidieni postoperator nu este necesară, ca în cazul tiroidectomiei totale. Paratiroidele vor fi conservate și nervul recurent păstrat.

Se optează în general pentru îndepărtarea a două treimi din glandă, începându-se cu o incizie estetică dar suficient de largă pentru vizualizarea structurilor anatomice interesate și se va face explorarea completă a glandei, chiar dacă este afectat doar un singur lob. Se vor respecta principiile chirurgiei vasculare, astfel încât intervenția va fi blândă și atraumatică.

Indicații

Gușa difuză, veche care nu regresează după 4- 6 luni de tratament medical, gușa voluminoasă, gușa cu rată rapidă de creștere, gușa care comprimă structurile subiacente (traheea, esofagul, nervul laringeu recurent), gușa ectopică, gușa uni/ multinodulară, gușa tiroidiană cu suspiciune de malignizare, nodulii tiroidieni afixatori scintigrafic la o femeie tânără, hipertrofia corpului tiroidian cu aspect inestetic sau care determină compresiuni subiacente, gușa toxică, tiroidita Hashimoto, tiroidita lemnoasă Riedel, boala Basedow, adenomul toxic hipertiroidian și gușa multiheteronodulară toxică hipertiroidiană.

Postoperator se va face examen anatomopatologic al nodulilor tiroidieni pentru a se certifica natura lor benignă sau malignă.

Contraindicații

Formele centrale de hipertiroidie, hipertiroidiile fără hipertrofie tiroidiană, comorbiditățile pacientului (neoplazii, insuficiență renală, insuficiență cardiacă congestivă, tuberculoză evolutivă), disfuncții multiendocrine, hipertiroidiile copilului și adolescentului și bolile psihice.

Cancerul tiroidian este o contraindicație certă, întrucât în acest caz se practică tiroidectomia totală cu limfadenectomie uni sau bilaterală, uneori împreună cu disecția largă a gâtului.

Îngrijire preoperatorie

Singurele cazuri în care nu se practică pregătirea preoperatorie a pacientului sunt cazurile în care tiroidectomia trebuie efectuată de urgență, precum: hemoragie intratiroidiană masivă și simptome de compresiune instalate rapid.

Pentru gușile simple nu este necesară o pregătire specială, însă în hipertiroidii, pentru a se asigura evoluția favorabilă a pacientului în postoperator este necesară pregătirea riguroasă a acestuia și anume:

1. Măsuri generale

Se vor trata toate afecțiunile ORL și ale căilor respiratorii superioare, la care se adaugă interzicerea fumatului 4 săptămâni preoperator. Se vor corecta valorile tensionale, tulburările de ritm cardiac, insuficiența coronariană și tulburările hidro-electrolitice. Se va face bilanțul funcțiilor hepatică și renală, al alergiilor medicamentoase, bilanțul hematologic complet inclusiv grupa sanguină și Rh-ul, glicemia și reechilibrarea neuropsihică.

2. Măsuri speciale

Se administrează antitiroidiene de sinteză, beta blocante, iod, litiu și corticosteroizi, pentru a se preveni criza tireotoxică postoperatorie și tulburărilor de ritm, intervenția chirurgicală având loc la 2- 14 zile post tratament. În cazul în care starea de eutiroidie nu se atinge după 2 săptămîni se va continua administrarea de antitiroidiene de sinteză la hipertiroidieni timp de 1-2 luni, acestea fiind asociate sau nu cu betablocante. Apoi, cu 7-10 zile înaintea operației se administrează soluție de Lugol (Iod stabil) 60 de picături pe zi. Postoperator, tratamentul cu litiu poate fi foarte util bolnavilor cu boală Basedow, în combinație cu antitiroidienele de sinteză. Doza inițială este de 600mg/zi și poate crește la 900- 1200mg/zi.

În cardiotireoze (afectare cardiacă datorată hipertiroidiei) betablocantele sunt indispensabile, acestea ameliorând efectele excesului hormonal tiroidian asupra cordului. Se adaugă antitiroidiene de sinteză și soluție Lugol pentru a se reduce titrul hormonilor tiroidieni.

În cazul în care hipertiroidia asociază exoftalmie, se va adăuga Prednison cu 4-6 săptămâni înaintea intervenției, în doză de 60-120mg/zi.

Momentul intervenției se stabilește în funcție de anumite criterii precum: ameliorarea stării generale, atenuarea tremorului extremităților, afebrilitate, staționarea sau creșterea curbei ponderale, frecvență cardiacă stabilă de repaus (în jur de 80- 90 bătăi pe minut), normalizarea parametrilor respiratorii, renali și hematologici, reducerea volumului glandei tiroide, ameliorarea stării neuropsihice a bolnavului și stabilizarea exoftalmiei.

