Tonsilectomia cu sau fara adenoidectomie

Tonsilectomia este una dintre cele mai vechi interventii chirurgicale efectuate in lume (3000 de ani). A fost descrisa prima data in India si a crescut in popularitate in 1800, cind s-a efectuat o excizie partiala a amigdalelor. Operatia presupune inlaturarea fiecarei amigdale aflate intr-un pliu lateral al faringelui denumit fosa amigdaliana. Procedura este efectuata in cazul incidentei crescute a amigdalitei acute, apneei obstructive in somn, obstructia cailor aeriene nazale, difterie, sforait sau abcese periamigdaliene. Pentru copii, adenoidele sunt inlaturate in aceeasi interventie, procedura denumita adenoidectomie. Interventia este mai rara la adulti, la care adenoidele involueaza.

Desi tonsilectomia este efectuata mai putin frecvent decit in 1950, ramine una dintre cele mai comune proceduri chirurgicale la copii. Eficacitatea tonsilectomiei pentru faringita poate fi pusa sub semnul intrebarii, nu toate cazurile prezentind ameliorare simptomatica.

Anatomie si patofiziologie

Amigdalele sunt 3 mase tisulare: amigdala linguala, garingiana si cea palatina sau fasciala. Amigdalele sunt formate din tesut limfoid acoperite de epiteliu respirator, care este invaginat realizind cripte.

Alaturi de producerea de limfocite, amigdalele sunt active in sinteza imunoglobulinelor. Deoarece acestea sunt primele agregate limfoide in tractul aerodigestiv, amigdalele sunt considerate a juca un rol in imunitate. Desi amigdalele sanatoase ofera protectie imunitara, cele infectate sunt mai putin eficiente in deservirea functiilor imune. Tonsilele infectate sunt asociate cu transportul diminuat al antigenelor, o productie scazuta de anticorpi si infectie bacteriana cronica.

Indicatiile tonsilectomiei

Operatia poate fi indicata cind pacientul prezinta numeroase infectii amigdaliene acute. Momentul operator depinde in functie de severitatea episoadelor. Un singur caz, desi sever, nu este indeajuns pentru cei mai multi chirurgi pentru a indica tonsilectomia. Operatia este indicata cind pacientul prezinta infectii faringiene recurente cu o frecventa de cel putin 7 episoade in ultimul an sau cel putin 5 episoade pe an pentru 2 ani sau cel putin 3 episoade pe an pentru 3 ani, cu documentarea medicala a fiecarui episod de faringita si unul sau mai multe dintre urmatoarele: febra 38,3 grade C, adenopatie cervicala, exudate amigdaliene sau teste pozitive pentru streptococul beta-hemolitic de grup A.

Mai recent, Academia Americana a Medicilor ORL si OMF a publicat un ghid practic cu urmatoarele recomandari:
- supravegherea atenta a infectiilor faringiene recurente daca au fost mai putin de 7 episoade in ultimul an sau mai putin de 5 episoade pe an in ultimii 2 ani sau mai putin de 3 episoade pe an in ultimii 3 ani
- evaluarea copilului cu infectii faringiene recurente care nu intruneste criteriile de tratament medical si favorizeaza operatia, putind include: alergia/intoleranta la antibiotice, febra periodica, stomatita aftoasa, faringita si adenita sau istoric de abces peritonsilar
- parintii sunt intrebati asupra respiratiei in timpul somnului la copil, retardul mental, performanta scolara deficitara, enurezis si probleme comportamentale.

Indicatiile absolute ale tonsilectomiei

- amigdalele marite de volum care determina obstructie a cailor respiratorii superioare, disfagie severa, tulburari de somn sau complicatii cardiopulmonare
- abcesele periamigdaliene care nu raspund la tratamentul medical si drenajul observant de catre medic
- amigdalita care determina convulsii febrile
- amigdalita care necesita biopsie pentru a stabili patologia tisulara.

Indicatiile relative ale tonsilectomiei

- 3 sau mai multe infectii amigdaliene pe an in ciuda terapiei medicale adecvate
- halena persistenta datorata amigdalitei cronice care nu este responsiva la terapia medicala
- amigdalita cronica sau recurenta streptococica care nu raspunde la antibioticele beta-lactamaza rezistente
- hipertrofia amigdaliana unilaterala presupusa a fi neoplazica.

Contraindicatiile tonsilectomiei

- tulburari ale coagularii
- comorbiditati medicale sau risc anestezic
- anemie, infectie acuta.

