Asistenta la nasterea normala

Pentru ca nasterea sa se efectueze in conditii optime, trebuie sa aiba loc intr-o maternitate sau sala de nastere, iar prezenta personalului calificat este foarte importanta in eventualitatea oricaror complicatii aparute pe toata perioada nasterii.

O nastere normala cuprinde toate fenomenele spontane sau biochimice care se produc si duc la expulzia fatului, precum si a anexelor sale prin canalul pelvigenital.

La consultatia gravidei se vor urmari:

1. Diagnosticul de sarcina intrauterina.

2. Varsta gestationala, precum si data probabila a nasterii calculate dupa: prima zi a ultimei menstruatii, bataile cordului fetal, miscarile fatului, dimensiunile uterului si gradul de maturare pulmonara, comform criteriilor obstetricale.

3. Diagnosticul de nastere declansata cuprinde urmatoarele elemente: contractii ritmice uterine la 5-6 minute, de intensitate medie, dureroase, dilatatia colului de cel putin 2 centimetri.

4. Evaluarea prognosticului de evolutie a nasterii se va face tinand cont de anumiti parametri:
- varsta gravidei: prognosticul este bun la o gravida cu varsta cuprinsa intre 20 si 30 de ani. Prognosticul de nastere este rezervat la primiparele cu varsta cuprinsa sub 18 ani, dar si la cele peste 35 de ani. In cazul celor sub 18 ani, organismul nu este pregatit nici morfologic si nici psihologic pentru nastere.
- paritatea: prognosticul cel mai favorabil il au gravidele de la a 2-a si a 3-a nastere. Multiparele au un prognostic rezervat datorita modificarilor aparute la nivelul uterului prin solicitarea musculaturii, ducand la aparitia modificarilor de dinamica ale uterului ce pot determina aparitia hemoragiilor din a 3-a perioada a nasterii sau chiar si in lehuzia imediata.
- starea de sanatate a mamei are o importanta deosebit de mare in stabilirea prognosticului de nastere.
- manevrele obstetricale anterioare: aplicarea de forceps, vidextractor, extractiile din prezentatia pelvina finalizate cu ruptura de canal moale determina stabilirea unui prognostic rezervat.
- starea canalului pelvigenital: conditioneaza prognosticul prin prezenta modificarilor de forma si dimensiuni ale canalului dur, precum si modificarile canalului moale in cele 3 segmente.
- forta: influenteaza negativ prognosticul in prezenta unor cicatrici uterine, tumori praevia, cicatrici intinse dupa arsuri ale peretelui abdominal, plastii, datorita posibilitatii aparitiei rupturii uterine in zona de rezistenta scazuta.
- elementele ovulare: starea fatului, a placentei, a cordonului ombilical, a lichidului amniotic, a membranelor, influenteaza prognosticul astfel:
→ fat unic, cu volum mediu si prezentatie craniana asigura cel mai bun prognostic.
→ insertia joasa sau insuficienta placentara determina un prognostic rezervat prin complicatiile ce le determina.
→ cantitatea lichidului amniotic influenteaza prognosticul. Astfel cantitatea scazuta sau crescuta a acestuia influenteaza negativ prognosticul de nastere.
→ ruperea precoce a membranelor determina un prognostic rezervat prin complicatiile ce apar: infectii, tulburari de dinamica uterina, tulburari de dilatare a colului, procidenta de cordon.
→ cordonul ombilical: prin patologia sa (noduri, circulare, cordon scurt) influenteaza negativ prognosticul de nastere.

Aceste examinari amanuntite vor ajuta incadrarea gravidelor in 3 categorii necesare pentru conduita pe timpul nasterii:
- prognostic bun: nasterea poate avea loc in maternitate, sala de nastere, pe cale naturala.
- prognostic rezervat: gravida va fi trimisa sa nasca in maternitate, inainte cu 7-10 zile de data probabila a nasterii.
- prognostic rau: gravida este internata de urgenta pentru salvarea vietii. In aceasta situatie nasterea va fi declansata pentru intrerupere de sarcina.

Pe toata durata sarcinii, prognosticul se poate schimba, in cazul in care apar alte situatii imprevizibile.