Riscul operator este crescut în:
comorbidități (diabet, hipertensiune, boală coronariană ischemică, insuficiență renală, neoplazii asociate, tuberculoză pulmonară evolutivă), tahicardie > 100 bătăi pe minut, gușă retrosternală ce comprimă traheea, traheomalacie, cașexie, vârstă înaintată a pacientului.

Anestezia și pregătirea bolnavului

Anestezia poate fi loco-regională sau generală, preferâdu-se anestezia generală atât în cazul tiroidectomiei subtotale cât și în cazul celei totale. În hipertiroidii se folosește preanestezia care constă în calmarea bolnavului instabil neuropsihic folosind un amestec de barbiturice, opiacee, derivate de fenotiazină și analogi ai morfinei la care se adaugă Mialgin (parasimpatolitic) în vederea reducerii secrețiilor respiratorii și digestive. Metoda anestezică de elecție este anestezia generală cu intubație oro-traheală și monitorizare cardio-respiratorie.

Instrumentarul chirurgical
folosit constă în: bisturiu cu lamă fină, depărtătoare Farabeuf, pense hemostatice curbe, pense anatomice fine, foarfece de disecție și depărtător Kocher, electrocauter și bisturiu cu ultrasunete.

Pe masa de operație bolnavul va fi așezat în decubit dorsal cu un prosop rulat sub umeri, ceea ce va determina extensia moderată a gâtului și capului pentru a oferi o mai bună vizibilitate a regiunii cervicale anterioare. Extremitatea cefalică trebuie să fie obligatoriu în linie dreaptă cu trunchiul. Chirurgul principal va sta în dreapta bolnavului, el va avea un ajutor plasat în față și altul în stânga sa. Masa de operație și pacientul se acoperă cu câmpuri sterile, regiunea operatorie fiind acoperit de un câmp steril cu deschidere centrală.

Timpii operatori

1. Incizia este tip Kocker, transversală și ușor concavă, la 2, 5 centimetri deasupra furculiței sternale, cu extindere în lateral, spre marginea anterioară a mușchilor sternocleidomastoidieni. Cicatricea rezultată în urma inciziei nu trebuie să ajungă în foseta suprasternală, prin urmare, dacă gușa este de dimensiuni mai mari, incizia va fi efectuată mai sus. Se secționează pielea și țesutul subcutanat cu un bisturiu fin. Incizia se va opri în zona avasculară de deasupra mușchiului pielos al gâtului. Trebuie să fie simetrică, fiind ascunsă într-un pliu natural de flexie al pielii gâtului.

2. Vasele mari vor fi ligaturate pe pense foarte fine
și se va efectua astfel hemostaza. Se pensează vasele mici.
Incizia nu va fi prea profundă, întrucât există risc de deschidere al venei jugulare anterioare, rezultând o embolie gazoasă iatrogenă.

3. Se realizează decolarea celor două lambouri rezultate în urma inciziei,
cel superior fiind împins până la marginea superioară a cartilajului tiroid, iar cel inferior până la manrubiul sternal. Se vor ligatura dublu vasele de sânge care se întâlnesc de obicei la nivelul polului superior al inciziei. Trebuie evitată lezarea arcului venos transversal care unește cele două vene jugulare anterioare, deoarece lezarea poate cauza o embolie gazoasă. Dacă însă se va leza din greșeală arcul venos, se va ligatura vena jugulară anterioară cu o sutură transfixiantă plasată sub arcul comunicant. După finalizarea decolării celor 2 lambouri, fiecare dintre ele va fi suspendat cu câte două fire. Trebuie evitată pe cât posibil decolarea lambourilor cu bisturiul electric, deoarece acesta favorizează edemațierea secundară a lambourilor.

Se expun după decolare vena jugulară anterioară, marginea anterioară a sternocleidomastoidianului și musculatura subhioidiană și se secționează linia albă a gâtului care este avasculară, secționare întinsă de la fosa suprasternală până la cartilajul tiroid. Incizia nu ajunge însă până la glanda tiroidă, prin urmare se va introduce bisturiul sub mușchiul sternohioidian și se va căuta planul de clivaj dintre mușchiul sternotiroidian și tiroidă. După incizarea fasciei mușchiului sternotiroidian, vor fi expuse vasele situate în capsula tiroidei.

