Paratiroidectomia totala si subtotala

Datorită secreției de parathormon, glandele paratiroide sunt principalii responsabili de menținerea concentrației extracelulare de calciu. Hiperparatiroidismul este o boală caracterizată prin secreția excesivă de parathormon. Secreția acestui hormon este reglată direct de concentrația plasmatică a calciului ionizat.

Hiperparatiroidismul este impărțit în primar, secundar și terțiar.

Chirurgia paratiroidelor

Hiperparatiroidismul a intrat în atenția chirurgilor din anii 1960 când s-au realizat primele excizii ale paratiroidelor. Se preferă paratiroidectomia subtotală care are indicație limitată la adenomul secretant de paratiroidă.

Paratirodectomia totală are ca principale indicații carcinomul paratiroidian (foarte rar), sindroamele neoplazice endocrine multiple (MEN), afectarea tuturor glandelor paratiroide de adenoame secretante benigne și hiperparatiroidismul secundar de cauză renală.

Durata intervenției este de 1-2 ore pentru paratiroidectomia subtotală și 2-4 ore pentru paratiroidectomia totală cu autotransplant. Ambele intervenții se efectuează cu pacientul sub anestezie generală.

Anatomia paratiroidelor

În mod normal există patru glande paratiroide, situate posterior de glanda tiroidă, două de o parte a traheei și două de cealaltă parte, superioară și inferioară. Există și cazuri rare în care există 3,5 sau mai multe glande paratiroide în capsula tiroidei, acest aspect fiind foarte important în abordarea chirurgicală, mai ales când este vorba despre paratiroidectomie totală și trebuie excizate toate glandele paratiroide.

Paratiroidele inferioare sunt derivate din al treilea arc branhial al embrionului. Această structură este similară embriologic și cu timusul. La început, paratiroidele inferioare sunt situate cranial de cele superioare dar coboară sub cele superioare odată cu formarea și coborârea timusului. Datorită asociației lor embriologice cu timusul, paratiroidele inferioare sunt frecvent găsite adiacent timusului sau chiar în interiorul timusului. Sunt anatomic localizate la polul inferior al tiroidei.

Paratiroidele superioare se află imediat superior de artera tiroidiană inferioară și de nervul laringeal recurent. Acestea sunt derivate embriologic din al patrulea arc branhial. Tot din acest arc branhial sunt derivate și celulele C sau parafoliculare ale glandei tiroide. Datorită originii lor embriologice comune cu structuri ale tiroidei, paratiroidele superoare se găsesc frecvent în interiorul capsulei tiroidiene fiind uneori chiar acoperite de țesut tiroidian. Există și localizări ectopice ale glandelor paratiroide, ceea ce reprezintă un fapt dificil în abordarea chirurgicală a acestora.

Indicațiile chirurgiei paratiroidelor sunt împărțite în trei categorii de afectări și anume: hiperparatiroidismul primar determinat cel mai frecvent de adenoame paratiroidiene benigne, hiperparatiroidismul secundar bolii cronice de rinichi și hiperparatiroidismul terțiar care apare post-transplant renal. În primul caz de elecție este paratiroidectomia subtotală, în timp ce în ultimele două cazuri se preferă paratiroidectomia totală cu autotransplant de țesut paratiroidian.

Hiperparatiroidismul primar

Este determinat de hiperproducția de parathormon de către glandele paratiroide, ceea ce duce la un dezechilibru al homeostaziei calciului și la hipercalcemie serică. Este cea mai frecventă afecțiune a paratiroidelor care necesită management chirurgical.

În 85% din cazuri hiperparatiroidismul primar este cauzat de un adenom paratiroidian. În 15% din cazuri sunt implicate și alte glande endocrine care dezvoltă adenoame și hiperplazii.

În hiperparatiroidismul primar datorat adenoamelor paratiroidiene care sunt tumori benigne, feedback-ul negativ normal al hormonului paratiroidian determinat de calciul extracelular se pierde. Astfel, creșterea calciului extracelular nu va mai determina scăderea producției de parathormon, ci acesta va fi crescut în continuare. Paratiroidele sunt hiperplazice și suprastimulate și vor secreta din ce în ce mai mult parathormon deși concentrația serică a calciului este foarte mare.

