Keratoplastia (transplantul de cornee)

Keratoplastia sau transplantul de cornee este intervenţia chirurgicală care constă în înlocuirea corneei bolnave cu o cornee sănătoasă recoltată de la un donator. [1]

Corneea este partea anterioară a tunicii externe a globului ocular, prin a cărei transparenţă se pot vedea irisul şi pupila. Ea are un diametru de aproximativ 11, 5 mm pe verticală şi 12 mm pe orizontală, cu o grosime de aproximativ 540 μ în zona centrală. În mod normal corneea este avasculară, hrănindu-se prin difuziune de la nivelul umorului apos, dar este foarte bine inervată prin terminaţii ale nervului trigemen.

În ciuda grosimii sale extrem de mici, corneea are o structură complexă, fiind formată dinspre anterior spre posterior din următoarele 5 straturi:

• epiteliul corneean - format din 7-8 straturi celulare: celulele apicale, intermediare şi bazale (celulele stem ale epiteliului corneean, implicate în menţinerea integrităţii suprafeţei corneene);
• membrana Bowmann – formată din fibre de colagen;
• stroma corneană – formată din fibre de colagen şi substanţă fundamentală, lipsită de capacitatea de a se regenera, reprezintă 90% din grosimea corneei.
  membrana Descemet – formată din fibre de colagen, cu potenţial regenerativ;
• endoteliul cornean – format dintr-un singur strat de celule poligonale, neregenerabile, care menţin transparenţa corneei prin pomparea lichidului aflat în exces la acest nivel. [1, 2]

Pe lângă rolul său protector, corneea are funcţia de lentilă a globului ocular, fiind responsabilă pentru aproximativ trei pătrimi din puterea refractivă a ochiului. Tocmai de aceea, orice modificare a structurii, formei sau transparenţei ei duce la o modificare majoră a calităţii vederii. În anumite cazuri, pentru restabilirea acestor proprietăţi indispensabile actului vederii se recurge la keratoplastie.

Indicaţii

Transplantul de cornee poate fi indicat pacientului din diverse motive:

• pentru a reconstrui o cornee perforată;
• pentru a calma o durere refractară la alte metode conservatoare;
  
• pentru a trata o afecţiune care nu răspunde la tratament medicamentos;
  
• pentru a îmbunătăţi calităţile optice ale corneei. [3]

Cele mai frecvente afecţiuni corneene cu indicaţie de keratoplastie sunt: keratopatia buloasă (pseudofakică, afakică sau cea apărută în distrofia Fuchs), keratoconusul, keratitele neresponsive la tratament conservator, sechelele severe lăsate de keratite sau traumatisme (inclusiv perforaţiile corneene), distrofiile stromale corneene şi repetarea unui transplant nereuşit. [1, 3]

Tipuri de tehnici chirurgicale

În prezent putem împărţi keratoplastiile în două mari categorii:
1. Keratoplastia perforantă – constă în înlocuirea corneei pe toată grosimea ei. Ea este indicată în special pentru tratamentul keratopatiilor care afectează toate straturile corneei şi constă în excizia unei bucăţi circulare din corneea pacientului cu ajutorul unui cuţit circular numit trepan şi înlocuirea acesteia cu o bucată de aceleaşi dimensiuni din corneea donatorului, care se fixează la restul corneei primitorului cu fire de sutură.

2. Keratoplastiile lamelare – presupun înlocuirea unei părţi din grosimea corneei. Ele sunt indicate în cazurile în care corneea nu este afectată pe toată grosimea ei, sunt mai dificil de realizat şi necesită mai mult timp intraoperator, dar au ca rezultate o recuperare mai rapidă a pacientului şi o rată mai scăzută a complicaţiilor.