4. Expunerea lojelor tiroidiene trebuie făcută corespunzător
pentru a oferi o vizibilitate cât mai bună pentru chirurg. Pentru aceasta, se realizează poziționarea către lateral a mușchilor subhioidieni cu ajutorul depărtătoarelor Farabeuf. Astfel se vor descoperi fibrele mușchilor sternotiroidieni poziționate pe fața superficială a corpului glandei tiroide. Fața profundă a acestor mușchi va fi și ea decolată de pe tiroidă și încărcată în brațele depărtătoarelor Farabeuf. Spațiul dintre mușchii sternotiroidieni și glanda tiroidă este avascular și alcătuit din spații fibroase care vor fi decolate ușor, dar în cazul în care există vase pe fața profundă se va face hemostaza obligatorie pentru a se evita apariția unui hematom postoperator. Decolarea se va face până la marginea externă a glandei care va fi eliberată prin ligatura venei tiroidiene mijlocii care este inconstantă și se varsă după un scurt traiect în vena jugulară internă.

5. Explorarea feței posterioare a glandei se face cu atenție pentru a se identifica paratiroidele și nervii laringei recurenți,
structuri care vor fi protejate. Se cercetează de asemenea dacă tiroida are eventuale prelungiri retrosternale sau retrolaringiene și se palpează limfonodulii peritiroidieni. Dacă se identifică leziuni nodulare suspecte de a fi maligne, se va efectua obligatoriu bopsia extemporanee, fie a unui limfonodul, fie a unei porțiuni din glandă, fie ambele, iar tactica operatorie va fi adaptată în funcție de rezultatul primit de la anatomopatologie în urma analizei fragmentului intraoperator.

6. Tirodiectomia subtotală propriu-zisă începe de obicei cu disecția lobului superior drept sau în zona în care leziunile sunt mai mari.
La polul superior se va introduce un depărtător fin, iar cu o pensă curbă se va elibera lobul superior de laringe. Disecția lobului superior se va începe din partea posteroară și acesta va fi izolat de pachetul vasculo-nervos al gâtului (artera carotidă comună, vena jugulară internă, nervul vag) și va fi tracționat în jos. Vasele tiroidiene superioare vor fi expuse deasupra nivelului lor de pătrundere în glanda tiroidă. Enucleerea (desprinderea) lobului superior poate fi făcută numai după ligaturarea și secționarea ramurilor arterei tiroidiene superioare. Se preferă ligatura dublă a arterei realizată în bloc.

7. Luxarea lobului superior din loja tiroidiană se va face fie manual (digital) sau instrumental
folosindu-se firele de tracțiune ca ajutor.

8. Ligaturarea arterei tiroidiene inferioare se face după ce vasele tiroidiene superioare și vena tiroidiană mijlocie au fost pensate și ligaturate.
Depărtătorul fin se va muta de la polul superior la polul inferior al lobului drept, la pătrunderea în glandă a vaselor tiroidiene inferioare. În cazul în care este indicată disecția și luxarea lobului inferior trebuie identificat nervul recurent care se găsește la nivelul pătrunderii în glandă a ramurilor arterei tiroidiene inferioare. Fața postero-internă a lobului va fi examinată pentru identificarea glandelor paratiroide care au o colorație roz-ciocolatie, care trebuie protejate. Pensele fine de hemostază se aplică câte două pe vasele marginii lobului inferior, cu ajutorul lor trăgându-se lobul drept în lateral și expunându-se istmul tiroidian.

9. Disecția istmului tiroidian se va realiza între ligaturi, după decolarea acestuia de pe fața anterioară a traheei.

Se va prinde cu o pensă și se va trage în sus marginea inferioară a istmului și se va introduce o pensă curbă între trahee și fața posterioară a tiroidei. O altă pensă se va insera la marginea superăară a glandei după care istmul va fi secționat între cele 2 pense curbe.

10. Excizia subtotală a fiecărui lob tiroidian în parte se va face cu păstrarea câte unui bont glandular, bilateral la nivelul arterei tiroidiene inferioare
. Excizia se realizează prin ligaturi pe pense, lobul exteriorizat fiind ținut în mână. Punctele active de sângerare se vor controla prin compresie digitală cu indexul, pensele hemostatiace fiind aplicate la nivelul venelor capsulare și a zonei de secțiune. Nu se realizează pensarea oarbă și în bloc a țesuturilor deoarece acest procedeu poate leza nervul recurent.

Se va îndepărta în întregime lobul piramidal, iar fascia pretraheală va fi conservată
.

Anestezistul va examina corzile vocale în timpul intervenției pentru a evidenția o eventuală leziune a nervului recurent. Dacă lezarea unui nerv este sugerată de poziția anormală a corzilor vocale, chirurgul va trebui să desfacă orice sutură care ar putea jena nervul recurent și să examineze paratiroidele de partea respectivă. În cazul în care se găsesc glande paratiroide extirpate accidental, ele se vor reimplanta obligatoriu în mușchiul sternocleidomastoidian. La sfârșitul intervenției se va introduce un tub de drenaj în formă de Y, cu câte un braț în fiecare jumătate a lojei tiroidiene restante care va fi exteriorizat prin centrul inciziei. Se va face sutura cu fire în U a mușchilor subhioidieni în cazul în care aceștia au fost secționați.

