Scintigrafia de corp întreg în metastazele osoase

Scintigrafia osoasă aduce beneficii importante și în domeniul oncologiei. La ora actuală scintigrafia osoasă de corp întreg este standardul în detectarea și urmărirea evoluției metastazelor osoase. De asemenea, tumorile maligne primare ale osului pot fi diagnosticate cu ajutorul scintigrafiei osoase.

Metastazele osoase

Metastazele reprezintă ultimul stadiu în evoluția unei tumori maligne. Teoretic, aproape orice tumoră poate metastaza la nivelul osului, însă în practică există unele tipuri de tumori care vor metastaza în os doar în mod excepțional, de exemplu tumorile sistemului nervos central, iar altele, cum ar fi cancerul de prostată sau cancerul mamar, aproape cert vor metastaza în os, în lipsa unui tratament sau în cazul în care tratamentul este efectuat tardiv.

Incidența metastazelor osoase este dificil de cuantificat, însă se estimează că anual sunt cauza de deces pentru aproximativ 300 000- 400 000 persoane în Statele Unite ale Americii. Apariția metastazelor osoase are un impact major asupra vieții unui pacient, scăzând foarte mult rata de supraviețuire, dar influențând în același timp și calitatea vieții. Fracturile reprezintă un efect nedorit, grav al unei metastaze. O treime dintre pacienții cu metastaze osoase prezintă la un moment dat, pe parcursul bolii, o fractură. Un pacient cunoscut cu o tumoră malignă care prezintă o fractură, ar trebui să indice medicului curant probabilitatea crescută de metastază osoasă. (1)

Complicații care pot acompania metastazele osoase:

• fracturi patologice;
  
• dureri osoase intense, progresive și persistente (inclusiv noaptea);
  
• hipercalcemie secundară de natură malignă;
  
• compresia rădăcinii unui nerv spinal;
  
• pierderea mobilității;
  
• complicații ale intervențiilor chirurgicale la nivelul osului;
  
• complicații ale radioterapiei.

Costurile medicale sunt uriașe, se aproximează că în SUA bugetul pentru diagnosticul și tratamentul metastazelor osoase se ridică la aproximativ 12 miliarde de dolari anual. (2), (3)

Metastazele osoase se pot situa la nivelul oricărui os, dar se situează cu predilecție la nivelul oaselor care conțin măduvă roșie (aproximativ 90%), deci la nivelul scheletului axial.
Modificările osoase pot fi atât de natură osteolitică (distrucția osului), cât și osteoblastică (formare de țesut osos). În unele tipuri de cancer metastazele sunt pur litice (mielomul multiplu), iar în altele, cum este cancerul de prostată, leziunile sunt în principal osteoblastice.

Măduva osoasă roșie este un sediu „ideal” pentru ca celulele tumorale să crească și să se dezvolte. Acest lucru se datorează atât vascularizației bogate, cât și factorilor de creștere eliberați în procesele de distrucție și modelare a substanței osoase.

Scintigrafia osoasă

Scintigrafia osoasă poate detecta cu o sensibilitate de peste 95% modificările care au loc la nivelul osului. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) are o sensibilitate și mai crescută, însă la oră actuală, o examinare de rezonanță magnetică nucleară de corp întreg este foarte costisitoare și consumatoare de timp. În schimb scintigrafia osoasă are un cost redus, este rapidă și are o sensibilitate destul de ridicată.

Aspectul scintigrafic normal variază mult în funcție de vârstă, dar și de istoricul pacientului, radiofarmaceuticul concentrându-se la nivelul zonelor cu activitate osteoblastică crescută (cartilajele de creștere la copii).
Trebuie reamintit faptul că pentru scintigrafia osoasă se folosește Technetium 99m legat de un difosfonat: HDP (hidroxi-metilen-difosfonat) sau MDP (metilen-difosfonat).

Există situații în care ne așteptăm să vedem pe scintigrafie zone de hipercaptare, dar fără a fi patologice. Spre exemplu, articulația sacro-iliacă apare intens captantă, sau unele zone, cum ar fi aripile iliace și coloana vertebrală cu lordoză apar hipercaptante pentru că sunt foarte aproape de detectorul gamma. Craniul poate avea o captare variabilă în funcție de grosimea oaselor craniene; poate apărea o hipercaptare la nivelul frontalului în cazul în care există hiperostoză (benignă) la acest nivel.

