Scintigrafia de paratiroide

Scintigrafia de paratiroide a devenit o examinare importantă în evaluarea preoperatorie a pacienților ce se prezintă clinic cu hiperparatiroidism. Diagnosticul clinic este pus pe seama calciului seric crescut, fosforului seric scăzut și a nivelului crescut de parathormon.

Scopul scintigrafiei de paratiroide este de a localiza cu precizie glandele paratiroide hiperfuncționale. Aceasta se efectuează preoperator, permițând chirurgului să efectueze o intervenție chirurgicală minim invazivă.
Este necesară cunoașterea unor noțiuni de bază în ceea ce privește anatomia, fiziologia și fiziopatologia glandelor paratiroide.

Glandele paratiroide

Glandele paratiroide (corpusculii epiteliali) sunt glande foarte mici, cu dimensiunile unui bob de linte, ovalare, cu suprafața netedă, iar greutatea unei glande nu depășește 50 de miligrame.

Glandele paratiroide sunt în număr de patru (dar pot exista doar două sau trei), alăturate glandei tiroide, situate extracapsular. Acestea sunt situate superior și inferior pe fața postero-laterală a lobilor tiroidieni, aflându-se în lojă tiroidiană. Pe lângă cele patru paratiroide mai pot exista și paratiroide accesorii, care pot suplini parțial paratiroidele principale, îndepărtate accidental prin intervenții chirurgicale. De reținut că glandele paratiroide sunt organe vitale, extirparea lor totală este incompatibilă cu viața. Extirparea accidentală a glandelor paratiroide cu ocazia tiroidectomiei (excizia chirurgicală a glandei tiroide), determină prăbușirea bruscă a calcemiei, cu spasme musculare, inclusiv a mușchiilor respiratori, care prin asfixie determină decesul.

Paratiroidele sunt denumite în funcție de locul pe care îl ocupă: paratiroidele superioare (craniale) și paratiroidele inferioare (caudale). Paratiroidele superioare sunt situate la mijlocul feței postero-laterale a lobilor tiroidieni, de-a lungul anastomozei dintre artera tiroidiană superioară, respectiv cea inferioară. Glandele paratiroide inferioare sunt localizate la baza lobilor tiroidieni, în vecinătatea arterei tiroidiene inferioare și nervului laringeu recurent. Acestea sunt mai superficiale decât paratiroidele superioare.

Paratiroidele sunt constituite dintr-o stromă conjunctivă, bogat vascularizată și inervată și din parenchim glandular. Stroma conjunctivă este alcătuită din țesut conjunctiv, vase sanguine, vase limfatice și nervi. Parenchimul glandular este reprezentat de două tipuri de celule: celule principale (clare și întunecate) și celule oxifile. Celulele principale, mai numeroase, secretă parathormonul, care intervine în metabolismul calciului și fosforului, precum și în menținerea echilibrului fosfo-calcic.

Glandele paratiroide secretă parathormonul (PTH). Acest hormon reglează concentrația serică de calciu și fosfor. Acesta acționează asupra osului, prin mobilizarea calciului de la nivelul oaselor, crescând concentrația acestuia în sânge. La nivelul tractului digestiv stimulează absorbția calciului prin intermediul vitaminei D3. La nivelul rinichiului, scade eliminările urinare de calciu și sodiu și stimulează eliminarea fosfaților și a potasiului. (1)

Concentrația medie a parathormonului este 0, 5 ng/ml. Hipercalcemia inhibă secreția de PTH, iar hipocalcemia o stimulează.

Hiperparatiroidismul este determinat de hipersecreția cronică și necontrolată de parathormon. Din punct de vedere patogenetic, vorbim despre hiperparatiroidism primar, apărut prin alterări morfo-funcționale ale paratiroidelor, și hiperparatiroidism secundar, în condiții de hipocalcemie sau hiperfosfatemie cronică.

Hiperparatiroidismul

Hiperparatiroidismul primar

Etiologie:

• adenom paratiroidian (tumoră benignă);
• cancerul paratiroidian;
• hiperplazia țesutului paratiroidian.

