Scintigrafia osoasă de corp întreg în patologia benignă

Scintigrafia osoasă de corp întreg are o importanță majoră în detecția metastazelor osoase ale diferitelor tipuri de cancer. Însă, scintigrafia osoasă aduce beneficii diagnostice și în ceea ce privește unele patologii benigne ale sistemului osos, precum și în ceea ce privește unele boli metabolice sau politraumatismele.

Trebuie amintit că scintigrafia osoasă de corp întreg se efectuează cu Technetium99-HDP (sau MDP).

În continuare vor fi menționate cele mai frecvente afecțiuni benigne în care scintigrafia osoasă își dovedește utilitatea.

Tumorile benigne ale osului

Tumorile benigne ale osului beneficiază la ora actuală de aportul diagnostic al computer tomografiei și rezonanței magnetice nucleare, în unele cazuri o radiografie standard este suficientă pentru a pune diagnosticul de tumoră benignă. Astfel că, deși are o valoare mai limitată în cazul tumorilor benigne ale osului, scintigrafia osoasă de corp întreg poate fi utilă în diagnosticul diferențial sau mai ales în precizarea mai exactă a extinderii unei afecțiuni scheletale. Scintigrafia osoasă are avantajul de a scana întregul corp rapid și cu un cost scăzut, pe când celelalte tehnici imagistice sunt nepractice în acest moment pentru acest lucru.
Unele tumori benigne au un aspect scintigrafic asemănător cu cele maligne, prezentând pe scintigrafie o captare intensă. Altele în schimb sunt necaptante sau au o captare variabilă.

Patologii osoase cu hipercaptare:

• chistul osos anevrismal – fără potețnial malign;
• condroblastomul - aproape întotdeauna benign;
• tumoră cu celule gigante - potențial malign de aproximativ 10%;
• dispalzia fibroasă - potențial malign de sub 1%;
• osteom - fără potențial malign;
• osteom osteoid- fără potențial malign.

Patologii osoase cu izocaptare:

• insule de osificare - fără potențial malign;
• fibrom non-osificant - fără potențial malign;
• encondrom – potențialul malign este de sub 20 % atunci când leziunea este solitară și de aproximativ 50% când există multiple focare (encondromatoză);

Patologii osoase cu captare variabilă:

• osteocondrom - potențial malign de sub 1%;

Patologii osoase cu hipocaptare:

• chist osos unicameral – fără potențial malign.

Osteomul osteoid se prezintă în mod clasic cu dureri severe care apar noaptea la adolescenți sau la adulții tineri. Sediul cel mai frecvent al leziuniior îl reprezintă femurul proximal și coloana vertebrală, astfel că uneori diagnosticul poate fi dificil pe o radiografie standard. Scintigrafia osoasă are o mare sensibilitate, leziunea având o captare intensă.

Trebuie reținut că scintigrafia osoasă poate exclude o tumoră malignă în cazul în care leziunea nu este hipercaptantă, însă o leziune hipercaptantă nu este întotdeauna malignă. Un semn de suspiciune trebuie ridicat atunci când o leziune nu captează radiofarmaceutic, dar, în evoluție devine hipercaptantă. (1)

Boli metabolice cu afectare osoasă

Boală Paget osoasă

Boala Paget este o patologie a metabolismului osos, relativ frecventă în unele zone geografice, cu o etiologie încă necunoscută, mecanismele de producere a bolii nefiind pe deplin înțelese. Se observă o prevalență crescută a bolii în nordul Europei.

De obicei, boala Paget debutează fără simptome și este descoperită accidental în urma efectuării unei radiografii sau a unei scintigrafii osoase, efectuate pentru alte patologii. Există cazuri când există simptome, în special dureri osoase sau cazuri cu complicații de tipul fracturilor.

Boala Paget poate afecta orice os, însă cele mai afectate sunt oasele pelvisului, femurul, tibia, vertebrele și craniul.
Diagnosticul poate fi pus cu ajutorul computer tomografiei (CT) sau rezonanței magnetice nucleare (RMN), însă o scintigrafie osoasă de corp întreg este utilă pentru a preciza extensia bolii.