În funcţie de straturile corneene vizate, keratoplastiile lamelare se împart în:

• keratoplastii lamelare ale părţii anterioare a corneei: indicate în bolile corneene care afectează doar straturile superficiale, cu membrană Descemet şi endoteliu subiacent indemne (keratoconus, cicatrice corneene). În această categorie intră keratoplastia lamelară anterioară superficială/SALK (în care se înlocuiesc epiteliul cornean, membrana Bowmann şi partea superficială a stromei) şi keratoplastia lamelară anterioră profundă/DALK (în care se înlocuiesc epiteliul cornean, membrana Bowmann şi aproape întreaga stromă, până la membrana Descemet). Partea bolnavă a corneei se îndepărtează cu ajutorul trepanului sau a unui laser, cu ajutorul unor tehnici speciale care să împiedice perforarea accidentală a membranei Descemet în timpul exciziei, iar apoi grefa este fixată cu fire de sutură.
• keratoplastii lamelare ale părţii posterioare a corneei: indicate în bolile corneene în care doar endoteliul este afectat (distrofia Fuchs, keratopatia buloasă pseudofakică). Ele constau în înlăturarea endoteliului împreună cu membrana Descemet şi uneori împreună cu porţiunea profundă a stromei printr-o incizie mică făcută la nivelul limbului, urmată de introducerea prin aceeaşi incizie a grefei ce va fi fixată la stroma pacientului prin injectarea unei bule de aer în spatele ei. Intervenţia nu necesită suturarea grefei, ci doar a inciziei utilizate pentru introducerea ei. În această categorie intră DSEK/Descemet's stripping endothelial keratoplasty (care constă în înlocuirea endoteliului, membranei Descemet şi a porţiunii profunde a stromei), varianta ei automatizată numită DSAEK şi DMEK/Descemet's membrane endothelial keratoplasty (în care se înlocuiesc doar membrana Descemet şi endoteliul subiacent). [1, 4, 5]

Conduită operatorie

Grefa de cornee este recoltată de la un donator în moarte cerebrală, după primirea acordului din partea familiei. Odată recoltată, corneea este testată pentru excluderea anumitor boli transmisibile şi infecţioase, după care poate fi utilizată imediat pentru transplant sau stocată într-o bancă de cornee. Datorită faptului că este un ţesut complet avascular, corneea poate fi transplantată în absenţa unei compatibilităţi HLA între donator şi primitor în majoritatea cazurilor (există însă boli corneene considerate cu risc crescut de rejet, precum cele în care apar vase de sânge patologice la nivelul corneei, caz în care se recomandă respectarea histocompatibilităţii). [1, 5, 6]

Keratoplastia este o intervenţie ce durează de obicei 1-2 ore şi poate fi realizată sub anestezie locală sau generală. Ea poate fi făcută fie ca operaţie de zi, caz în care pacientul părăseşte spitalul la scurt timp după efectuarea intervenţiei (mai frecvent în cazul keratoplastiilor lamelare), fie cu păstrarea pacientului sub supraveghere timp de 1-2 zile (în cazul keratoplastiilor perforante). [1]

Complicaţii

Cele mai frecvente complicaţii ale keratoplastiei sunt:

• rejetul de grefă;
• infecţia (corneei sau a întregului ochi);
• scurgerea umorului apos ca urmare a suturilor prea laxe;
• glaucomul;
• eşecul transplantului;
• viciile mari de refracţie (astigmatismul, miopia sau ambele);
• revenirea bolii iniţiale a corneei (în keratitele cu virusul herpetic sau distrofia ereditară a stromei corneene).

Cea mai redutabilă dintre acestea rămâne rejetul de grefă, care constă în recunoaşterea caracterului străin al grefei de către organismul primitorului şi respingerea acesteia. Rejetul de grefă are o rată de apariţie de aproximativ 20%, dar poate ajunge până 80% în keratoplastiile cu risc crescut (înlocuirea unei grefe respinse, keratoplastie pe o cornee cu neovascularizaţie sau pe o cornee cu un proces infecţios acut). Acesta se caracterizează prin apariţia următoarelor patru simptome: roşeaţa ochiului, fotosensibilitate, scăderea acuităţii vizuale şi durere oculară.