Îndepărtarea penselor de hemostază poate determina reactivarea punctelor de sângerare care vor fi suturate cu fire de mătase prolene 4-0. În planuri separate vor fi suturate mușchiul pielos a gâtului și țesutul subcutanat, iar sutura pielii se va face cu fire fire separate trecute foarte aproape de marginile inciziei.

Accidente intraoperatorii

1. Hemoragiile intraoperatorii sunt fie arteriale fie venoase. Hipertiroidienii au în general o vascularizație foarte bogată a glandei de aceea tiroidectomia în aceste cazuri este considerată o operație hemoragică. Sângerările masive apar rar, însă, dacă chirurgul nu este suficient de experimentat poate realiza pensarea oarbă ce poate duce la lezarea nervului recurent sau a paratiroidelor. În cazul hipetiroidienilor cu gușă intens vascularizată, antitiroidienele de sinteză vor fi întrerupte cu 14 zile înaintea intervenției deoarece ele friabilizează parenchimul glandular făcându-l mai predispus la hemoragii, pacientul fiind tratat în continuare cu soluție de lugol, care reduce vascularizația glandei și conferă fermitate parechimului.

Cea mai importantă hemoragie este aceea a arterei tiroidiene superioare care, în cazul în care este lezată determină o sângerare importantă datorită presiunii sanguine ridicate, artera fiind ram al carotidei externe. Pediculul arterial tiroidian superior trebuie disecat cu mare atenție și ligaturat cu fir neresorbabil, iar în cazul imposibilității stopării hemoragiei se va apela la ligaturarea tiroidienei superiare la origine prin descoperirea arterei carotide externe.

Vena tiroidiană medie
determină de asemenea o hemoragie importantă în cazul în care este lezată, soluția fiind ligaturarea trunchiului venei jugulare interne de fiecare parte a rupturii.

2. Embolia gazoasă
se produce rar și apare în cazul în care este lezată și descoperită o venă cervicală mare, în cazul în care glanda ce trebuie excizată este voluminoasă, mecanismul constând în aspirarea aerului intravascular în timpul inspirului pacientului. În acest caz se va oblitera vena embolizată și se va efectua resuscitarea bolnavului.

3. Compresia asupra regiunii carotidiene
se poate realiza prin depărtătoare sau diverse manevere invazive și determină sindromul de sinus carotidian manifestat prin bradicardie, bradipnee și hipotensiune, pacientul revenindu-și după înlăturarea la timp a compresiei.

4. Sincopa cardiacă
intraoperatorie se manifestă prin paloare, dispnee, midriază (dilatarea pupilelor), puls filiform, paloare și risc mare de deces fiind o urgență.

5. Leziunea traheei
este un accident rar care poate apărea însă în cazul gușilor tiroidiene aderente la trahee care realizează compresie traheală importantă, sau în cazul traheomalaciei. Traheea se va sutura sau se va face traheostomie, în cazul în care sutura nu reușește.

6. Lezarea nervului laringeu recurent
este importantă întrucât poate determina postoperator disfonie, afonie sau voce bitonală, datorită parezei corzii vocale de partea lezată fie prin elongare sau secționare a nervului, fie prin prinderea acestuia în ligatură. Lezarea bilaterală poate determina insuficiență respiratorie, în acest caz făcându-se obligatoriu traheostomie de urgență.

Complicații

- Hemoragia poate apărea în primele 24-48h cel mai frecvent prin desprinderea ligaturilor de pe vasele tiroidiene superioare la creșterea presiunii prin tuse sau vărsătură sau hiperextensia bruscă a gâtului. Apare datorită unui defect de tehnică intraoperatorie. Hemoragia poate fi brutală, survenită pe una dintre arterele mari fiind externă, abundentă cu apariția unui hematom masiv care poate produce compresiune traheală, putându-se acumula la locul hemoragiei în jur de 400-500 mililitri de sânge. Hemoragia poate fi însă și gradată, sugerând o cauză venoasă, în general un ram al venei jugulare de pe care a alunecat ligatura. Apare un hematom cu dispoziție difuză în regiunea cervicală anterioară, ce poate migra către fosele supraclaviculare. În ambele tipuri de hemoragie se impune intervenția chirurgicală. Mai poate apărea și un hematom tardiv, după 1-2 zile de la operație, hematom care nu este foarte voluminos și nu provoacă simptome respiratorii, putând fi evacuat din plagă prin compresie.