In asistenta nasterii pe cale naturala se vor urmari:
1. Perioada I-a, ce corespunde dilatarii colului uterin, cu durata de pana la 10-12 ore la primipare sau 6-7 ore la multipare.
2. Perioada a II-a, de expulzie a fatului, cu durata de 20-30 de minute.
3. Perioada a III-a, de expulzie a placentei, cu durata de 30 de minute.

Pe tot parcursul nasterii se vor supraveghea urmatorii parametri:
- contractile uterine.
- raporturile prezentatiei cu canalul dur.
- starea membranelor.
- aspectul lichidului amniotic.
- bataile cordului fetal, ritmul cardiac fetal.

Asistenta nasterii in perioada I, de dilatare a colului

In aceasta perioada este foarte important stabilirea momentului de declansare a nasterii tinand cont de:
- dilatarea colului de cel putin 2 centimetri.
- contractii uterine dureroase, ritmice, in numar de cel putin 2 in 10 minute.
Nasterea declansata va fi diferentiata de falsul travaliu prin prezenta contractiilor uterine nesistematizate, care cedeaza la repaus, la administrare de antispastice sau dupa 2-3 ore si absenta dilatarii colului.
Fenomenele ce au loc in aceasta perioada:
- fenomene active: contractiile uterine.
- fenomene pasive: dilatarea colului, formarea si ruperea pungii amniotice, mecanismul de nastere. Fenomenele pasive sunt consecinta fenomenelor active.

Conduita:

1. Starea parturientei va fi monitorizata clinic periodic prin inregistrare urmatorilor parametri:

- tensiunea arteriala.
- puls.
- stare generala.
- respiratia.
- coloratia tegumentelor.
- comportamentul si echilibrul psihic.
- curba termica.
- intensitatea durerii.
Pe tot acest timp, gravida va sta in decubit lateral stang datorita urmatoarelor avantaje: flux utero-placentar crescut, flux renal matern crescut, evitarea compresiunii de catre uterul gravid a vaselor mari.
Pentru o stabilitate psihica se foloseste la toate gravidele psihoprofilaxia, cea mai veche metoda de analgezie, pentu a mentine un comportament adecvat si civilizat si o colaborare eficienta. Durerea este data de compresiunea formatiunilor din pelvis, distensia peritoneului, distensia colului, hipoxie. Psihoprofilaxia se incepe din timpul sarcinii, continua pe tot parcursul nasterii si invata gravida sa se relaxeze intre contractii, sa respire profund in timpul unei contractii, realizand un masaj abdominal usor.

Conditii ce ar trebui sa fie indeplinite de analgezice:
- sa nu influenteze negativ organismul matern sau fetal.
- sa nu modifice dinamica uterina.
- sa mentina gravida treaza, constienta si capabila de a coopera.
Analgezia (abolirea senzatiilor dureroase) are ca avantaj scurtarea acestei perioade a nasterii si aduce beneficii atat gravidei, cat si fatului.

In prima perioada a dilatatiei se pot folosi analgezice ce blocheaza centri nervosi superiori:
1. Sedative: Diazepam, Clorpromazina.
2. Hipnotice: Ciclobarbital, Fenobarbital.
3. Opiacee.
4. Spasmolitice.
5. Musculotrope.
6. Vasculotrope.
7. Parasimpaticolitice.

Analgezicele folosite in a 2 a perioada a dilatatiei:
1. Neuroleptice.
2. Analgezia inhalatorie.
3. Analgezia generala de scurta durata.
4. Analgezia regional si loco-regionala: interceptarea terminatiilor nervoase simpatico si parasimpatice ale zonei genitale sau trunchiurilor aferente. Aceste metode sunt:
→ rahianestezia: are ca dezavantaj contractura uterina, durata scurta de actiune, hipotensiunea arteriala.
→ anestezia caudala continua.
→ anestezia peridurala: cea mai utilizata, inlocuind anestezia generala care e mai riscanta. Aceasta metoda analgezica are multe avantaje: nu afecteaza starea de constienta a mamei, permite efectuarea unor acte chirurgicale fara a afecta starea psihologica a mamei, poate fi folosita in orice perioada a nasterii, nu are repercursiuni asupra fatului.

Dezavantajele anesteziei peridurale: vasodilatatie ce scade returul venos, inducand colaps matern si suferinta fetala, actioneaza asupra aparatului respirator creand o senzatie de dispnee si paloare, scade intensitatea contractiilor uterine, alungeste perioada de expulzie.

