Reconstructia obrazului

Incidenta tumorilor cutanate este in continua crestere, multe din aceste cancere dezvoltindu-se la nivelul fetei, incluzind obrajii, cuprinzind un procent important din suprafata faciala. Desi in majoritatea cazurilor au ca rezultat o mobilitate extensiva a obrazului, suturi excelente si relativ simple dupa extirparea tumorilor, defectele largi, cele localizate linga marginile libere sau cele din zonele cu laxitate scazuta a pielii pot necesita o inchidere mai complicata.

Proeminenta si pozitia centrala a obrazului defineste caracteristicele unice ale subunitatii anatomice. Astfel obrazul este impartit in 3 subunitati: suborbitala, preauriculara si bucomandibulara. Plagile obrazului mai pot fi clasificate prin profunzime in: superficiale, pe toata grosimea si cu deficite ale conturului subcutanat. Reconstructia obrazului este o provocare din mai multe motive. In primul rind, conturul obrazului este important estetic. Nici o optiune reconstructiva existenta nu poate reface volumul obrazului pierdut printr-un defect subcutanat. In cel de-al doilea rind, functia dinamica a obrazului nu poate fi usor reprodusa. Iar in cel de-al treilea, reconstructia poate altera sau oblitera liniile care impart subunitatile faciale.

Etiologia defectelor obrazului

Defectele obrazului apar ca rezultat a 3 etiologii principale: neoplaziile, arsurile si trauma. Cauza defectului contribuie semnificativ la planificarea prechirurgicala. De exmplu, o grefa cutanata poate fi considerata o alternativa initiala acceptabila pentru a acoperi defectul dintr-o arsura pe toata grosimea. Similar, o grefa cutanata este o alternativa rezonabila pentru pacientii cu istoric de iradiere pentru acnee la tineri, acestia fiind predispusi la dezvoltarea multiplelor cancere. Totusi, un defect traumatic este cel mai potrivit pentru inchiderea primara sau folosirea unei grefe locale.

Anatomia relevanta a obrazului

Fiecare obraz este o unitate cosmetica demarcata prin citeva linii de jonctiune astfel: medial de santul nazofacial, lateral la marginea preauriculara, superior la marginea orbitala si arcul zigomatic superior si inferior la marginea mandibulara. Mai mult, obrazul mai poate fi impartit in 5 subunitati. Desi liniile de jonctiune pot oferi modele convenabile pentru a camufla cicatricile, cele mai multe defecte ale obrazului se afla in regiunile mai esthetic expuse, unde plasarea cicatricilor de-a lungul liniilor de tensiune relaxate ale pielii este un principiu.

Reconstructia obrazului necesita atentie la marginile libere ale pleoapei inferioare, a marginii nazale, comisurii orale. Atentie speciala necesita interventia chirurgicala linga pleoapa inferioara mai ales, datorita tensiunii scazute care poate determina un ectropion imediat sau tardiv. Repozitionarea pacientului intr-o pozitie verticala dupa sutura, ajuta pentru a evalua efectele gravitatii. Distorsiuni subtile pot fi descoperite rugind pacientul sa se aplece anterior in timp ce deschide gura larg.

Indicatiile reconstructiei chirurgicale a obrazului

- traumatisme directe si indirecte
- tumori maligne sau benigne
- abcese localizate
- cicatrici postacnee, post-traumatice
- anomalii congenitale.

Contraindicatiile reconstructiei obrazului

Contraindicatiile efectuarii reconstructiei dermatologice a obrazului cu pacientul sub anestezie locala cuprind orice conditie medicala care ar periclita siguranta tratamentului la domiciliu. De exemplu, pacientii cu boli cardiace sau pulmonare avansate, hipertensiune severa sau diateza hemoragica beneficiaza frecvent de o supraveghere medicala de specialitate in cadrul unei internari. Pacientii cu tulburari psihiatrice care interfera cu o procedura chirurgicala cum este excizia unei tumori sau sutura, pot sa nu tolereze reconstructia obrazului fara sedare.