Adenomul paratiroidian fiind o tumoră benignă, excizia sa este lipsită de riscuri, după intervenția chirurgicală, echilibrul fosfocalcic al pacientului revenind la normal.

Tablou clinic și examen fizic

Spre deosebire de tabloul clinic, examenul fizic este nespecific, paratiroidele fiind glande foarte mici care rareori ajung la o asemenea stare hiperplazică încât să poată fi palpate. Examenul fizic nu ajută prin urmare la localizarea glandelor în preoperator, manifestările clinice fiind însă esențiale, deoarece un pacient dezechilibrat din punct de vedere hidro-electrolitic, acidobazic și/sau fosfocalcic sau cu numeroase comorbidități nu va fi supus chirurgiei până când nu va fi reechilibrat medicamentos. De aceea, orice chirurg trebuie să recunoască manifestările clinice ale hiperparatiroidismului primar și să echilibreze pacientul înainte de intervenție.
Manifestările scheletale includ pierderea masei osoase corticale, care este foarte frecventă, fiind asociată cu durere osoasă și articulară, pseudogută și condrocalcinoză.
Manifestările renale includ poliurie, litiază renală, hipercalciurie și nefrocalcinoză.
Manifestările gastrointestinale: anorexie, greață, vărsături, durere abdominală, constipație, ulcer peptic și pancreatită acută.
Manifestările neuromusculare și psihologice: miopatie proximală, slăbiciune musculară și fatigabilitate, depresie, incapacitate de concentrare și deficite ale memoriei.
Manifestările cardiovasculare: hipertensiune, bradicardie, scurtarea intervalului QT pe EKG și hipertrofie de ventricul stâng.
La examenul clinic rareori apar modificări, iar o masă tumorală palpabilă la nivel cervical nu este specifică pentru o patologie paratiroidiană, fiind asociată mai degrabă cu gușa și nodulii tiroidieni.

Screening preoperator

Înainte de a fi supus intervenției chirurgicale, trebuie făcut un screening amănunțit al pacientului pentru a vedea în ce stare se află echilibrul său fosfocalcic și hidroelectrolitic. În cazul în care pacientul are o hipercalcemie severă este obligatorie corectarea acesteia înainte de paratiroidectomie.
Calciul seric total, albumina și calciul ionic trebuie măsurate de primă intenție. Dozarea calciului seric va trebui să se facă de trei ori pentru documentarea hipercalcemiei.
Dozarea nivelului seric al parathormonului este cheia de boltă a diagnosticului și monitorizării preoperatorii și postoperatorii. Un calciu urinar măsurat pe 24 de ore este util pentru diagnosticul diferențial cu sindromul familial de hipercalcemie-hipocalciurie, acest fapt fiind foarte important deoarece acest sindrom nu reprezintă o indicație pentru chirurgia paratiroidelor și trebuie recunoscut înainte de aplicarea unei proceduri radicale care poate dăuna pacientului.
Alte determinări paraclinice utile preoperator: echilibrul acido-bazic, nivelul fosforului și rata de excreție urinară a calciului. Un pacient în acidoză metabolică trebuie obligatoriu reechilibrat și adus la un pH normal înaintea intervenției, deoarece altfel, va avea un risc foarte mare de mortalitate, atât intraoperator cât și postoperator.

Teste imagistice

Este obligatorie efectuarea lor pentru pregatirea pacientului în vederea intervenției chirurgicale pentru determinarea localizării exacte a glandelor, a mărimii și funcției lor. În funcție de localizarea glandelor afectate, chirurgul va orienta incizia de la nivel cervical și va stabili ce tip de intervenție necesită pacientul.
Nu există elemente imagistice patognomonice pentru diagnosticul hiperparatiroidismului primar, diagnosticul și monitorizarea preoperatorie și postoperatorie bazându-se pe testele de laborator, dar în funcție de rezultatele testelor imagistice chirurgul va alege și tipul intervenției (paratiroidectomie totală sau subtotală).
Ecografia regiunii cervicale este o metodă sigură și simplă pentru localizarea prezenței unor glande paratiroide anormale. Are un grad înalt de acuratețe dar din păcate este operator-dependentă, prin urmare sensibilitatea ei este de 75-80%.
Scintigrafia cu izotopi radioactivi este larg utilizată, injectându-se un radionuclid care se concentrează în tiroidă și paratiroidă dar în mod normal este eliminat din aceste țesuturi în mai puțin de o oră de la injectare. Agentul radioactiv persistă însă în țesutul paratiroidian anormal. Sensibilitatea scintigrafiei de a detecta adenoamele paratiroidiene solitare este 60-90%. Principalul dezavantaj este acela că scintigrafia nu poate diagnostica hiperplazia endocrină multiglandulară asociată cu sindroamele MEN. Dacă este combinată însă cu PET-scan și se scanează și toracele, sensibilitatea acesteia va crește.
CT și RMN sunt utilizate pentru localizarea unor glande paratiroide anormale, situate în afara capsulei tiroidiene. CT cu substanță de contrast este cel mai frecvent utilizat, sensibilitatea acestuia fiind de 88%. RMN este foarte util în detecția țesutului paratiroidian ectopic situat în principal în mediastin.