Vasodilatatia poate fi atenuata prin:
- umplere vasculara cu Ringer lactat.
- asezarea gravidei in decubit lateral stang.

Indicatiile anesteziei epidurale:
- pentru comfort matern crescut.
- agitatie psihomotorie materna.
- necesitatea extractiilor instrumentale.
- Hipertensiune arterial usoara.
- prezentatie pelvina.
- uter cicatriceal.

Contraindicatii:
- suferinta fetala acuta.
- infectii.
- tulburari de hemostaza materne.

→ infiltratia paravertebrala: paralizia simpaticului lombar.
→ infiltratia parametrelor: injectarea anestezicului in fundurile de sac laterale.
→ blocaj al nervilor rusinosi interni. Eficace doar in perioada de expulzie.

2. Starea fatului:

Va fi evaluata la interval de 30-60 de minute prin:

Metode clinice:
- ascultatia batailor cordului fetal se realizeaza cu ajutorul stetoscopului obstetrical monoauricular. Se va aprecia frecventa, ritmul si tonalitatea. Focarul de ascultatie in cazul prezentatiei craniene este jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-superioara si ombilic, de aceeasi parte cu spatele fetal, ascultatia facandu-se concomitent cu palparea pulsului matern pentru evitarea confuziilor.
- miscarile active ale fatului percepute palpator de catre obstetrician dar si de gravida.
- aspectul lichidului amniotic observat dupa ruperea membranelor sau prin amnioscopie ce atesta starea fatului. Normal este clar, usor opalescent.
- prezenta unui suflu funicular ce atesta o compresiune pe cordonul ombilical.

Metode paraclinice:
- inregistrarea ritmului cardiac fetal cu ajutorul electrocardiogramei. Se va nota frecventa, ritmul, oscilatiile sau variatiile tranzitorii. Ritmul cardiac fetal: are o frecventa de 120-160 de batai/minut, ritm regulat, oscilatii: 10-25 de batai/minut.
- supravegherea biochimica se realizeaza dupa ruperea membranelor la o dilatatie a colului de cel putin 4 centimetri prin determinarea ph-ului de la nivelul scalpului fetal.

3. Progresul nasterii:

Tine cont de urmatorii parametri:

a) Dinamica uterina: supravegherea poate fi atat clinic cat si paraclinic.
Caracteristicile contractiilor:
- involuntare, ritmice, regulate, de intesitate crescanda.
- sunt si dureroase.
- durata in crestere.
Factorii ce influenteaza contractiile:
- paritatea.
- reactiile emotionale.
- durerea.
- analgezicele.
- pozitia gravidei: contractii crescute in decubit lateral stang.

Metodele clinice:
- inspectie: modificari ale formei uterului sub peretele abdominal.
- palpare: uter ferm datorita contractiei. Se va preciza: durata contractiilor, intervalul de instalare, intensitatea contractiei la interval de 10 minute.

Metode paraclinice:
- tocografia externa inregistreaza contractiile uterine prin peretele abdominal.
- tocografie interna: intraamniotica, extraamniotica sau intramiometriala. Este metoda cea mai precisa.
- electrohisterografia studiaza curentii de actiune ale fibrei miometriale in travaliu.

In hipodinamica uterina se vor utiliza perfuziile de ocitocina, iar in hiperdinamie uterina: antispasmodice, opiacee.

b) Dilatarea colului: se apreciaza prin examenul vaginal cu valve sau digital efectuat obligatoriu la fiecare gravida la inceputul perioadei I, dupa ruperea membranelor, la 3 ore sau mai des, in functie de nevoie; va fi efectuat mai rar doar in caz de infectii.
Se va aprecia: pozitia, gradul de supletie, precum si marimea dilatatiei in centimetri.
Pozitia colului: normal este situat central si favorizeaza dilatatia, dar poate fi situat si posterior.
Stergerea colului: reprezinta juxtapunerea celor doua orificii ale colului.
Dilatarea colului este apreciata in centimetr. Se descrie doua faze:
- o faza latenta: dureaza de la debutul contractiilor pana la o dilatare de 3-4 centimetri.
- o faza activa: de la 3-4 centimetri pana la o dilatatie completa, cuprinzand 2 perioade: de acceleratie (2 ore), de deceleratie (4-5 ore).