Tabloul clinic este dominat de manifestările osteo-articulare (dureri osoase, deformări osoase, fracturi spontane sau la traumatisme minime), reno-urinare și manifestările determinate de hipercalcemie (greață, vărsături, dureri abdominale, constipație, tulburări neurologice și psihice, tahicardie, palpitații, poliurie și polidipsie). Din cauza concentrației serice crescute, calciul se depune la nivelul cartilajului (condrocalcinoză), tubilor renali (nefrocalcinoză), tegument (prurit persistent).

Diagnosticul se stabilește în mai multe etape. Inițial, este importantă confirmarea hiperparatiroidismului prin dozările hormonale: nivel crescut de PTH, nivel crescut de calciu (nu orice hipercalcemie înseamnă hiperparatiroidism), creșterea vitaminei D3 și scăderea nivelului seric de fosfor. După confirmarea hiperparatiroidismului este necesară stabilirea localizării paratiroidelor patologice prin metode imagistice: ecografie, scintigrafie planară paratiroidiană și SPECT/CT paratiroidian.

Hiperparatiroidismul secundar

Etiologie:

• reducerea aportului de calciu și vitamină D (regim hipoproteic);
• scăderea vitaminei D active: scăderea numărului de nefroni (leziuni renale); hiperfosfatemie; acidoză metabolică.

Tabloul clinic:

• dureri osoase (călcâi, genunchi) ;
  tasări vertebrale (reducerea înălțimii);
  calcificări la nivelul tegumentului (prurit), ochiului (ochi roșu), pereților arteriali (fără tulburări de tip ischemie).
  

Diagnostic
În cazul hiperparatiroidismului secundar dozările hormonale și biochimice evidențiază: nivel crescut de PTH, nivel scăzut (uneori normal) de calciu, nivel crescut de fosfor.
Examenul radiologic evidențiază semne de resorbție osoasă (osteoliză), lărgirea spațiilor articulare și depozite de calciu periarticular, vascular, visceral, cutanat. (2)

Tratament
Tratamentul hiperparatiroidismul secundar este cel al bolii de bază, în schimb, pentru hiperparatiroidismul primar singura modalitate curativă este intervenția chirurgicală.

Până nu demult, operația standard de extirpare a unui adenom paratiroidian era explorarea largă, bilaterală, a regiunii cervicale anterioare. Chirurgul explora întreaga regiune în căutarea glandelor paratiroide, le extirpa și apoi implanta, de obicei în antebrațului pacientului, o singură glandă care funcționa în parametri normali. (1)

Astăzi, în era chirurgiei minim invazie, se practică o mică incizie unilaterală, operația fiind rapidă și având puține complicații. Pentru aceasta este nevoie de o localizare precisă a glandelor paratiroide.

Scintigrafia planară paratiroidiană

De menționat că scintigrafia are o sensibilitate mai mare comparativ cu ecografia, computer tomografia sau cu rezonanța magnetică nucleară. Scintigrafia paratiroidiană are un rol major în descoperirea unor glande paratiroidiene ectopice sau situate mediastinal.

Radiofarmaceuticul care se folosește în mod uzual pentru efectuarea scintigrafiei este Technetium99m-sestamibi (metoxi-iso-butil-izonitril; MIBI). MIBI este un complex cationic lipofilic care are o afinitate crescută pentru tumorile paratiroidiene (dar nu numai; MIBI este utilizat intens și în cardiologia nucleară). Un alt radiofarmaceutic utilizat mai puțin frecvent este Technetium99-tetrafosmin.

Astfel, este necesar de reținut că paratiroidele normale nu se vizualizează pe scintigrafie.
Localizarea radiofarmaceuticului în adenoamele paratiroidiene se datorează faptului că acestea sunt foarte bine vascularizate și sunt bogate celule oxifile. Acestea din urmă conțin un număr mare de mitocondrii, organite foarte avide pentru MIBI.

Doza de radiofarmaeutic administrată este de aproximativ 600-740 MBq.