Paratiroidectomia subtotală

Excizia chirurgicală a glandelor paratiroidene anormale este singurul tratament curativ pentru hiperparatiroidismul primar. Tratamentul chirurgical este recomandat tuturor pacienților simptomatici însă există numeroase controverse cu privire la chirurgia efectuată pacienților asimptomatici. Ghidurile de instituire a terapiei chirurgicale la acești pacienți au stabilit următoarele indicații:
1. Creșterea calciului seric cu mai mult de 1mg/dl față de limita superioară a valorilor normale.
2. Excreția urinară de calciu pe 24 de ore mai mare de 400 mg.
3. Reducerea clearance-ului la creatinină cu 30%.
4. Scorul T la osteodensitometrie sub -2,5 indiferent de locul de scanare.
5. Vârsta sub 50 de ani.

Pentru monitorizarea pacienților asimptomatici cu hiperparatiroidism care nu vor fi supuși tratamentului chirurgical se recomandă verificarea nivelelor de calciu seric și creatinină la fiecare șase luni și osteodensitometrie (DEXA) anual.

Argumentul pentru care chirurgia s-a considerat a fi un tratament de primă intenție este acela că operația este foarte bine tolerată și prin excizia glandelor afectate se previne dezvoltarea osteoporozei iar simptomele hipercalcemiei dispar.

Înaintea intervenției chirurgicale este obligatorie reducerea calciului seric și aducerea acestuia la un nivel cât mai aproape de normal prin administrarea de volume-expanderi cu clorură de sodiu și diuretice de ansă precum furosemid. Calcitonina și bifosfonații pot fi de asemenea utilizați preoperator.

Criteriile standard de examinare preoperatorie includ o explorare completă a regiunii cervicale cu identificarea tuturor glandelor paratiroide și excizia glandelor paratiroide anormale. Se va face o paratiroidectomie subtotală în cazul în care nu sunt toate glandele bolnave, deci cele sănătoase vor fi lăsate pe loc și o paratiroidectomie totală dacă toate cele patru paratiroide sunt afectate (foarte rar, doar în carcinomul paratiroidian).

Aproximativ 85% din cazurile de hiperparatiroidism primar sunt datorate unui adenom singular (tumoră benignă) de paratiroidă. Cu toate acestea se va face intraoperator explorarea completă a regiunii cervicale pentru ca operatorul să se asigure că nu lasă în urmă o altă formațiune tumorală care a afectat o altă glandă paratiroidă.

Pentru a se evita disecția cervicală excesivă necesară pentru explorarea intraoperatorie a tuturor celor patru paratiroide se apelează la scintigrafie preoperator care stabilește în 70-80% din cazuri care este glanda afectată. Este posibilă și scintigrafia intraoperatorie cu o sensibilitate mult mai bună.

Din cauza faptului că timpul de înjumătățire al parathormonului plasmatic este scurt, de aproximativ patru minute, nivelul de parathormon scade rapid după rezecția paratiroidei afectate de adenom. Prin urmare se va doza parathormonul intraoperator și dacă nivelul acestuia nu scade după rezecția adenomului se va trece la explorarea cervicală amănunțită deoarece înseamnă că nu s-au extirpat toate glandele paratiroide bolnave.

Paratiroidectomia totală pentru hiperparatiroidism primar este extrem de rar efectuată, indicația principală fiind sindromul MEN1 în care se face autotransplantarea și crioprezervarea de țesut paratiroidian sănătos excizat de la nivelul glandelor paratiroide extirpate, deoarece lipsa totală a paratiroidelor nu este compatibilă cu viața.