Osteoartritele sunt de asemenea vizualizate pe scintigrafie în sediile clasice: compartimentul medial al genunghiului, mână, umerii, oasele piciorului. Osteoartritele sunt frecvent bilaterale.
O atenție deosebită trebuie acordată unei zone de hipercapatare unice la nivelul coloanei vertebrale, deoarece aceasta poate fi de cauză degenerativ-inflamatorie sau poate fi metastază. În aceste cazuri o investigație SPECT-CT este necesară pentru lămurire.

Fracturile, mai ales cele costale pot ridica suspiciunea de metastaze, dar un istoric corect al pacientului și o radiografie simplă pot clarifica rezultatul.
Trebuie luată în considerare și captarea în țesuturile moi ale organismului. Țesutul mamar bogat și grăsimea abdominala pot atenua intensitatea cu care sunt vizualizate oasele aflate subiacent. De asemenea, rinichii trebuie vizualizați, împreună cu vezică urinară.

Aspecte ale scintigrafiei în metastazele osoase

Există unele tipare (pattern-uri) ale leziunilor care pot să apară pe o scintigrafie în cazul metastazelor:

• leziune focală solitară;
• leziuni focale multiple;
• leziuni difuze pe întregul schelet axial (Superscan);
• leziuni foton-deficiente (leziuni necaptante, „reci”);
• fenomenul „flare” (agravarea metastazelor după tratament);
• leziuni ale țesuturilor moi (captarea radiofarmaceuticului direct în tumoră);
• aspect normal (rezultat fals negativ).

Leziunea focală solitară

Probabilitatea ca o leziune solitară să fie de cauză malignă diferă în funcție de locația acesteia:

• coloană vertebrală și pelvis: 60-70%;
• oasele craniului: 40-50 %;
• coaste: 10-20%;
• stern (în cancerul mamar): 75-80 %;

O leziune solitară care afectează oasele lungi, la un pacient tânăr, ridică suspiciunea unei tumori primare ale osului cum ar fi osteosarcomul.
Cauze benigne frecvente care apar sub formă de leziune focală solitară sunt artritele și traumele. Alte cauze benigne mai puțin comune sunt osteomul, displazia fibroasă, osteomielită, encondromul.

Leziuni focale multiple

Leziuniile focale multiple distribuite la nivelul întregului schelet, în special cel axial, pun diagnosticul de metastaze osoase.
Deși în această situație diagnosticul este cert, există alte patologii care pot da leziuni multiple focale:

• artritele (bilaterale, sediu clasic);
• traume, fracturi osteoporotice;
• boală Paget;
• osteomielită;
• boli metabolice osoase.

De aceea, un istoric complet al pacientului și corelarea cu alte investigații clinice și paraclinice sunt importante pentru precizarea unui diagnostic corect.

Leziuni difuze pe întregul schelet axial (Superscan)

În unele cazuri pe scintigrafie se poate vizualiza o hipercaptare difuză pe întregul schelet axial. Captarea de radiofarmaceutic este omogenă și uniformă încât poate fi interpretată în mod greșit ca normală. Aspectul de superscan se datorează multiplelor micrometastaze distribuite difuz pe întregul schelet axial. Acest aspect apare în special la pacienții cu cancer de prostată sau cancer mamar. Un element esențial îl reprezintă absența vizualizării rinichilor, deoarece o mare parte din radiofarmaceutic a fost captată de către multiplele microleziuni date de metastazele difuze.

Aspectul superscan mai poate să apară frecvent în cazul osteodistrofiei renale sau atunci când imaginile sunt achizionate mult mai tardiv decât ar trebui în mod optim (2-4 ore).
În cazul hiperparatiroidismului sever captarea de radiofarmaceutic este intensă pe întregul schelet, nu doar la nivelul scheletului axial.

Leziunile foton-deficiente

În unele cazuri, leziunile osteolitice sunt produse de cancere foarte agresive care distrug și apoi înlocuiesc țesutul osos. Acestea se prezintă pe scintigrafie ca zone necaptante sau foarte puțin captante, respectiv zone „reci”. Există multiple cauze care pot da pe scintigrafie aspectul de leziune „rece”:

• artefacte metalice (monede);
• radioterapie țintită pe os în antecedente;
• prezența de bariu la nivelul intestinului;
• infarct osos recent;
• mielom multiplu;
• metastaze ale cancerului renal, tiroidian;
• neuroblastom;
• tumori anaplazice;
• limfoame;
• leucemie;
• tumori osoase benigne.