- Complicațiile respiratorii
sunt de mai multe tipuri, cel mai frecvent manifestându-se prin dispnee postoperatorie de tip inspirator cauzată de o paralizie bilaterală a nervilor laringei recurenți, fiind un accident grav care necesită traheostomie de urgență. O leziune unilaterală de nerv recurent determină voce bitonală, manifestare care este în general reversibilă, mai ales dacă s-a produs prin elongarea și nu prin ruperea nervului. Edemul laringian este o altă complicație postoperatorie mai frecventă decât primele două, și apare în general datorită numeroselor manevere invazive produse în zona plăgii și încercărilor repetate de intubație. Apare în primele 3 zile postoperator și durează 4-6 zile, tratamentul constând în cortizon, antispastice, aerosoli și oxigen, cu traheostomie în cazurile severe cu compresie traheală importantă.

- Complicațiile cardiovasculare
sunt reprezentate de tulburările de ritm precum tahicardia și flutter-ul atrial, pentru care trebuie instituit tratament imediat cu digitalice (tonice cardiace), antiaritmice și uneori chiar defibrilare externă. Cele mai frecvente și mai grave complicații postoperatorii ale tiroidectomiei subtotale sunt cardiotireozele.

- Complicațiile endocrine
apar numai după operația hipertiroidiilor și constau în:
1. Criza tireotoxică manifestată prin exacerbarea simptomelor hipertiroidiei în stadii succesive de boală: stadiul I cu tahicardie peste 130 bătăi pe minut, tremor intens, hipertermie marcată, deshidratare și diaforeză, stadiul II cu dezorientare, stupor și somnolență adăugate la simptomele stadiului I, și stadiul III în care bolnavul intră în comă hipertermică. Apare la un bolnav la care nu s-a realizat corespunzător starea de eutiroidie pre-operator, cu declanșare în primele 24- 48 h după operație. Se administrează antitiroidiene de sinteză în doze mari, iod mineral (Lugol), propranolol intravenos și corticosteroizi.
2. Hipoparatiroidismul postoperator este determinat de extirparea accidentală a paratiroidelor în timpul operației de tiroidectomie sau de întreruperea accidentală a fluxului vascular al paratiroidelor. Clinic este caracterizat prin crize de tetanie cu spasme musculare sau convulsii generalizate cu spasme ale musculaturii viscerale: laringospasm, bronhospasm, spasme esofagiene, colici biliare, intestinale sau renală. Cea mai importantă este profilaxia hipoparatiroidismului prin excizia corectă a glandei tiroide cu identificarea paratiroidelor și prezervarea vascularizației lor. Dacă accidental s-a constatat rezecția unei paratiroide, aceasta va fi reimplantată în mușchiul sternocleidomastoidian. Tratamentul curativ al hipoparatiroidismului constă în administrare de calciu și vitamina D.

- Complicațiile nervoase
constau în leziuni ale nervului laringeu recurent care pot fi unilaterale determinând voce bitonală sau bilaterale conducând la insuficiență respiratorie. Diagnosticul este stabilit prin laringoscopie indirectă efectuată atât preoperator cât și postoperator. O leziune mai ușoară este elongarea nervului recurent. Postoperator nervul poate fi prins într-un proces de edem infiltrativ sau de fibroză, acestea fiind procese reversibile care nu necesită reintervenție.
Leziunile nervului recurent sunt favorizate de: guși gigante cu prelungiri retrosternale și retrotraheale, peritiroidite, hemoragii abundente cu hemostază deficitară prin pensare oarbă a țesutului, gesturi brutale intraoperatorii și reintervenții.
Profilaxia lezării recurentului se poate face prin evitarea aplicării oarbe a penselor în câmpul operator inundat de sânge în cazul unei hemoragii de mare amplitudine, evitarea luxării brutale a lobilor tiroidieni și a tracțiunilor excesive precum și a ligaturării în bloc a arterei și venei tiroidiene inferioare. La bolnavii cu guși mari care deplasează nervul din poziția lui obișnuită se va realiza descoperirea acestuia pentru a se evita lezarea lui accidentală.
La sfârșitul intervenției anestezistul va controla corzile vocale prin laringoscopie, iar dacă se constată paralizia uneia dintre corzi, plaga va fi redeschisă, nervul va fi localizat și eliberat de presiune în cazul în care este prins într-o ligatură, sau se va realiza neurorafia (sutura nervului). Leziunile unilaterale sunt în general bine compensate de adaptarea funcțională a corzii vocale lezate. Leziunile bilaterale însă, pot necesita intervenții asupra corzilor vocale și chiar traheostomie.