Aspectul scintigrafic este, de multe ori, destul de evident și înalt sugestiv, existând o captare intensă și omogenă a radiofarmaceuticului la nivelul oaselor afectate de boala Paget. Pe scintigrafia osoasă se observă distribuția poliostotică (sunt afectate mai multe oase). În 20% din cazuri este afectat doar un singur os. Hipercaptarea se datorează activității metabolice intense de la nivelul oaselor afectate. Acestea devin în evoluție hipertrofice și deformate. O problemă de diagnostic diferențial se pune atunci când se suspectează prezența metastazelor osoase, iar aspectul scintigrafic al bolii Paget nu este sugestiv pentru această patologie. Corelarea imaginilor scintigrafice cu imaginile obținute la CT sau RMN lămurește diagnosticul.

Există trei stadii evolutive ale bolii Paget osoase:

• fază de liză, caracterizată printr-o activitate osteoclastică intensă; leziunile apar pe imaginile scintigrafice ca fiind hipercaptante și au o distribuție uniformă a radiofarmaceuticului; pot să prezinte și un centru hipocaptant și periferia hipercaptantă;
• fază fibroasă, în care măduva osoasă este înlocuită printr-un țesut fibros bogat vascularizat; în această fază aspectul scintigrafic se prezintă sub formă de hipercaptare intensă;
• fază scleroasă, fază în care osul este complet deformat, iar captarea radiofarmaceuticului la nivelul leziunii începe să se diminueze progresiv.

Scintigrafia osoasă poate evidenția și eventualele complicații, îndeosebi fracturile osoase.
Transformarea malignă în osteosarcom este o complicație destul de rară a bolii. (2)

Osteoporoza

Osteoporoza este o boală care afectează în special femeile aflate la menopauză și se caraterizeaza prin scăderea densității osoase și creșterea riscului de fractură.

Osteoporoza poate fi primară (idiopatică) atunci când apare la femeile în menopauză sau poate fi secundară, determinată, spre exemplu, de administrarea de medicamente, în special corticosteroizi, citostatice. Osteoporoza poate fi secundară și unei patologii endocrine, îndeosebi hipertiroidismul, hiperparatiroisidmul sau hipogonadismul.

Semnul caracteristic al ostoporozei îl reprezintă fracturile vertebrale. Aspectul pe scintigrafia osoasă poate ridica suspiciunea de osteoporoză. Aspectul scintigrafic clasic al unei vertebre osteoporotice constă în reducerea înălțimii acesteia și apariția unei hipercaptări liniare pe toată lățimea vertebrei. Trebuie menționat că acest aspect nu este unul foarte specific.

Scintigrafia osoasă de corp întreg poate cuantifica dacă mai există și alte fracturi, un alt loc carateristic pentru fracturile osteoporotice fiind oasele sacrate.
Este recomandată corelarea scintigrafiei osoase cu datele clinice, radiologice și uneori chiar cu ale biopsiei osoase.

Trebuie menționat că scintigrafia osoasă de corp întreg nu măsoară densitatea osoasă, pentru acest lucru este necesară efectuarea osteodensitometriei. (3)

Osteomielita

Osteomielita reprezintă o infecție acută sau cronică a osului. Agenții patogeni pot ajunge la os prin 3 mecanisme:

• hematogen, prin sânge;
• extindere a infecției prin contiguitate de la țesuturile moi adiacente osului;
• prin inoculare directă a agentului patogen.

Osteomielita pe cale hematogenă este frecvent întâlnită în pediatrie, în timp ce la adult sunt întâlnite mai des celelalte două căi de inoculare. Pacienții diabetici cu ulcere la nivelul membrelor inferioare și pacienții imobilizați la pat, cu escare, sunt categoriile de pacienți cele mai expuse osteomielitei prin contiguitate de la țesuturile moi. Inocularea directă a bacteriilor este mai rară, dar poate apărea în cazul unor traumatisme sau în cazul unor manopere chirurgicale.

Scintigrafia osoasă de corp întreg în 3 faze evidențiază captare crescută în toate cele 3 faze, însă leziunile devin focale și mai bine vizualizate pe achizițiile tardive. Scintigrafia osoasă prezintă o sensibilitate crescută în decelarea osteomielitei, dar specificitatea este redusă, mai ales în cazul în care pacienții au și o altă patologie preexistentă care afectează osul. Totuși, scintigrafia poate detecta o infecție osoasă la 24 de ore după apariția ei, pe când o radiografie standard poate decela infecția doar după 1-3 săptămâni. O scintigrafie osoasă de corp întreg este utilă și pentru a aprecia dacă există unul sau mai multe oase afectate.