Dilatarea colului este cel mai important element al perioadei 1 a nasterii = perioada de dilatare a colului. Progresia dilatatiei cu 1 centimetru pe ora necesita administrarea perfuziei de ocitocina, iar oprirea progresiei dilatatiei impune cezariana.

c) Formarea si ruperea pungii amniotice: se realizeaza in acelasi timp cu dilatarea colului si este apreciata prin aceleasi metode clinice. Punga amniotica reprezinta un sac membranos format intre prezentatie si orificiul colului, iar bombarea membranelor pungii poat fi observanta la examenul vaginal cu valve si poate fi asociata cu o prezentatie neangajata. In cazul in care membranele nu se vor rupe spontan la o dilatatie a colului de 6-7 centimetri, acestea pot fi rupte artificial cu ajutorul unei ghiare.
Ruperea membranelor poate fi:
- rupere normala: la 5 cm.
- ruperea prematura: inainte de declansarea nasterii.
- ruperea precoce: la o dilatatie sub 5 centimetri.
- ruperea tardiva: produsa concomitant cu degajarea.
- ruperea artificial.

d) Mecanismul de nastere:evolutia prezentatiei poate fi urmarita clinic palpatoriu, fie prin examenul vaginal digital.
Prezentatia poate fi palpata in hipogastru la debutul nasterii si este descrisa ca fiind dura, rotunda, regulata si mobila.
In aceasta perioada are loc: orientarea, angajarea, coborarea partiala si rotatia extremitatii cefalice.

Se va preciza:
→ orientarea: realizata palpatoriu – spatele la dreapta = pozitie dreapta posterioara, spatele la stanga = pozitie stanga anterioara sau posterioara. La examenul vaginal: palparea suturii sagitale si a fontanelei posterioare.
→ gradul de flexie al capului: poate fi apreciat in functie de usurinta cu care poate fi palpata fontanela posterioara.
→ sinclitismul: evaluat in functie de pozitia centrala a suturii sagitale.
→ mecanismul de nastere poate fi apreciat prin examen vaginal si palpare abdominala.
→ angajarea: poate fi precizata prin palparea extremitatii cefalice in hipogastru, a umarului la 7 centimetri de simfiza si prin examen vaginal direct: la introducerea a 2 degete sub simfiza si orientarea acestora catre coloana vertebrala, acestea nu pot patrunde intre extremitatea cefalica si concavitatea sacrata.
→ coborarea: evaluata prin palparea prezentatiei sub stramtoarea superioara, perceperea umerilor de-asupra simfizei si examen vaginal digital – ocuparea excavatiei in partea inferioara.
→ aprecierea rotatiei: se face in functie de situatia micii fontanele. Daca prezentatie s-a rotat anterior, mica fontanela va fi palpata in apropierea simfizei, iar daca rotatia s-a facut spre posterior, fontanela va fi palpata aproape de varful cocisului.
→ coborarea si rotatia intrapelvina vor fi apreciate atunci cand occiputul se afla la marginea inferioara a simfizei, iar bosele parietale la nivelul tuberozitatiilor ischiatice.

In prezenta unor bose sero-sanghine, fixarea diagnosticului de pozitie sau a mecanismului de nastere poate orienta negativ diagnosticul.

Asistenta nasterii in cea de-a II-a perioada a nasterii: expulzia fatului. Incepe atunci cand:
- dilatatia colului este completa, cu realizarea unui canal vagino-cervico-segmentar.
- membranele sunt rupte.
- prezentatia este coborata pe planseul pelvigenital.
Durata acestei perioade este de 30-40 de minute la primipare si 10-15 minute la multipare si se caracaterizeaza prin necesitatea pe care o simte gravida de a efectua eforturile expulsive.

Conduita cuprinde supravegherea:
1. Starii mamei.
2. Starii fatului.
3. Progresului nasterii.

1. Starea mamei va fi urmarita din punct de vedere al tensiunii arteriale, a pulsului, a intensitatii durerii si a comportamentului gravidei.
Principalele metode utilizate in aceasta perioada de expulzie a fatului sunt metodele de analgezie pentru combaterea durerii.

2. Starea fatului: va fi apreciata prin examinarea batailor cordului fetal la 5-10 minute, acum perceptibile la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana. Se va urmari: aspectul lichidului amniotic, miscarile active ale fatului.

