Implantul ocular

Datorită progreselor înregistrate în tratamentul bolilor oftalmologice, indicațiile de excizie a globului ocular s-au împuținat simțitor. Chiar și așa, există în prezent anumite cazuri în care creșterea speranței de viață a pacientului sau conservarea integrității și funcționalității ochiului sănătos contralateral impun scoaterea globului ocular bolnav, cu lăsarea pe loc a unei orbite anoftalmice.

Impactul estetic al acestor intervenții chirurgicale, considerate extrem de mutilante în trecut, este mult mai redus în prezent, ca urmare a utilizării protezelor și implanturilor oculare. Astfel, majoritatea pacienților se pot întoarce cu încredere la activitățile zilnice, cu rezultate cosmetice satisfăcătoare. [1]

În momentul actual, implantul ocular este definit ca fiind un dispozitiv cu un design bine stabilit, reproductibil, capabil să înlocuiască volumul orbital ocupat anterior de globul ocular și să asigure un anumit grad de mobilitate protezei oculare. De obicei, el se introduce în orbită în același timp operator în care are loc excizia globului ocular, urmând ca după aproximativ 6-8 săptămâni să se monteze și proteza oculară, cu rol pur estetic. [1, 2]

Clasificarea implanturilor oculare

Deși există dovezi că enucleația și utilizarea protezelor oculare erau practicate de către unele popoare antice, primul implant ocular raportat datează abia din anul 1885, fiind reprezentat de o sferă de sticlă introdusă în orbită după o eviscerație de către medicul Philips Henry Mules. [3]

Un implant ocular de calitate ar trebui să îndeplinească următoarele condiții: să fie biocompatibil, bioinert, nonantigenic, lipsit de toxicitate, stabil în timp, ușor, disponibil la un preț convenabil, să aibă capacitatea de a mima mișcările globului ocular normal și să determine cât mai puține complicații. [2, 3]

De-a lungul timpului, implanturile oculare au fost confecționate dintr-o multitudine de materiale (aur, argint, cartilaj, os, grăsime, plută, burete, cauciuc, parafină, lână, azbest etc), într-o varietate de forme și mărimi. La începutul utilizării, ele erau reprezentate de niște sfere introduse pur și simplu în capsula lui Tenon, fără a fi atașate de mușchii extrinseci ai globului ocular, care erau lăsați să se contracte în orbită. În prezent, atașarea implantului la mușchii extrinseci îi conferă un grad de mobilitate și stabilitate în orbită, reducând riscul de extruziune și asigurând o mișcare conjugată cu ochiul contralateral.

Există de asemenea posibilitatea utilizării unui sistem de fixare a protezei oculare la implant, prin intermediul unui sistem de tip diblu-șurub realizat din policarbonat sau titaniu, capabil să asigure o mobilitate mai mare a acesteia. [1, 2]

În prezent, implanturile oculare se clasifică în funcție de gradul de integrare (fixare la proteza oculară supraiacentă) și de gradul de atașare la mușchii extrinseci oculari în următoarele clase:

• implanturi oculare neintegrate – nu conțin niciun aparat specific de atașare la mușchii extrinseci oculari, sunt realizate din materiale neporoase, fără atașare directă la proteza oculară (sunt acoperite în întregime de conjunctivă); în această categorie intră bilele de silicon și bilele acrilice;
• implanturi ocular cvasiintegrate – sunt prevăzute cu un aparat specific de atașare la mușchii extrinseci oculari, sunt acoperite în întregime de conjunctivă și nu au contact direct cu proteza supraiacentă, dar au o suprafață anterioară neregulată care permite translația mișcărilor protezei oculare;
• implanturi oculare integrate magnetic – transmit mișcarea protezei oculare supraiacente prin intermediul unui sistem de magneți existenți în partea anterioară a implantului și partea posterioară a protezei; sunt acoperite în întregime de conjunctivă și nu au contact direct cu proteza;
• implanturi oculare integrate mecanic - sunt prevăzute cu un aparat specific de atașare la mușchii extrinseci oculari și sunt cuplate direct cu proteza oculară, conjunctiva fiind întreruptă;
• implanturi oculare poroase – sunt confecționate din materiale cu structură asemănătoare osului spongios, prevăzute cu canale poroase care permit creșterea țesutului fibrovascular în interiorul implantului și o mai bună fixare în orbită. În această categorie intră implanturile sferice din hidroxiapatită coralină (HA), polietilen sau oxid de aluminiu (implant bioceramic). Ele se pot sutura fie direct la mușchii extrinseci oculari, fie după înfășurarea prealabilă în materiale biologice (cum se întâmplă în cazul implanturilor din HA). Ele pot fi la rândul lor neintegrate, cvasiintegrate sau integrate (structura lor permite atașarea protezei oculare la ele printr-un sistem diblu-șurub).
• implanturi oculare biogenice – sunt formate parțial sau complet din grefe biologice (auto-, allo- sau xenogrefe) sau țesuturi. Aici sunt incluse grefele de țesut osos spongios, grefele de țesut adipos sau cele de membrană mucoasă. [1, 3]

Indicații

Scoaterea globului ocular urmată de introducerea unui implant ocular se poate realiza prin intermediul uneia din următoarele două intervenții chirurgicale, fiecare cu indicațiile sale:

• Enucleația – reprezintă rezecția întregului glob ocular (inclusiv a corneei, sclerei și a unei porțiuni a nervului optic), cu lăsarea pe loc a conjunctivei, capsulei lui Tenon, mușchilor extrinseci ai globului ocular și a restului țesuturilor moi ale orbitei. Ea este indicată în tratamentul tumorilor maligne ale ochiului, al ochiului orb și dureros, al ochiului fără potențial vizual care a suferit traumatisme sau deformări majore și în scopul prevenirii oftalmiei simpatice.
• Eviscerația – reprezintă scoaterea conținutului globului ocular, cu lăsarea pe loc a învelișului exterior al acestuia (sclera), capsulei lui Tenon, conjunctivei, nervului optic și a țesuturilor moi orbitare. În prezent, ea este de cele mai multe ori respinsă în favoarea efectuării unei enucleații, dar rămâne intevenția chirurgicală preferată pentru tratarea unei endoftalmite.