Rezonanța magnetică nucleară are o importantă deosebită, având o sensibilitate ce variază între 60-100% și o specificitate ce poate ajunge până la 90% în unele cazuri. Are dezavantajul că la ora actuală este o investigație destul de costisitoare. Este indicată atunci când este nevoie de unele detalii anatomice în vederea efectuării unor intervenții chirurgicale, în special la nivelul vertebrelor și pelvisului. (4)

Infecțiile apărute după implantul de proteze

Distincția dintre o infecție și o problemă de ordin mecanic al unei proteze este foarte dificilă. Simptomele și semnele clinice al unei infecții apărute devreme după intervenția chirurgicală nu sunt specifice și pot fi similare cu simptomele apărute în cazul vindecării normale. În aceste cazuri radiografia standard poate evidenția în mod eronat un eșec al funcționării protezei.

În cazul protezei de șold, o hipercaptare de radiofarmaceutic în jurul acesteia poate fi vizualizată până la 12 luni după efectuare intervenției. O hipercapatare focală la nivelul capului femural este un semn de eșec al funcționării protezei, pe când o hipercaptare difuză în jurul corpului femural este un semn de infecție.
Scintigrafia osoasă are aceeași valoare și în evaluarea implantului de proteze la nivelul genunchiului. (5)

Este foarte important ca medicul clinician și nu numai, să cunoască beneficiile, dar și riscurile pe care i le poate aduce pacientului un anumit tip de investigație. În acest sens este necesară menționarea succintă a principalelor avantaje și dezavantaje ale investigațiilor imagistice cel mai frecvent folosite în practica medicală curentă pentru detectarea și cuantificarea infecțiilor osoase.

Radiografia standard

• Avantaje: investigație ieftină, dacă este pozitivă nu mai este necesară nicio altă investigație, poate detecta și alte cauze ale unor simptome, spre exemplu fracturi sau artrite.
• Dezavantaje: senzitivitate și specificitate scăzută; semne ale infecției pot apărea pe radiografie chiar și după 3 săptămâni de la debut.

Computer tomografia

• Avantaje: vizualizare foarte bună a cortexului osos; evidențierea sechestrului de fragmente osoase.
  
• Dezavantaje: cost ridicat, sensibilitate și specificitate medie, apariția unor artefacte nedorite.
  

Rezonanța magnetică nucleară

• Avantaje: delimitare precisă între infecțiile țesutului moale și infecțiile țesutului osos; posibilitatea evaluării edemului măduvei osoase; oferă imagini detaliate anatomic; foarte utilă în investigarea infecțiilor de coloană vertebrală, sensibilitate și specificitate bună, nu iradiază.
  
• Dezavantaje: cost ridicat, accesibilitate redusă la ora actuală, specificitate scăzută în cazul oaselor mici cu infecții complicate; edemul măduvei osoase este nespecific.
  

Scintigrafia osoasă de corp întreg

• Avantaje: relativ ieftină; detectare foarte precoce a infecției; sensibilitate foarte crescută; scanarea întregului corp permite vizualizarea extinderii infecției și în alte oase.
• Dezavantaje: specificitatea redusă mai ales dacă pacientul are și alte patologii osoase, lipsa detaliilor anatomice, iradiantă.

De menționat ecografia, care își găsește utilitatea în investigarea infecțiilor osoase la nou născuți și copiii mici.

Rolul scintigrafiei osoase în fracturi este relativ limitat la ora actuală, însă, un domeniu în care scintigrafia osoasă poate aduce informații suplimentare utile pentru această patologie este medicina sportivă.

Scintigrafia osoasă de corp întreg își găsește utilitatea în diverse patologii benigne care afectează scheletul. Deși rolul acesteia nu este unul diagnostic, scintigrafia osoasă poate fi o investigație imagistică complementară care ajută clinicianul cu informații prețioase în ceea ce privește patologia benignă a osului.