Fenomenul „ flare”

Un aspect paradoxal al scintigrafiei osoase poate să apară la pacienții cunoscuți cu metastaze osoase care urmează un tratament cu chimioterapice. Dacă răspunsul la tratament este bun, în mod paradoxal aspectul scintigrafic se înrăutățește, apărând noi focare de hipercaptare, iar pacienul poate resimți o creștere în intensitate a durerii osoase. Acest lucru se datorează creșterii activității osteoblastice, fiind un semn că osul se vindecă. Captarea scade mult în intensitate la 4-6 luni după fenomenul „flare”.

Fenomenul „flare” demonstrează că radiofarmaceuticul nu este captat direct de către celulele tumorale metastatice, ci de către țesutul osos care înconjoară aceste celule. (1)

Situații particulare ale scintigrafiei de corp întreg

Cancerul de prostată

Scintigrafia osoasă de corp întreg este foarte sensibilă la metastazele date de cancerul de prostată. Împreună cu nivelul de PSA (prostate-specific antigen), scintigrafia osoasă este cea mai sensibilă metodă de detecție a metastazelor date de cancerul prostatic.

Dozarea fosfotazei alcaline (FA) serice detectează doar 50% din cazurile de metastaze osoase evidențiate pe scintigrafie. Radiografia convențională nu arată modificări până în 30% din cazuri, deoarece metastazele osoase sunt identificabile radiologic doar atunci când 30-50% din țesutul osos este distrus.

Probabilitatea ca o scintigrafie să detecteze metastaze se corelează cu stadiul clinic, scorul Gleasson și nivelul PSA. Doar 1% din pacienți cu PSA sub 10ng/ml prezintă metastaze. În stadiul I al bolii probabilitatea de metastaze este mică, sub 5%. Probabilitatea crește în stadiul II (10%) și în stadiul III (20%).

Scintigrafia osoasă trebuie indicată la pacienții cu cancer de prostată atunci când nivelul de PSA este crescut, când apar dureri osoase sau când apar leziuni suspecte pe radiografie. (4)

Cancerul de sân

Deși screening-ul cu ajutorul mamografiei este tot mai mult utilizat, există încă foarte multe cazuri de cancer de sân descoperite în stadiu metastatic. Studiile necropsice arată că între 50% și 80% dintre persoanele cu cancer al sânului prezintă metastaze osoase.

Stadiul bolii se corelează cu probabilitatea existenței metastazelor osoase:

• 0, 5% în stadiul I;
• 2% în stadiul II;
• 8% în stadiul III;
• 13% în stadiul IV.

În general, scintigrafia osoasă de corp întreg nu se efectuează în stadiul I sau stadiul II.

Deși majoritatea leziunilor apărute pe stern sunt benigne, un mare procent dintre pacienții cu cancer de sân (75-80%) prezintă leziuni maligne date de invazia directă a sternului de către tumoră. Pe scintigrafia osoasă mai pot apărea și anomalii ale țesuturilor moi, spre exemplu calcificări tumorale în ficat sau în pleură, în cazul metastazelor în aceste locații anatomice. (5)

Cancerul pulmonar

Mai mult de 50% dintre pacienții decedați din cauza cancerului pumonar prezintă metastaze osoase la necropsie. Totuși, la ora actuală nu există un consens cu privire la utilizarea scintigrafiei osoase de corp întreg la pacienții cu tumori pulmonare. O hipercaptare la nivelul oaselor extremităților, în regiunea corticală, este vizibilă pe scintigrafie în cazul sindroamelor paraneoplazice, cum este osteoartropatia hipertrofică pneumică.

Alte tipuri de cancer

Numeroase alte tipuri de tumori metastazează în os, dar scintigrafia osoasă de corp întreg nu are indicație deoarece are o sensibilitate scăzută în special în cazul cancerului renal sau cancerului tiroidian. Tumorile tractului intestinal și cele ginecologice metastazează foarte târziu în evoluția lor la nivelui osului.

Scintigrafia osoasă de corp întreg este o piatră de temelie în cazul diagnosticării metastazelor. La ora actuală este cea mai folosită tehnică de medicină nucleară la nivel mondial, fiind o investigație rapidă, cu un cost scăzut și cu o sensibilitate ridicată.