Paratiroidectomia subtotală este în general foarte bine tolerată. Principalele riscuri sunt lezarea nervului laringeu recurent și hipoparatiroidismul determinat de rezecția sau devascularizarea accidentală a tuturor glandelor paratiroide.

Pacientul este sub anestezie generală, iar la pacienții cu hipercalcemie severă trebuie obligatoriu restabilit echilibrul calciului preoperator.

Tehnica paratiroidectomiei subtotale

Etapa critică intraoperatorie care va asigura succesul intervenției este explorarea atentă a regiunii cervicale cu identificarea tuturor celor patruglande paratiroide și excizia tuturor glandelor anormale. În cazul în care există hiperplazia tuturor celor patru glande paratiroide se va totaliza paratiroidectomia și se vor exciza trei glande și o mare parte din cea de-a patra glandă, lăsându-se pe loc un bont restant de țesut paratiroidian de aproximativ 50-70de miligrame. Se alege să se lase pe loc porțiunea de glandă care are cel mai apropiat aspect de aspectul fiziologic.
Incizia va avea 3-5 cm.

După incizie și realizarea hemostazei se vor decola flapurile musculare subplatismale și apoi are loc decolarea mușchilor sternohioid și sternotiroid cu expunerea glandei tiroide în plagă. Se abordează prima dată paratiroida bolnavă conform testelor imagistice.

Pentru a se realiza mobilizarea adecvată a lobului tiroidian de partea respectivă este de multe ori encesară ligaturarea venei tiroidiene mijlocii ipsilaterale. Este decolat și lobul tiroidian și se va expune în plagă artera carotidă comună care va fi și ea retractată. Se identifică apoi artera tiroidiană inferioară alături de nervul laringeal recurent în porțiunea postero-inferioară a tiroidei.

Intersecția arterei tiroide inferioare și a nervului laringeal recurent este extrem de importantă deoarece de cele mai multe ori glandele paratiroidiene superioară și inferioară de partea respectivă se află într-o porțiune de 2 cm vecină cu intersecția. Glanda paratiroidă superioară se află situată posterior de nervul laringeal recurent iar glanda paratiroidă inferioară se află în general inferior de artera tiroidiană inferioară și ventral de nervul laringeu recurent.

În general dacă paratiroidele se află în poziție anatomică normală sunt ușor de identificat. Există însă și paratiroide ectopice care pot fi dificil de identificat fiind necesară lungirea inciziei chirurgicale. Glandele paratiroidiene inferioare pot fi localizate și la nivelul ligamentului tireo-timic și pot fi dificil de identificat în special după locul de diviziune al venei tiroidiene inferioare. O altă localizare poate fi la nivelul timusului.

Glandele paratiroidiene superioare sunt localizate în general la nivelul celor două treimi superioare ale glandei tiroide și cel mai frecvent sunt adiacente vaselor tiroidiene superioare. Glandele ectopice se pot localiza în teaca arterei carotide, posterior de esofag sau la nivelul faringelui.

Glandele paratiroide mărite de volum sunt excizate cu lăsarea pe loc a glandelor normale. În timpul exciziei, evitarea ruperii capsulei glandei paratiroide anormale este extrem de importantă deoarece lezarea capsulei se poate asocia cu implantarea de celule paratiroidiene anormale în situl operator și apariția paratiromatozei.

Paratiroidectomia totală

În cazul în care toate glandele paratiroide sunt afectate se va realiza paratiroidectomie totală cu autotransplant de țesut paratiroidian la nivelul mușchiului sternocleidomastoidian. Se vor exciza toate glandele paratiroide iar din glanda cel mai puțin afectată se va exciza țesut paratiroidian și se va construi o grefă care se va autotransplanta pacientului în interiorul masei musculare a mușchiului sternocleidomastoidian. Grefa autotransplantată are în general 50-70 miligrame de țesut paratiroidian.

Deși masa de țesut paratiroidian rămasă pacientului la sfârșitul intervenției este redusă, în 95% din cazuri țesutul paratiroidian autotransplantat va avea o funcție normală și va fi capabil să mențină echilibrul fosfo-calcic al pacientului printr-o secreție adecvată de parathormon. Riscul de recidivă al adenomului paratiroidian la nivelul țesutului paratiroidian autotransplantat este extrem de redus.