3. Progresul nasterii: presupune urmarirea urmatoarelor fenomene caracteristice acestei perioade:

a) Contractiile musculaturii uterine dar si a musculaturii peretelui abdominal: sunt involuntare si apar reflex in momentul in care prezentatia ajunge in contact cu planseul pelvi-genital. Atat contractiile uterine cat si cele ale peretelui abdominal au loc in acelasi timp, cele din urma avand ca scop realizarea unei presiuni intraabdominale crescute necesara expulziei fatului.
In timpul contractiilor care apar la 1 minut si dureaza 45-60 de secunde, cand gravida simte necesitatea efectuarii efortului expulziv, va inspira profund, apoi nepermitand aerului sa iasa pe gura sau nas, efectueaza 2 sau 3 eforturi prelungite de 10-15 secunde cu pauze intre ele pentru efectuarea unui expir scurt. In absenta contractiilor intreaga musculatura va fi relaxata, iar respiratiile profunde si ritmice.

b) Dilatatia perineului posterior: este primul semn de expulzie.
Aceasta perioada va avea loc in sala de nasteri, gravida se va aseza pe masa ginecologica in decubit dorsal cu copasele flectate pe abdomen si gambele flectate pe copsa.
Dupa cateva eforturi expluzive perineul posterior va incepe sa se dilate, iar distanta ano-vulvara se mareste progresiv, anusul se dilata si o portiune din mucoasa ano-rectala se exteriorizeaza.

c) Dilatarea perineului anterior: datorita compresiunii exercitata de prezentatie se va bomba, iar distanta ano-vulvara va creste progresiv, ajungand pana la 8-10 centimetri.

d) Dilatatia orificiului vulvar: se face progresiv prin aparitia extremitatii cefalice la acest nivel in timpul contractiilor. Daca degajarea din canalul dur nu s-a terminat, prezentatia se retrage intre contractii, iar in acest moment se poate realiza epiziotomia profilactica.

e) Mecanismul de nastere:
In aceasta perioada se produce completarea coborarii si degajarea prezentatiei din canalul dur, apoi degajarea din canalul moale.
In momentul in care retragerea prezentatiei intre contractii nu se mai produce, atunci degajarea din canalul dur a avut loc, iar degajarea din canalul moale poate fi ajutata, prin asistenta acordata la nastere.

Conduita:
- toaleta vulvoperineala.
- asezarea campurilor.
- pregatirea personalului.
- pregatirea instrumentarului.

Pentru ca degajarea sa fie facuta pe cel mai mic diametru: cel fronto-occipital, se va realiza flexia extremitatii cefalice: indexul si mediusul mainii drepte va apasa moderat pe occiput in jos, iar policele mainii stangi ajuta miscarea actionand in acelasi sens. Aceasta manevra va fi realizata de mai multe ori in timpul contractiilor pana in momentul in care mica fontanela va ajunge la 7 centimetri de simfiza. Degajarea din canalul dur s-a produs in momentul in care subocciputul si-a luat punct de spijin sub simfiza.

In momentul in care orificiul vulvar a fost puternic destins de catre bosele parietale, se va decorona craniul, ajutand degajarea din canalul moale astfel:
- mana stanga va cuprinde intre index si celelalte degete, craniul fetal, iar in timpul contractiilor, pentru a impiedica o degajare rapida, se va realiza deflectarea craniului. Mana dreapta ajuta la deflectarea craniului prin presiunea exercitata prin intermediul campului steril asupra perineului posterior, protejandu-l. Degajarea din canalul moale se va face progresiv.
Dupa degajare, capul fatului va fi orientat spre posterior si spre dreapta sau la stanga. Se verifica daca exista circulara pericervicala de cordon, iar daca este laxa se ruleaza peste capul fatului, daca este fixa se sectioneaza. Consecutiv se va sterge si mucozitatile din gura fatului cu o compresa.
Pentru degajarea umerilor, capul fetal va fi apucat cu mainile aplicate transversal pe craniu, in timpul unei contractii rotand capul spre stanga sau spre dreapta in functie de cum a fost orientarea initiala. Umerii ajung astfel in diametrul antero-posterior, iar in acest moment pentru degajarea umarului anterior se vor face tractiuni in sus asupra capului fetal pana la aparitia reliefului deltoidian, moment in care se schimba tractiunea pentru degajarea umarului posterior.
Degajarea pelvisului si a trunchiului se va face foarte usor, datorita dimensiunilor mai reduse.
Sfarsitul expulziei fetale marcheaza sfarsitul perioadei a II a de nastere.
Dupa expulzie fatul va fi asezat in decubit lateral, se va completa evacuarea mucozitatilor din bucofaringe, iar in maxim 30 de secunde de la nastere se va sectiona cordonul ombilical pentru evitarea acidozei fetale.