- Complicațiile locale
sunt în număr de două, fiind reprezentate de edemul postoperator și supurația plăgii.
Edemul afectează lambourile cutanate și este frecvent, fiind datorat fie traumatismului intraoperator, fie unei suprainfecții bacteriene. Se face tratament local și antiinflamator, edemul cedând în câteva zile, nefiind necesară reintervenția.
Supurația plăgii este o complicație rară, care însă, când apare compromite aspectul estetic al cicatricii inciziei cervicale anterioare. Supurațiile superficiale apar mai ales în jurul locului de ieșrire al tubului de dren. Supurațiile profunde sunt complicații ale hematoamelor neevacuate în timp util și se manifestă prin tumefacția regiunii cervicale anterioare la nivelul inciziei cu acumulare de puroi și pseudofluctuență, congestia tegumentelor și febră. Necesită evacuarea puroiului și drenaj suplimentar.

Tiroidectomia totală

Este operația în care se extirpă în totalitate parenchimul glandular tiroidian. Tiroidectomia totală prin disecție capsulară este considerată intervenția optimă pentru gușile multinodulare, fiind recomandată și de European Thyroid Cancer Taskforce.

Tiroidectomia totală extracapsulară clasică constă în disecția tiroidei la nivelul spațiului de clivaj dintre teaca Charpy și capsula tiroidiană proprie cu evidențierea glandelor paratiroide și a nervului laringeu recurent.

Tiroidectomia totală este indicată în
gușile multinodulare, boala Basedow și carcinoame tiroidiene diferențiate mai mici de 1 centimetru. Pentru celelalte cancere tiroidiene este necesară tiroidectomia totală cu disecție capsulară și limfadenectomie bilaterală.

Intervenția este însă contraidicată în tumorile mari, cu invazie de vecinătate.

Se face sub anestezie generală cu intubație oro-traheală, anestezia locală nemaifiind de actualitate.

Pregătirea este similară cu cea pentru tiroidectomia subtotală.

Instrumentele chirurgicale folosite
sunt similare în cele două tipuri de operații, constând pentru tiroidectomia totală în bisturiu, pense anatomice, pense fine de hemostază, depărtătoare Kocher și Farabeuf, pense de disecție, electrocauter. Se pot folosi și sistemul Ligasure și disectorul cu ultrasunete.

Poziția pacientului pe masa de operație este aceeași ca în cazul tiroidectomiei subtotale și anume cu capul în extensie și în decubit dorsal. Se va face aseptizarea regiunii cervicale anterioare cu Betadină, clorhexidină sau derivați de alcool, apoi zona va fi acoperită cu câmpuri sterile.

Timpii operatori

1. Incizia este de tip Kocker, similară cu cea din tiroidectomia subtotală, fiind realizată într-un pliu anatomic de flexie al gâtului cu secțiunea tegumentului, țesutului celular subcutanat și a mușchiului pielos al gâtului având loc apoi decolarea celor două lambouri care se face la nivelul planului fasciei cervicale superficiale prin disecție boantă sau cu ajutorul electrocauterului. Se va suspenda lamboul superior expunându-se astfel mușchii subhioidieni și linia albă. Timpii operatori următori, în număr de trei se vor desfășura în spațiul de clivare dintre teaca Charpy și capsula fibroasă a glandei tiroide.

2. Secțiunea rafeului median se face prin pătrunderea în spațiul de clivaj dintre teaca Charpy și capsula fibroasă a tiroidei
cu eliberarea feței anterioare a lobilor tiroidieni. Disecția se va continua către lateral până la identificarea și ligaturarea venei tiroidiene mijlocii care se varsă direct în vena jugulară internă. Chirurgul trebuie să fie foarte atent la acest nivel, deoarece secționarea venei tiroidiene mijlocii poate duce la hemoragii importante. După ligaturare, se va continua disecția către superior, spre lobul superior tiroidian, iar concomitent se va face luxarea lobului tiroidian superior, expus între depărtătoarele Farabeuf.

3. Cu disectorul sau cu pensa de disecție se va diseca atent polul superior tiroidian în planul avascular dintre polul superior tiroidian și mușchiul cricotiroidian.
Se utilizează depărtătoarele Farabeuf sau Kocker pentru descoperirea și expunerea corespunzătoare a regiunii de disecție. Pedicului vascular tiroidian superior este dublu ligaturat și secționat cât mai caudal, în contact cu parenchimul tiroidian, fapt necesar pentru a se evita lezarea nervului laringeu recurent.

4. Timpul esențial al intervenției constă în ligatura ramurilor terțiare ale arterei tiroidiene inferioare
. Ligatura se va face tot tangent la parenchimul glandular evitându-se astfel lezarea paratiroidelor. Disecția este continuată către linia mediană realizându-se și secționarea ligamentelor tiro-traheale.

5. Secționarea istmului este timpul operator care termină lobectomia
, însă acest timp operator este facultativ, deoarece se poate realiza și exereza în bloc a glandei. Intervenția este încheiată cu hemostază, drenaj și sutura plăgii operatorii.