Lipsa recurenței adenomului paratiroidian pe țesutul autotransplantat poate fi explicată prin faptul că acest țesut va fi mult mai puțin vascularizat decât țesutul paratiroidian inițial al pacientului, vascularizația mai redusă prevenind proliferarea anarhică a celulelor. Dacă hiperparatiroidismul recidivează însă, se mai poate exciza din țesutul autotransplantat, deoarece atunci când a făcut inițial autotransplantul, chirurgul a lăsat suficient țesut paratiroidian pe loc astfel încât dacă apare o recidivă să se poată interveni și funcția paratiroidiană a pacientului să fie păstrată.

Complicații și îngrijire postoperatorie

Îngrijirea postoperatorie este identică indiferent de tipul de paratiroidectomie, la fel și complicațiile.
În cazul oricărei intervenții chirurgicale asupra glandelor paratiroide nivelul de calciu trebuie monitorizat postoperator la fiecare 12 ore până la stabilizare. Cea mai instabilă perioadă este cea la 24-72 de ore postoperator, pacientul putând intra în acidoză metabolică în acest interval. Majoritatea pacienților devin hipocalcemici dar hipocalcemia este rareori simptomatică. Tratamentul se recomandă numai dacă pacientul prezintă simptome de hipocalcemie.

Hipocalcemia postchirurgicală poate să apară datorită depozitării rapide a calciului și fosforului în oase în urma scăderii rapide a nivelului parathormonului. Apare un hipoparatiroidism tranzitor iar când echilibrul calciului se stabilizează calciul revine la normal.

Dacă hipoparatiroidismul postchirurgical persistă, suplimentarea orală cu calciu și vitamina D este necesară. Citratul de calciu sau carbonatul de calciu se administrează de patru ori pe zi, câte două tablete. La pacienții cu hipocalcemie severă dozele vor fi mai mari. Suplimentarea cu calcitriol începe de la 0,5 micrograme de două ori pe zi și doza este crescută în funcție de calcemia serică. Pacienții la care este efectuată paratiroidectomie totală cu autotransplant au nevoie de suplimentare temporară cu calciu pe o perioadă mai lungă.

Dacă nervul laringeu recurent este lezat în timpul paratiroidectomiei, reparația imediată este indicată. Dacă lezarea lui intraoperatorie trece neobservată, pacientul va dezvolta postoperator disfonie (răgușeală) dacă este lezat laringeul recurent unilateral sau afonie (incapacitatea de a vorbi) dacă este leziunea este bilaterală. Se efectuează în acel moment o laringoscopie pentru evaluarea defectelor.

O urgență cu potențial amenințător de viață în perioada postoperatorie este reprezentată de prezența unui hematom în expansiune în spațiul pretraheal. Această complicație trebuie recunoscută imediat și tratată prin redeschiderea inciziei și evacuarea hematomului. Dacă nu este tratat, edemul laringian progresează rapid cauzând obstrucția căilor aeriene.
Hematoamele mici nu necesită tratament. De multe ori se acumulează o lamă de lichid subplatismal iar aceste cazuri sunt tratate prin drenaj și aspirație.

O complicație extrem de rară dar foarte gravă și care apare în principal datorită lipsei de experiență a chirurgului este lezarea arterei tiroidiene inferioare, care va determina o hemoragie masivă intraoperator în cazul căreia reparația cu sutură sau grefă trebuie să se facă extrem de rapid.

Urmărire postoperator

Pacienții sunt chemați la control la 1-2 săptămâni postoperator și se dozează calciul seric, nivelul de 25 hidroxi vitamina D și nivelul de parathormon. Nivelul de parathormon poate fi ridicat postoperator la unii pacienți dar dacă nivelul calciului seric se păstrează în limite normale înseamnă că parathormonul este crescut tranzitor și că intervenția a fost efectuată cu succes. Dacă însă și calciul este crescut înseamnă că adenomul paratiroidian nu a fost extirpat în totalitate.

Foarte mulți pacienți au postoperator deficit de vitamina D și tratamentul substitutiv cu vitamina D va determina corectarea concentrației de parathormon. De aceea se adaugă postoperator vitamina D și calciu pentru a se ajuta refacerea osoasă și a se suplimenta aportul scăzut de calciu din dietă.