Procedee chirurgicale in tonsilectomie

Disectia clasica a amigdalelor

Excizia amigdalelor prin folosirea unui bisturiu este cea mai comuna metoda folosita de catre chirurgii ORL de astazi. Procedura se efectueaza sub anestezie generala; amigdalele sunt inlaturate complet cu singerare post-operatorie minima. Totusi, electrocauterizarea este metoda preferata, deoarece determina o singerare minima fata de bisturiu.

Electrocauterizarea

Electrocauterul arde tesutul amigdalian si sustine o singerare mai mica in timpul interventiei. Caldura electrocauterului (400 grade C) determina leziuni termice in tesutul adiacent, cauzind un disconfort mai mare in timpul perioadei post-operatorii.

Bisturiul harmonic

Acest dispozitiv foloseste energia ultrasonica pentru a vibra lama bisturiului cu 55.000 de cicli pe secunda. Invizibile pentru ochiul liber, vibratiile transfera energie tesuturilor, taindu-le si coagulindu-le. Procedura poate fi efectuata in ambulator sub sedare usoara sau anestezie locala. Dupa interventie, cicatrizarea amigdalei determina micsorarea volumului acesteia intr-o perioada de citeva saptamini. Tratamentul poate fi efectuat in citeva sedinte. Avantajele tehnicii cuprind disconfortul minim, operatia usoara si revenirea imediata la activitatile zilnice. Tesut amigdalian dupa interventie ramine dar mai putin proeminent. Procedura este recomandata pentru tratarea amigdalelor marite de volum si nu a amigdalitei cronice sau recurente.

Laserul dioxid carbon

Ablatia laser a amigdalelor foloseste un laser de tip carbon dioxid pentru a vaporiza si a inlatura amigdalele. Tehnica reduce amigdalele care colecteaza infectiile cronice si recurente. Se recomanda amigdalitei cronice recurente, ulceratiilor faringiene cronice, halitozei severe sau obstructiei cailor aeriene determinate de amigdalele mari. Operatia dureaza 20 minute in ambulator sub anestezie locala. Pacientul paraseste cabinetul cu disconfort minim si revine la activitatile obisnuite a doua zi. Singerarea post-amigdalectomie poate apare la 2-5 % dintre pacienti. Studiile arata ca laserul determina o durere semnificativ diminuata in timpul perioadei de recuperare la copii, mai putine tulburari de somn, morbiditate scazuta si mai putine medicamente necesitate.

Microdebridarea

Microdebridorul este un dispozitiv de radere rotator cu aspiratie continua folosit in timpul operatiei sinusurilor. Este format dintr-o canula conectata la o piesa manuala, apoi la un motoras cu pedala de control si un dispozitiv de aspiratie. Microdebridorul endoscopic este folosit in efectuarea unei tonsilectomii partiale, prin raderea partial a amigdalelor. Procedura presupune eliminarea portiunii obstructive a amigdalei si pastrarea capsule amigdaliene. Astfel un pansament natural biologic ramine deasupra muschilor faringieni, prevenind leziunile, inflamatiile si infectia. Procedura determina o durere post-operatorie minima, o recuperare rapida si probabil mai putine complicatii tardive. Totusi, interventia este indicata amigdalelor mari si nu celor care sufera infectii repetate.

Ablatia prin radiofrecventa bipolara

Procedura produce un jet salin ionizat care intrerupe legaturile moleculare fara a folosi caldura. Pe masura ce energia este transferata tesuturilor, disocierea ionica intervine. Acest mecanism poate fi folosit pentru a inlatura partial sau complet amigdala. Se efectueaza sub anestezie generala in sala de operatii si este utila in cazul amigdalelor marite de volum si in infectiile cronice sau recurente. Tehnica determina inlaturarea tesuturilor cu efect termic de 45-85 grade Celsius. Avantajele cuprind durerea minima, vindecare mai rapida si o ingrijire post-operatorie scurta.

Evaluarea preoperatorie

- evaluarea parametrilor coagularii pentru a evita riscul unei hemoragii
- studiile imagistice cuprind: radiografia pulmonara, scanare CT, RMN la pacientul care sugereaza o neoplazie amigdaliana
- anticorpii pentru streptolizina O (ASLO) au fost studiati ca posibili factori pro-tonsilectomie; acestia fiind corelati cu infectiile anterioare cu streptococ beta-hemolitic grup A
- unele studii arata o crestere semnificativa a cazurilor de alergie la copiii cu amigdalite frecvente, astfel evaluarea starilor alergice este utila la pacientii cu simptome sugestive
- examenul histologic al amigdalelor nu este necesar daca nu este suspectat cancerul, daca amigdalele sunt asimetrice trebuie extirpate separat si trimise la anatomo-patologie.