Complicațiile și îngrijirea postoperatorie sunt similare cu cele ale tiroidectomiei subtotale, cu mențiunea că, în cazul exerezei complete a glandei tiroide este necesară dispensarizarea bolnavului către endocrinolog pentru ca acesta să primească tratament permanent cu substitute hormonale tiroidiene, pe tot parcursul vieții. Tiroidectomia totală este preferată în gușile multinodulare, deoarece se evită tiroidectomiile ulterioare în cazul recidivelor sau a cancerelor tiroidiene oculte, fiind de asemenea o intervenție radicală din punct de vedere oncologic pentru majoritatea carcinoamelor tiroidiene oculte.

Tiroidectomia minim- invazivă

Avantajele acestui tip de intervenție sunt numeroase, fiind cea mai apreciată de pacienți mai ales din punct de vedere estetic, deoarece permite excizia tiroidei fără lăsarea unei cicatrici vizibile, în comparație cu tiroidectomia clasică, ce poate lăsa o cicatrice liniară de 7-10 centimetri în regiunea cervicală anterioară.

Tiroidectomia endoscopică permite operatorului să realizeze intervenția prin realizarea unei mici incizii la nivelul gâtului. Intervenția este sigură, iar perioada de recuperare este mai scurtă decât în cazul tiroidectomiei clasice. Există mai multe tipuri de tiroidectomie minim- invazivă printre care se numără și:

Tiroidectomia video-asistată

Nu toți pacienții sunt eligibili pentru a suferi o astfel de intervenție, fiind necesară selecția riguroasă a acestora pe baza datelor clinice și paraclinice. Sunt importante mărimea glandei și a nodulilor tiroidieni, lobul tiroidian trebuind să fie îndepărtat fără lezarea capsulelor. Nu este preferată la pacienții care au suferit intervenții anterioare pe tiroidă și prezintă bride sau aderențe în regiunea cervicală anterioară.

Prin urmare indicațiile acestei intervenții sunt: noduli tiroidieni mai mici de 30 milimetri, glanda tiroidă cu volum sub 20 mililitri și absența antecedentelor de tiroidită, intervenții chirurgicale sau iradiere la nivelul regiunii cervicale anterioare. Se va efectua o examinare clinică și paraclinică riguroase, cu teste sanguine pentru evidențierea eutiroidiei obligatorie în momentul intervenției, ecografie tiroidiană pentru stabilirea dimensiunilor glandei și ale nodulului și excluderea eventualelor adenopatii precum și puncție-biopsie cu ac fin pentru determinarea tipului de nodul care poate fi benign, malign sau suspect de malignitate în urma examenului anatomopatologic.

În ziua intervenție pacientul va primi fluide intravenos, i se va permite să bea, dar nu i se permite alimentația orală. A doua zi după intervenție, în cazul în care s-a efectuat o tiroidectomie totală se va evalua calciul seric pentru a se vedea dacă funcția paratiroidelor este normală. Pacientul se va externa a doua zi de la intervenție. Se va efectua o laringoscopie la 3 luni după operație.

Timpii operatori

Poziția pacientului va fi în decubit dorsal, fără extensia gâtului ca în intervențiile clasice. Deasupra furculiței sternale se va realiza o incizie între 1,5- 2 centimetri cu disecția atentă a țesutului celular subcutanat și a mușchiului Platysma. Urmează secționarea liniei albe a gâtului cu 3-4 cm și îndepărtarea fibrelor musculare cu depărtătorul chirurgical. Se va plasa un al doilea depărtător pe lobul tiroidian ce trebuie excizat, lob care va fi tracționat medial și ridicat și se va introduce un endoscop de 5mm la nivelul acestei incizii. Vena tiroidiană mijlocie este primul vas asupra căruia se va efectua hemostaza prin cleme vasculare cu dimensiunea de 3 mm. Lobul tiroidian va fi tracționat în jos și se va utiliza o spatulă pentru a îndepărta laringele de vase și a le împinge către lateral, vase care vor fi ligaturate fie cu pense vasculare, fie cu bisturiul ultrasonic. După izolarea pediculului superior poate fi identificat nervul laringeu recurent, mult mai ușor decât în intervenția clasică. Se va realiza apoi ligatura selectivă a arterei tiroidiene inferioare cu conservarea vascularizației paratiroidelor.

Partea superioară a tiroidei este trasă cu un forceps după îndepărtarea endoscopului și a depărtătoarelor, cu eliberarea lobului de trahee prin ligaturarea vaselor mici și secționarea ligamentului Berry. Istmul tiroidian va fi separat de trahee și lobul va fi îndepărtat după expunerea completă a traheei.