În cazul tumorilor maligne extinse dincolo de globul ocular este indicată exenterația, excizia completă a globului ocular împreună cu totalitatea sau o parte din țesuturile moi orbitare, în scopul prelungirii duratei de viață și a scăderii morbidității. Ea are un caracter mult mai mutilant și necesită tehnici speciale de reconstrucție plastică, uneori cu montarea unei proteze oculo-palpebrale (epiteză facială). [1, 4, 5]

Tehnica introducerii implantului ocular

Din cauza impactului său estetic, funcțional și psihologic major, decizia exciziei globului ocular bolnav trebuie luată doar după epuizarea tuturor celorlalte opțiuni terapeutice sau atunci când există un risc vital sau de afectare a ochiului contralateral prin oftalmie simptică.

În cazul enucleației, intervenția chirurgicală se defășoară de obicei sub anestezie generală și durează aproximativ o oră. Ea presupune excizia întregului glob ocular și a unei părți din nervul optic, cu lăsarea pe loc a conjunctivei, capsulei lui Tenon și a mușchilor extrinseci oculari. În ultimul timp operator, un implant ocular este introdus în capsula lui Tenon (cu sau fără fixare la mușchii oculari extrinseci), cu suturarea ulterioară a conjunctivei și capsulei deasupra sa. [1, 3]

În cazul eviscerației, intervenția chirurgicală este mai puțin invazivă, putând fi realizată sub anestezie locală și durează mai puțin. Ea presupune scoaterea conținutului globului ocular, cu păstrarea pe loc a sclerei, conjunctivei, capsulei lui Tenon și mușchilor extrinseci oculari. Implantul ocular se va introduce în interiorul învelișului scleral, cu suturarea ulterioară a sclerei, conjunctivei și capsulei deasupra sa. [1, 3]

Imediat după intervenția chirurgicală, pacientul va purta o proteză de plastic temporară numită conformator, introdusă în spațiul dintre pleoape și implant. Ea va fi purtată până la vindecarea țesutului subiacent (aproximativ 6-8 săptămâni), având rolul de a menține deschis spațiul dintre pleoape și implant. Ulterior conformatorul va fi înlocuit cu proteza oculară propriu-zisă, lucrată manual astfel încât să imite aspectul ochiului contralateral. [3]

În cazul în care se optează pentru fixarea protezei la implant printr-un sistem diblu-șurub pentru îmbunătățirea mobilității, este important de știut că acest sistem de fixare se poate monta doar pe implantul poros vascularizat în totalitate (adică la aproximativ 6 luni sau chiar un an de la intervenția chirurgicală inițială), doar la pacienții cu o orbită sănătoasă, bine vascularizată (sunt excluși astfel pacienții cu diabet zaharat, cei care au făcut radioterapie locală, cei cu boli sistemice precum lupusul eritematos sistemic sau care iau medicamente precum corticosteroizii). [3]

Complicații posibile

Cele mai importante complicații care pot apărea după introducerea unui implant ocular sunt:

• infecția implantului – este cea mai de temut complicație a implanturilor orbitale poroase și apare de obicei în primele 6-12 luni de la introducerea lor, înaintea vasculărizării lor complete; ppoate fi semnalată de apariția repetată a scurgerilor oculare care nu se remit la administrarea locală de antibiotice, durere la atingerea implantului și formarea recurentă de granulom piogenic. Infecția implantului nu răspunde la antibiotice administrate local, oral sau intravenos, singurul tratament curativ fiind scoaterea implantului;
• expunerea implantului;
• subțierea membranei conjunctive;
• scurgeri oculare;
• formarea unui granulom piogenic;
• durere persistentă;
• senzație persistentă de disconfort. [3]

Concluzii

Aflată în plină dezvoltare, industria implanturilor oculare permite în momentul de față obținerea unor rezultate superioare din punct de vedere estetic în urma operațiilor de eviscerație sau enucleație, cu rezultate promițătoare și în asigurarea mobilității caracteristică globilor oculari și obținerii unei simetrii mult dorite între ochiul cu proteză și cel sănătos. Dintre toate tipurile de implanturi prezentate anterior, nu există unul care să fie considerat ideal, fiecare având avantajele și dezavantajele sale. Alegerea unui implant ocular potrivit pentru un anumit pacient este o misiune dificilă care trebuie să țină seama de mai mulți factori precum tipul leziunii, costul, istoricul și vârsta pacientului, dar și de experiența oftalmologului.

Dezvoltarea de noi tehnici imagistice capabile să evalueze gradul de vascularizare al implanturilor poroase, apariția continuă de noi materiale sau tehnici ce pot fi utilizate pentru confecționarea implanturilor promit să revoluționeze în continuare acest domeniu. [1]