Evaluarea varstei gestationale

Varsta gestationala se defineste ca fiind timpul trecut de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal pana la data probabila a nasterii. O varsta gestationala normala este cuprinsa intre 37-41 de saptamani, sub 37 sau peste 41 de saptamani este vorba de prematuritate, respectiv postmaturitate.

In evaluarea varstei de gestatie se va tine cont de 2 tipuri de criterii, prenatale si postnatale.

Criteriile prenatale cuprind criteriile obstetricale si acestea sunt:

1. Ziua intai a ultimului ciclu menstrual normal: adaugand 10-14 zile se poate calcula data probabila a nasterii. Acest criteriu este supus erorilor de multe ori: fie gravida nu cunoaste ziua respectiva, fie au mai existat si alte sangerari.

2. Cele dintai miscari fetale: o primipara le va percepe mai tarziu (saptamana 18-20 de gestatie), iar o multipara mai devreme (saptamana 16-18 de gestatie).

3. BCF – bataile cordului fetal: percepute la 20 de saptamani de gestatie.

4. Inaltimea fundului uterin: la 28 de saptamani ajunge la nivelul ombilicului, pentru ca la termen sa ajunga la nivelul apendicelui xifoid.

5. Ecografia: pentru masurarea diametrului biparietal, a circumferintei abdominale si lungimea femurului.

6. Teste pentru evaluarea maturarii pulmonare fetale:
Surfactantul pulmonar este o lipoproteina secretata de alveole. Acesta contine la randul lui doua lipide: lecitina si sfingomielina. In functie de raportul acestor doua lipide se poate considera un plaman ca fiind matur sau imatur. Astfel, inainte de saptamana 24, cand exista un continut mai mare de sfingomielina se poate spune despre plaman ca este imatur. Dupa 35 de saptamani de gestatie, lecitina va creste progresiv, iar raportul L/S va fi de 2/1, ceea ce incadreaza plamanul ca fiind matur din punct de vedere morfofunctional. In acest moment surfactantul este capabil sa mentina exapansiunea alveolara, iar plamanul poate face fata mediului extrauterin.
Pentru a putea determina acest raport deosebit de important in anumite situatii particulare, este necesara prelevarea de lichid amniotic, din care se va determina cantitate de lecitina si sfingomielina.
Fosfatidil-glicerolul si fosfatidil-inositolul sunt tot componente ale surfactantului, iar prezenta lor in lichidul amniotic certificand maturarea plamanului fetal.

Criteriile postnatale/ neonatale cuprind:

1. Criteriile morfologice:
- plicile plantare.
- diametrul mamelonului fatului.
- gradul de dezvoltare a pavilionului urechii.
- pliurile scrotale.
- coborarea sau nu a testiculelor in scrot.

2. Criteriile neurologice:
- postura.
- gradul de flexie al mainii pe antebrat.
- revenirea in flexie a antebratului dupa extensie.
- gradul unghiului popliteu.
- semnul esarfei.
- manevra calcai-ureche.

3. Oftalmoscopia directa: se efectueaza in primele 48 de ore dupa nastere pentru cea mai buna evaluare.
Acest criteriu este folosit pentru a determina varsta gestationala intre 27 de saptamani si 34 de saptamani de gestatie.
Nu este utila sub 27 de saptamani datorita opacifierii corneei ce impiedica efectuarea acestui test, iar dupa 34 de saptamani se instaleaza atrofia vaselor cristalinului.

Se evalueaza cele 4 grade:
- gradul 4: vasele cristalinului se intalnesc in centru in saptamanile 27-28.
- gradul 3: cristalinul in cea mai mare parte este acoperit de vase, dar zona centrala a acestuia este libera in saptamanile 29-30.
- gradul 2: jumatatea externa a suprafetei cristalinului este acoperita de vase in saptaman 31-32.
- gradul 1: vasele acopera doar periferia cristalinului in saptamanile 33-34.

Pentru usurarea examinarii neonatale exista mai multe scoruri ce grupeaza criteriile fizice cu cele neurologice. Aceste scoruri sunt:

1. Scorul Dubowitz, folosit doar in cercetare.

2. Scorul Ballard, varianta scorului Dubowitz ce insumeaza:
- criteriile fizile: aspectul tegumentelor, lanugo, crestele plantare, mamelonul, urechea, organele genitale.
- criteriile neurologice: postura, unghiul articulatiei pumnului, reculul bratelor, unghiul popliteu, semnul esarfei, manevra calcai-ureche.
Se va acorda pentru fiecare criteriu puncte incepand de la: -1 punct pana la 5 puncte, iar scorul obtinut se coreleaza cu saptamanile corespunzatoare varstei gestationale.
Acest scor trebuie facut cat mai devreme dupa nastere, de regula dupa 2 ore, pierzandu-si acuratetea dupa 5-6 zile. Eroarea este de +/- 2 saptamani.

3. Scorul Farr: folosit la nou-nascutul bolnav, caz in care examinarea neurologica ar putea da erori sau chiar ar agrava starea acestuia si insumeaza un numar de 12 caractere: aspectul tegumentelor, forma, consistenta urechilor, aspectul organelor genitale, tesutul mamelonar, plicile plantare.

Categorii nou-nascuti

In functie de varsta gestationala evaluata pe baza criteriilor obstetricale si neonatale, nou-nascutii pot fi incadrati in 3 categorii mari:

1. Nou-nascut la termen: varsta gestationala cuprinsa intre saptamanile 37-41. Talia: 48-52 cm. Perimetrul cranian: 34-36 cm. Perimetrul toracic: 33-34 cm. Perimetrul abdominal: 31-32 cm.
2. Nou-nascut prematur: cu varsta gestationala sub 37 de saptamani.
3. Nou-nascut postmatur: cu varsta gestationala peste 41 de saptamani.

Relatia dintre greutate si talie, (greutate in grame/ talia² in centimetri) indicele ponderal, va ajuta la definirea nou-nascutilor ca fiind mici, normali sau mari pentru varsta gestationala.

Nou-nascutul matur:
- normal pentru varsta gestationala (AGA): indice ponderal = 2,3-3.
- mic pentru varsta gestationala (SGA): indice ponderal < 2,3.
- mare pentru varsta gestationala (LGA): indice ponderal >3.

Nou-nascutul prematur:
- normal pentru varsta gestationala: indice ponderal = 2-2,3.
- mic pentru varsta gestationala: indice ponderal <2.
- mare pentru varsta gestationala: indice ponderal >2,3.

Nou-nascutul postmatur:
- normal pentru varsta gestationala: indice ponderal = 2,3-3.
- mic pentru varsta gestationala: indice ponderal <2, 3.
- mare pentru varsta gestationala: indice ponderal >3.

Clasificarea nou-nascutilor se va face si in functie de greutatea la nastere:
1. Nou-nascut macrosom (cu greutate mare la nastere, de obicei din mama diabetica): >4000 grame.
2. Nou-nascutul cu greutate normala la nastere: 2.500 - 4.000 grame.
3. Nou-nascutul cu greutate mica: < 2.500 grame LBW.
4. Nou-nascutul cu greutate foarte mica la nastere: < 1.500 grame VLBW.
5. Nou-nascutul cu greutate extreme de mica la nastere: < 1.000 grame ELBW.

Este importanta o incadrare a nou-nascutului in aceste categorii pentru o monitorizare si urmarire atenta in vederea instalarii patologiilor specifice, precum si pentru incadrarea acestora in categoriile cu risc.
In momentul in care nou-nascutul va fi incadrat intr-o anumita categorie se va sti ce complicatii vor aparea si permite astfel luarea unor masuri profilactice.