După ce trece perioada imediat postoperatorie pacientul va fi urmărit o perioadă la șase luni apoi anual, luându-se aceleași analize, pentru a se evidenția din timp o eventuală recurență a hiperparatiriodisimului primar.

Hiperparatiroidismul secundar

Este dat de producția excesivă de parathormon secundar unui factor care stimulează cronic paratiroidele. Cel mai frecvent este datorat insuficienței renale cronice, urmând ca frecvență deficitul de vitamină D. Mai mult de 50% dintre pacienții supuși unui transplant renal vor avea parathormonul crescut mai mult de 1 an de la transplant, chiar dacă insuficiența renală cronică a fost tratată.
Majoritatea pacienților cu boală cronică de rinichi în stadiul 5 și care necesită dializă au nivel crescut de parathormon și hiperparatiroidism secundar de severitate variabilă. Este asociat în mod frecvent la acești pacienți și cu deficit de vitamina D.
În boala cronică de rinichi supraproducția de parathormon apare ca răspuns la hiperfosfatemie, hipocalcemie și producția scăzută de 1,25 dihidroxivitamină D care se hidroxilează și ajunge la forma activă în rinichi. Hperfosfatemia importantă și stimulează direct sinteza de parathormon și hiperplazia paratiroidelor și poate indirect agrava hiperparatiroidismul secundar prin scăderea nivelului de calciu seric liber.
Datorită funcției renale precare și necesității dializei, acești pacienți sunt deseori dezechilibrați din punct de vedere acidobazic și hidroelectrolitic, echilibrul fosfocalcic necesar în preoperator fiind foarte greu de atins. De aceea paratiroidectomia se dorește la pacienții cu hiperparatiroidism secundar doar în cazul în care terapia medicamentoasă nu mai are efect, riscurile chirurgiei fiind mult mai mari pe un pacient dezechilibrat și hemodializat.

Paratiroidectomia totală

Este procedura chirurgicală de elecție în hiperparatiroidismul secundar. Este însă foarte rar efectuată, doar dacă pacientul nu răspunde deloc la tratamentul medical.

Pacienții cu hiperparatiroidism secundar care ajung la tratament chirurgical sunt în general în stadiul final al bolii renale necesitând hemodializă. Hemodializa se va face cu o zi înaintea operației în centrul de dializă unde este îngrijit de obicei pacientul, apoi acesta este transferat la spital în vederea intervenției. Următoarea dializă va fi efectuată în prima sau a doua zi după operație. Postoperator este frecvent necesară transfuzia de sânge întrucât majoritatea pacienților sunt anemici, fapt datorat atât intervenției chirurgicale cât și bolii renale cronice cu reducerea secreției de eritropoietină la nivel renal.

Indicațiile chirurgicale în hiperparatiroidismul secundar constau în dureri osoase sau fracturi, prurit, calcifilaxie (calcificări extrascheletale în miocard, vase, țesuturi moi) și modificări cardiovasculare.

Paratiroidectomia se aplică la pacienții cu hiperparatiroidism sever, cu nivel de parathormon mai mare de 800 picograme pe mililitru asociat cu hipercalcemie și/sau hiperfosfatemie, refractar la tratamentul medical.

Toate cele patru glande trebuie expuse și trebuie efectuate biopsii intraoperator pentru a se dovedi că excizia este făcută corect. În majoritatea cazurilor hiperplazia glandulară este heterogenă și zone hiperplazice alternează cu zone normale. Paratiroidectomia subtotală nu este preferată deloc în acest caz tocmai datorită zonelor alternante de țesut bolnav și țesut sănătos. Lăsarea pe loc a uneia sau două glande paratiroide care par normale determină un risc foarte crescut de recidivă a hiperparatiroidismului și de agravare a osteodistrofiei renale.

Procedura de elecție este paratiroidectomia totală în care se scot trei glande și o mare parte din cea de-a patra glandă la care se adaugă timectomia (rezecția timusului). Se va face apoi autotransplant de țesut paratiroidian în mușchiul sternocleidomastoidian întrucât după ce chirurgul scoate toate paratiroidele, anatomopatologul va face intraoperator analiza cât mai multor fâșii de țesut pentru a determina zonele de țesut paratiroidian normale care pot fi retransplantate pacientului.