Perioada post-operatorie

Tonsilectomia cu sau fara adenoidectomie este o procedura dureroasa si inconfortabila. Inflamatia faringiana se va mentine 10-14 zile dupa operatie. Durerea va deveni mai intensa in urmatoarele 5-6 zile dupa operatie, pe masura ce membrana care acopera plaga operatorie se contracta. Adenoidectomia ca unica interventie determina mai putin disconfort. Pacientul poate prezenta durere iradiata in ureche pentru 7-10 zile dupa o adenotonsilectomie.

La inspectia faringelui se pot observa zone albe ramase in locul amigdalelor; acestea nu reprezinta infectie si se vor rezolva in 2-3 saptamini dupa interventie. Halitoza este frecventa in timpul procesului de vindecare. Saliva poate fi sangvinolenta, pot apare drenajul nazal sau singerarea dupa operatie. Suptul cuburilor de gheata poate ameliora simptomele. Vocea poate fi usor modificata, revenind la normal dupa 3-4 saptamini. Unii pacienti acuza modificarea gustului dupa operatie, cu durata de citeva saptamini.

Ingrijirea la domiciliu

- ameliorarea durerii este importanta dupa operatie, medicul poate recomanda administrarea de paracetamol sau alte antalgice
- pacientul nu trebuie sa primeasca aspirina pentru 14 zile inainte sau dupa operatie, aceasta crescind riscul de singerare
- pacientul va fi incurajat sa se alimenteze cit mai normal posibil, se vor simti mai confortabil cu alimente moi initial; se vor evita lichidele fierbinti, acide sau alimentele condimentate, cele reci sunt o optiune buna; fluidele sunt in mod special importante pentru a ajuta la recuperarea organismului, a preveni deshidratarea si a preveni acumularea detritusurilor si a cheagurilor in plaga operatorie
- administrarea antalgicelor cu 30 de minute inainte de alimentare ajuta la ameliorarea durerii
- citeva varsaturi dupa externare sunt normale; repausul minim este de 7 zile, sporturile si inotul trebuie evitate pentru 14 zile
- multi medici administreaza antibiotice dupa tonsilectomie, acestea grabind procesul de vindecare, reducind durerea postoperatorie si diminuind riscul de singerare.

Complicatiile tonsilectomiei

Hemoragia post-operatorie

- singerarea din plaga operatorie este cea mai frecventa complicatie si apare la 2-5% dintre pacienti
- deshidratarea si activitatea excesiva dupa operatie cresc riscul de singerare
- in cele mai multe cazuri singerarea este relativ usoara, doar putine cazuri necesita interventia medicala
- singerarea poate apare mai ales la 14 zile dupa operatie
- se recomanda suptul cuburilor de gheata si repaus in pat cu perna elevata.

Infectia

Infectia secundara unei adenotonsilectomii este neobisnuita. Durerea agravata si febra pot fi semnele unei infectii.

Complicatiile tardive

Complicatiile tardive cuprind stenoza nazofaringiana si incompetenta velofaringiana. Aceste complicatii sunt mai frecvente daca operatia de adenoidectomie sau uvulopalatofaringoplastie sunt efectuate in acelasi timp cu tonsilectomia.

Prognostic si evolutie

Comparata cu supravegherea medicala a pacientului, tonsilectomia sau adenotonsilectomia determina o reducere nu foarte importanta a episoadelor de amigdalita, absenteismului scolar si a infectiilor respiratoare superioare. Pacientii care au suferit tonsilectomie au mai putine infectii in primii 2 ani dupa tratament decit cei fara operatie.

Nivelul de alfa-streptococi (bacterii protectoare inhibitorii) a crescut dupa tonsilectomie, explicind de ce operatia scade numarul de infectii streptococice (incluzind faringita). In cazul apneei obstructive in somn, tonsilectomia amelioreaza anomaliile respiratorii la acesti copii, dar o normalizare completa apare doar la 25% dintre pacienti. Principalii factori determinanti ai operatiei cuprind obezitatea, cu o incidenta tot mai ridicata in grupurile pediatrice si indexul apnee-hipopnee la diagnostic. In cazurile de ADHD, tonsilectomia este utila nu doar pentru tratarea tulburarilor de atentie, dar si a celor de somn, care au efecte adverse asupra comportamentului si a atentiei in timpul zilei.