Nu este necesar drenajul ca în operațiile clasice. În plagă se va introduce o substanță hemostatică și se va efectua sutura liniei albe și a mușchiului Platysma cu fire resorbabile, iar la final va fi închisă incizia cutanată.

Tiroidectomia totală endoscopică

Endoscopia poate fi utilizată fie pentru excizia unor noduli de dimensiuni mai mari decât aceia care pot fi excizați prin tiroidectomia video-asistată, fie pentru tiroidectomia totală.

Pacientul va fi așezat în decubit dorsal, sub anestezie generală și intubație oro-traheală, cu gâtul în extensie și bărbia obligatoriu pe linia mediană. La nivelul sternului se va realiza o incizie de 10 milimetri situată la 10 centimetri de fosa suprasternală. Prin această incizie se va insera o pensă hemostatică lungă, în plan subcutanat deasupra sternului, ce va fi avansată spre planul de sub mușchiul Platysma. Se vor insera apoi un trocar de 10 milimetri și o canulă după care se va introduce dioxid de carbon sub control endoscopic până la stabilizarea presiunii la 8-10 milimetriHg, gaz ce va determina lărgirea planului de sub mușchiul Platysma.

O altă incizie de 5 milimetri se va realiza subclavicular stâng pe linia medioclaviculară.
Se vor introduce un trocar de 5mm și o canulă ce vor ajunge în planul subplatysmal pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Cu ajutorul bisturiului armonic se vor diseca fibrele subplatismale. Subclavicular drept, tot pe linia mediană se va introduce un al treilea trocar de 5 milimetri. Cu ajutorul celor 2 trocare se vor separa fibrele musculare și vor fi tracționate către lateral cu descoperirea câmpului operator și aducerea glandei în prim-plan. Se va începe disecția de la polul inferior al glandei cu evidențierea și separarea nervului laringeu recurent. Cu ajutorul bisturiului armonic se vor coagula venele tiroidiene inferioare, iar artera tiroidiană va fi clampată. Lezarea nervului laringeu recurent localizat în mod obișnuit între trahee și artera carotidă comună este evitată. După eliberarea polului inferior se va ridica lobul tiroidian și va fi tracționat constant și disecat dinspre lateral și posterior către medial și anterior până când se va atinge polul superior al glandei, după care întreg lobul tiroidian de partea respectivă va fi tracționat în jos și tras lateral apoi ligamentul Berry va fi secționat cu bisturiul armonic. Istmul tiroidian va fi și el secționat cu bisturiul armonic după separarea lui de trahee. Lobul de partea respectivă va fi astfel excizat. Aceiași pași se repetă pentru lobul tiroidian de partea opusă pentru totalizarea tiroidectomiei.

A doua zi pacientul poate fi externat dacă nu apar complicații, acestea putând consta în: hemoragii, infecții, hipocalcemie prin hipoparatiroidism primar datorită exciziei accidentale sau lezării glandelor paratiroide și slăbirea sau paralizia corzilor vocale prin lezarea nervului laringeu recurent.

Intervenția durează între 60 și 120 de minute, timp în care se pierd aproximativ 15- 35 mililitri de sânge, cantitativ mult mai puțin decât în intervențiile clasice.

Tiroidectomia endoscopică este o operație sigură, fiind limitată doar de dimensiunile glandei, gușile mari multinodulare nefiind eligibile pentru acest tip de operație datorită spațiului prea mic, insuficient pentru permiterea unor manevre chirurgicale de amploare și extragerea fragmentelor excizate prin inciziile de mici dimensiuni.

Malignitățile sunt deasemenea contraindicații ale acestui tip de chirurgie deoarece în cazul acestora este obligatorie limfadenectomia bilaterală, o malignitate excizată fără efectuarea limfadenectomiei fiind supusă recidivei în aproape toate cazurile. Comparativ cu intervențiile clasice, intervenția minim-invazivă este mult mai avantajoasă din punct de vedere estetic, iar durerea postoperatorie este mult mai redusă datorită inciziilor de dimensiuni mult mai mici.

Data actualizare: 23-04-2013 | creare: 08-01-2013 | Vizite: 28456
Bibliografie
1. C. Caloghera, Bordoş D. – Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor. Ed. Facla, Timişoara
2. Filip V. – Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor. Teză de doctorat, UMF Iaşi, 2000
3. Brătucu Eugen- Manual de chirurgie pentru studenți, volumul 1, editura universitară “Carol Davila” București, 2009
4. Lazăr C., Diaconescu M. R. – Hipertiroidiile. Ed. Junimea, Iaşi, 1978
5. Târcoveanu Eugen- Tehnici Chirurgicale, editura Polirol, Iași, 2005
©

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

 
 
 
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.