După injectarea intră-venoasă, Tc99-sestamibi se acumulează în paratiroidele hiperfunctionale după un interval de 3-5 minute. Un obstacol este faptul că și glanda tiroidă este avidă pentru sestamibi. De aceea, trebuie știut că sestamibi se elimină din tiroidă după aproximativ 60 de minute, pe când din glandele paratiroide se elimină după câteva ore. Trebuie să cunoaștem și eventuala patologie tiroidiană a pacientului, întrucât pot apărea erori de diagnostic cauzate de nodulii tirodieni nedescoperiți în antecedente.

Astfel se explică de ce este necesară achiziția de imagini în două faze: prima fază la câteva minute după injectare, iar a doua fază, la 2-3 ore după administrarea radiofarmaceuticului.
Achiziția de imagini se face de la nivelul regiunii cervicale anterioare, apoi tot din regiunea cervicală, se obțin imagini dintr-un plan oblic anterior drept și oblic anterior stâng. Astfel putem descrie localizarea bidimensională a paratiroidelor raportată la glandă tiroidă: în ax longitudinal și în axul transversal. Această scintigrafie se mai numește și scintigrafie planară.

SPECT/CT paratiroidian

Pentru a obține o imagine tridimensională este nevoie să aflăm poziția paratiroidelor pe planul sagital. În acest scop se folosește din ce în ce mai frecvent tehnica SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). Achiziția de imagini se face cu un detector (sau mai mulți) care se rotește la 360 de grade în jurul pacientului. Acesta se oprește la intervale de 15 grade, achizițonează un set de imagini, după care, la finalul achiziției, un calculator folosește seturile de imagini pentru a compune o imagine tridimensională a regiunii investigate, în cazul paratiroidelor aceasta fiind regiunea cervicală. Astfel se îmbunătățește considerabil atât sensibilitatea, cât și precizia localizării paratiroidelor în raport cu glanda tiroidă. (3)

Pentru obținerea de detalii anatomice utile chirurgului, imaginile SPECT se pot combina cu imaginile obținute cu ajutorul CT, achiziționate separat sau achiziționate de același aparat în cadrul unui sistem SPECT/CT.

Durata examinării SPECT/CT este de aproximativ 30 de minute, timp în care pacientul trebuie să stea nemișcat.

Achiziția prin scintigrafia planară în două faze pentru detecția paratiroidelor anormale are o rată de succes între 63% și 84%, depinzând de mărimea adenoamelor și a gradului de hiperplazie. Scintigrafia planară în două faze are o sensibilitate mică în detecția tumorilor de mici dimensiuni.
Achiziția folosind tehnica SPECT/CT crește sensibilitatea detecției de până la 100%, având avantajul și unei localizări mai detaliate datorită imaginilor CT. (4)

Mențiuni

Câteva mențiuni importante înainte de efectuarea unei scintigrafii paratiroidiene:

• scintigrafia paratiroidiană nu pune diagnosticul de hiperparatiroidism; calciul seric crescut și nivelurile crescute de PTH stabilesc diagnosticul;
• scintigrafia paratiroidiană nu poate identifica paratiroidele care funcționează în parametri optimi și au dimensiuni în limita normalului;
• scintigrafia detectează paratiroidele patologice (adenom, hiperplazie, cancer), indică mărimea lor aproximativă și raporturile precise cu glanda tiroidă;
• investigația scintigrafică paratiroidiană detectează cu mare succes glandele paratiroide ectopice, în special dacă se folosește tehnica SPECT/CT;
• pe scintigrafia paratiroidiană se pot evidenția chiar și unii noduli tiroidieni;

De precizat că există mai multe modalități și tipuri de achiziții pentru detectarea cât mai precisă a paratiroidelor, în acest material fiind rezumată doar o singură tehnică mai frecvent folosită.

Scintigrafia planară de paratiroidă, dar mai ales tehnica SPECT/CT, reprezintă examinarea imagistică cea mai sensibilă pentru detecția adenoamelor de paratiroidă, cât și pentru detecția paratiroidelor ectopice. Scintigrafia trebuie indicată ori de câte ori este necesară o intervenție chirurgicală asupra paratiroidelor.