Prognosticul în hiperparatiroidismul secundar este în general favorabil sub terapie medicală, pacienții supuși chirurgiei având risc de 10% de recidivă deoarece hiperplazia glandulară este neuniformă și unele leziuni pot să fie trecute neobservate de către chirurg prin urmare excizia nu va fi totală.

O altă tehnică de paratiroidectomie totală care se aplică în hiperparatiroidismul secundar de cauză renală este autotransplantul de țesut paratiroidian la nivelul unui mușchi al antebrațului. Se efectuează rareori la noi în țară însă rata de succes a procedurii este ridicată. Chirurgul va exciza toate cele patru glande paratiroide apoi anatomopatologul va preleva țesut paratiroidian sănătos care va fi retransplantat în interiorul masei musculare a antebrațului. Se preferă masa musculară de la acel nivel deoarece este foarte bine vascularizată asigurând o nutriție și o oxigenare potrivită pentru țesutul paratiroidian respectiv.

Complicațiile postoperatorii sunt aceleași cu cele ale chirurgiei hiperparatiroidismului primar, la fel ca și urmărirea postoperatorie, aici adăugându-se obligatoriu urmărirea în paralel a bolii cronice de rinichi.

Hiperparatiroidismul terțiar

Este o indicație obligatorie de paratiroidectomie totală cu autotransplant de țesut paratiroidian și reprezintă persistența hiperparatiroidismului secundar la un pacient cu boală renală cronică supus transplantului renal. Apare dezvoltarea autonomă a unei hipersecreții de parathormon ce determină hipercalcemie.
Este observat după transplantul renal la pacienții care au avut inițial hiperparatiroidism secundar cronic. Glandele paratiroide hipertrofiate nu se reîntorc la funcția normală după transplant și continuă să secrete parathormon în exces în ciuda faptului că nivelul de calciu seric se încadrează între limitele valorilor normale. În aceste cazuri glandele hipertrofiate devin autonome și cauzează hipercalcemie chiar și după restricția pentru calciu și terapia cu vitamină D. Acest tip de hiperparatiroidism este periculos deoarece nivelul de fosfat este în general ridicat. Dacă produsul calciu- fosfor este foarte ridicat, riscul de calcinoză difuză a țesuturilor este foarte mare.
Tratamentul constă în paratiroidectomie totală cu autotransplant și mai rar în paratiroidectomie subtotală când sunt extirpate doar glandele hipertrofiate iar celelalte care sunt normale se lasă pe loc.

Tipuri de chirurgie

Indiferent de tipul de hiperparatiroidism de care suferă pacientul, în funcție de localizarea glandelor afectate, de amplitudinea afectării și de echilibrul hemodinamic al pacientului, există trei tipuri de intervenții chirurgicale prin care se poate realiza atât paratiroidectomia totală cât și paratiroidectomia subtotală.

1. Paratiroidectomia minim-invazivă este cel mai frecvent efectuată atât în străinătate cât și în România. Se localizează glandele paratiroide prin imagistică stabilindu-se și funcția lor prin scintigrafie. Chirurgul realizează o incizie de 3-4 cm lateral de tiroidă și va scoate glandele afectate. Această abordare este posibilă numai atunci când afectarea este unilaterală și este vorba despre o paratiroidectomei subtotală. Dacă afectarea este bilaterală, nu va mai fi vorba de o abordare minim-invazivă ci se va face o incizie mai amplă care să permită explorarea bilaterală a regiunii cervicale și excizia în amănunt a țesutului paratiroidian. Cea din urmă abordare este utilizată în cazul paratiroidectomiei totale cu autotransplant.

2. Paratiroidectomia video-asistată constă în efectuarea a două incizii de 0,5 cm la nivelul regiunii cervicale anterioare, una fiind pentru instrumente iar cealaltă pentru camera de ghidaj. Folosită atât pentru paratiroidectomia totală cât și pentru cea subtotală.

3. Paratiroidectomia endoscopică presupune efectuarea a 2-3 incizii de 0,5 cm în regiunea cervicală anterioară și o a patra incizie deasupra claviculei. Indicațiile și tehnica sunt similare cu cele ale paratiroidectomiei video-asistate.