Perioada a III-a a nasterii – expulzia placentei

1. Supravegherea parturientei evaluand: tensiunea arteriala, pulsul, culoarea tegumentelor, starea generala, cantitatea de sange care se elimina la nivelul cailor genitale (normal 250 ml), echilibrul cardio-vascular.

2. Aprecierea starii nou-nascutului se va face pe baza scorului APGAR la 1, 5, 10 si 20 de minute.

3. Progresul nasterii: se refera la expulzia placentei.
Presupune:

a) subperioada I-a: ce corespunde timpului ce urmeaza dupa expulzia fatului, asa numita “faza de repaus fiziologic”. Aceasta dureaza 3-5 minute, timp in care se pregateste decolarea placentei, conduita fiind de expectativa, urmarind tensiunea arteriala, pulsul, statusul cardio-vascular, cantitatea de sange scursa la nivelul cailor genital externe.

b) subperioada a II-a: numita si faza de decolare placentara propiu-zisa, cu durata de 15-20 de minute.
Fenomenele crae au loc in acest timp:
- contractiile musculaturii uterine ce au o durata de 30 de secunde si survin la interval de 4-5 minute, de intensitate medie, care au rolul de a decola placenta.
- decolarea placentei si eliminarea ei la nivelul vaginului.
- pierderea unei cantitati de sange de aproximativ 250-300 de ml.

Decolarea placentei va fi precedata si pregatita de retractia uterului, care asigura scaderea volumului organului dupa expulzia fatului, fapt care va fi compensat prin cresterea in grosime a peretilor uterini. Se creeaza astfel o discordanta intre masa placentara ramasa nemodificata si suprafata de insertie, micsorata pe masura ce uterul se retracta. In procesul de dezlipire a plcentei intervine si contractura miometriala care va produce clivajul de la nivelul structurilor profunde si superficiale. Dezlipirea placentara va determina deschiderea sinusurilor venoase cu rezultarea multiplelor focare hemoragice care conflueaza si determina aparitia hematomului retroplacentar fiziologic care favorizeaza la randul sau procesul de decolare.

Hemostaza va fi asigurata de:
- retractia uterina → strangularea si obturarea vaselor = ligaturile vii ale lui Pinard.
- interventia factorilor coagularii va duce la inchiderea vaselor prin “tromboza fiziologica”.
- factorii tisulari.
- complexul kininic.
- tromboplastina.
- prostaglandinele.

Pentru ca decolarea placentara sa poata fi efectuata perfect si in totalitate sunt necesare 3 conditii:
- placenta sa fie normala din punct de vedere morfologic.
- insertia normala a placentei.
- absenta modificarilor patologice de la nivelul mucoasei uterine.

Tipuri de decolari:
- centrala: cu formarea unui hematom retroplacentar central si cantitate minima de sange pierduta. Acest mecanim (Boudeloque) se produce in cazul in care placenta este inserata fundic, iar clivajul se produce intre stratul spongios si compact.
- marginala: sangerarea externa va fi in cantitate mare, peste 250-300 ml, producandu-se datorita faptului ca decolarea incepe sa se produca de la periferie, iar sangele se acumuleaza intre membrane si peretele uterin. Acest mecanim (Duncan) se produce cand placenta este inserata pe unul din peretii laterali, clivajul facandu-se in acest caz, decliv.