În cazul adresării în timp util (maxim 24 de ore) la medicul oftalmolog, episodul de rejet poate fi tratat prin administrarea locală de picături cu corticosteroizi cu recuperarea totală a grefei. În cazuri mai grave se pot folosi corticosteroizi injectaţi periocular, administraţi pe cale orală sau intravenoasă. Repetarea cazurilor de rejet, precum şi episoadele de rejet deosebit de grave sau de durată mai mare se pot solda cu distrugerea grefei. [1, 3, 5]

Recuperarea postoperatorie

Este important de reţinut faptul că vederea nu este imediat restaurată după intervenţie, timpul de recuperare variind în funcţie de tipul procedurii. Astfel, în cazul unei keratoplastii perforante sau lamelare anterioare profunde, recuperarea vederii poate dura până la doi ani, pe când tehnicile lamelare posterioare sau cele lamelare anterioare superficiale au ca avantaj o recuperare a vederii mult mai rapidă (în cazul intervenţiei de tip DMEK, vederea se recuperează complet în aproximativ 2 săptămâni). [1]

Pentru protecţia grefei de cornee şi scăderea riscului complicaţiilor, pacientul va trebui să urmeze următoarele indicaţii postoperator:

• administrarea zilnică de picături cu antibiotice şi corticosteroizi (pentru scăderea riscului de rejet sau infecţie), uneori pe perioade lungi de timp (câteva luni);
• purtarea unui patch protector pe timp de noapte în primele câteva săptămâni de la intervenţie;
• evitarea situaţiilor care pun un stres în plus pe cornee: evitarea frecatului la ochi, evitarea exerciţiilor fizice solicitante sau a ridicatului de greutăţi mari în primele săptămâni, evitarea locurilor unde se fumează sau este mult praf care ar putea irita ochii, purtarea de ochelari de soare dacă există fotosensibilitate, evitarea sporturilor de contact şi a înotului până la termenul stabilit de medicul oftalmolog (reluarea lor se va face cu purtarea de ochelari de protecție), evitarea contactului ochilor cu apa în timpul duşului în prima lună, evitarea şofatului până la termenul impus de medic, evitarea întoarcerii la serviciu prea devreme (nu înainte de 3-4 săptămâni în cazul ocupaţiilor care nu necesită muncă fizică şi nu înainte de 3-4 luni în cazul celor solicitante din punct de vedere fizic);
• prezentarea la controale oftalmologice regulate; în cazul în care există, firele de sutură se scot la aproximativ un an de la keratoplastie. [1, 3]

Prognostic

Keratoplastia este transplantul cu cea mai mare rată de succes. Aceasta depinde de numeroși factori, inclusiv afecţiunea iniţială a corneei şi tratamentul imunosupresor cu corticosteroizi. În cazul keratoconusului, cicatricelor corneene traumatice, a keratopatiei buloase în stadii incipiente sau a distrofiile stromale corneene ereditare, rata de succes depăşeşte 90%, însă este mai mică în cazul stadiilor mai avansate ale keratopatiei buloase sau ale keratitelor virale inactive (80-90%) şi ajunge la doar 50% în cazul infecţiilor corneene active la momentul intervenţiei. [3, 6]

Recomandări

Dat fiind faptul că rejetul de cornee poate surveni la orice moment de la transplant şi că episodul de respingere este de obicei reversibil complet în timp util, este foarte importantă educarea corectă a pacientului transplantat şi aderenţa acestuia la tratamentul cu picături prescrise. Acesta trebuie să fie sfătuit să facă un obicei din inspecţia zilnică a ochiului supus intervenţiei, în acelaşi moment al zilei şi sub aceeaşi sursă de lumină. Orice înroşire anormală a ochiului, creştere a sensibilităţii la lumină, apariţia unei dureri constante sau o înrăutăţire a vederii cu o durată mai mare de 12 ore ar trebui să alarmeze pacientul şi să îl aducă la medicul oftalmolog, existând o mare probabilitate ca acestea să fie semnele unui rejet de grefă corneană. [7]