Dupa separarea placentei si alunecarea acesteia in vagin, forma uterului devine globuloasa si prezinta o consistenta ferma (“ globul de siguranta a lui Pinard”).
Pentru verificarea placentei decolate, se tine pensa cu cordonul in mana si se aplica presiune suprasimfizar, impingand uterul superior. Daca cordonul nu se va retrage, clivajul s-a efectuat si o presiune la fundul uterului ajuta la expulzia placentei.
Dupa delivrare se va face o inspectie amanuntita a aplacentei pe ambele fete, precum si a membranelor dar si a distantei (normal 10 cm) dintre acestea si insertia placentei, pentru a aprecia sediul de insertie al acesteia.

c) subperioada a III-a: are o durata de 3-5 minute si presupune expulzia placentei din canalul genital.
Se poate realiza:
- spontan: prin excitarea terminatiilor nervoase de la nivelul planseului pelvigenital in momentul in care cade la acest nivel, declansand eforturile expulsive materne.
- ajutat: prin manevre simple. Se verifica mai intai prezenta placentei in vagin: pensa aplicata pe cordon va fi sustinuta, iar mana dreapta plasata de-asupra simfizei deplasand uterul in sus. Daca placenta e in uter, cordonul se retrage, daca placenta a cazut in vagin nu se va modifica pozitia cordonului ombilical. In aceasta situatie se va ajuta la extragerea placentei astfel: mana drepta cuprinde fundul uterului si exercita presiune asupra lui de sus in jos, in timp ce mana stanga sustine cordonul fara a tractiona. Progresiv placenta se va exterioriza. Fundul uterului se va masa pentru a exterioriza sangele pe care il mai contine.
Placenta va fi examinata macroscopic pentru a constata lipsa portiunilor de cotiledoane sau membrane.
Se va urmari consistenta uterului, prin aparitia globului de siguranta a lui Pinard, care atesta faptul ca placenta s-a exteriorizat si s-a produs hemostaza.

Partograma este un act medico-legal in care se face o analiza succesiva amanuntita a evolutiei nasterii cu enumerarea eventualelor complicatii, precum si interventiile obstetricale necesare.
Poate fi reprezentata sub forma unei diagrame, fie a unui grafic, fie sub forma unui tabel in care sunt trecute elementele obstetricale.
Partograma va fi efectuata atunci cand gravida intra in sala de nastere si cuprinde:

1. Date ce tin de perioada I a nasterii:
- se va incepe cu trecerea datelor generale, numarul foii de observatie, data si ora intrarii in sala, modalitatea de rupere a membranelor.
- o serie de rubrici in care se va trece din ora in ora sau din 3 in 3 ore elementele examinate la examenul vaginal cu valve si examenul vaginal digital.
- data si ora: ofera detalii asupra duratei nasterii.
- rubrica destinata datelor referitoare la dilatatie colului si aparitia sau nu a elementelor patologice de la acest nivel.
- rubrica unde se va nota mecanismul de nastere: tipul prezentatiei, angajarea, coborarea, inceputul expulziei, expulzia fatului.
- rubrica in care se va trece starea membranelor dar si a lichidului amniotic, starea fatului, date privind contractiile uterine.
- in ultima rubrica se va nota toate terapiile aplicate.

2. Date ce tin de perioada a II- a a nasterii:
- modalitatea expulziei.
- calitatea nou-nascutului: greutatea, sexul, lungimea, scorul APGAR, circularele de cordon.
- epiziotomia.
- prezenta rupturii canalului moale.

3. Date ce tin de perioada a III- a a nasterii:
- modalitatea delivrarii.
- aspectul placentei dar si a membranelor.
- epiziorafia.

4. Date ce tin de perioada de lehuzie imediata:
- calitatea retractiei uterine – prezenta globului de siguranta Pinard.
- cantitatea de sange pierdut.
- tensiunea arteriala.
- pulsul.
- orice manevra: decolare manuala, control al cavitatii uterine, mesarea uterului.

Astfel completata, partograma va oferi o imgine clara a derularii nasterii, pe perioade, dar si masurile aplicate gravidei in tot acest timp.

Nasterea naturala si asistenta nasterii dupa operatia cezariana

Nasterea pe cale naturala poate ava loc dupa operatia cezariana doar daca se indeplinesc urmatoarele conditii:
- lipsa unor indicatii absolute la actuala nastere.
- cunoasterea protocolului operator si a evolutiei primei cezariene: tipul inciziei, evolutia gravidei postoperator.
- prezentatia in sarcina actuala sa fie craniana.
- supravegherea permanenta a gravidei si a fatului.
- evolutia normala a travaliului.
- posibilitatea unei interventii chirurgicale rapide in caz de necesitate.

Asistenta nasterii pe uter cicatriceal cuprinde proba uterina, care poate expune la ruptura uterina (in 0-1% din cazuri) cu hemoragie masiva si necesitatea efectuarii histerectomiei pentru hemostaza, complicatii fetale sau materne.