Proceduri de reconstructie a obrazului

Vindecarea de a doua intentie

Dupa excizia neoplasmelor cu recurenta ridicata, este recomandata facilitarea unei vindecari de a doua intentie sau acoperirea defectului cu o grefa cutanata despicata, fata de inceperea unei reconstructii complicate. De asemenea, o procedura simpla de reconstructie este recomandata pacientilor care trebuie sa ramina pe anticoagulante in timpul interventiei, pentru a minimaliza riscul singerarii excesive postoperatorii. Mai mult, reconstructia obrazului trebuie intotdeauna condusa astfel incit preocuparile functionale sa depaseasca pe cele estetice.

Tratamentul defectelor obrazului este aproape exclusiv chirurgical. Singura optiune nonchirurgicala este vindecarea de intentie secundara. Totusi, situatiile care permit rezultate favorabile in cadrul acestei optiuni sunt limitate. Vindecarea de intentie secundara este mai eficienta pentru plagile asociate cu suprafete concave, cum este cantusul tamplei sau medial. Defectele care sunt mici si superficiale si nu sunt asociate pleoapei sau buzei se incadreaza de asemenea acestei forme de vindecare. Totusi, o contractura a plagii obrazului poate duce la distorsiunea pleoapei inferioare si a buzei superioare. Un pansament ocluziv si un unguent antibiotic, folosit pentru a retine umezeala din plaga si a minimaliza suprapopularea bacteriana, determina cele mai bune rezultate pentru o plaga careia i se permite vindecarea de a doua intentie.

Culoarea pielii pacientului trebuie luata in considerare, mai ales in defectele de mari dimensiuni, deoarece cicatricea matura se vindeca cu hipopigmentare. Un alt dezavantaj este evolutia de lunga durata postoperatorie a granularii plagii. Ingrijirea corecta a plagi de catre pacient la domiciliu este un aspect important al vindecarii, minimalizind durerea, prevenind infectia si favorizind reepitelizarea.

Inchiderea primara

Defectele obrazului centrale, sub 2 cm diametrul pot fi inchise prin sutura primara. Gradul laxitatii pielii inconjuratoare prezice aceasta inchidere. Pacientii mai in virsta, care au o mobilitate crescuta a pielii si riduri mai pronuntate sunt candidatii ideali pentru aceasta forma de reconstructie. Inchiderea defectelor traumatice si a defectelor postexcizionale urmeaza aceleasi principii. Pozitionarea cicatricii trebuie sa se incadreze paralel sau in interiorul unei linii de tensiune relaxata a pielii.

Inchiderea directa a unui defect circular conduce la o deformare sub forma de con la ambele capete ale plagii. Astfel, defectul este transformat cel mai adesea intr-o elipsa intr-un plan paralel cu o linie de tensiune a pielii. Sutura subcutanata larga permite o inchidere fara tensiune. Singurul dezavantaj al acestei tehnici este cresterea dimensiunii plagii. Lungimea plagii poate fi diminuata prin plastiile in M. alte forme complexe de inchidere primara cuprind plastia in W, in Z si inchiderea in linii rupte geometric. Aceste tehnici sunt folosite frecvent in remodelarea unei cicatrici si pot fi aplicate avantajos in reconstructia primara a unui defect.

Grefa cutanata

Grefa cutanata permite o alternativa simpla si rapida fata de alte forme de reconstructie. Aceasta este una dintre formele de corectare cele mai satisfacatoare din punct de vedere cosmetic, datorita conturului unic al obrazului si a potrivirii defectuoase a tesutului donor cu zona expusa la soare a obrazului. Totusi, grefele cutanate joaca un rol important in unele cazuri. De exmplu, un pacient cu un defect de peste 4 cm, un neoplasm cutanat cu margini suspecte sau invazie perineurala, toleranta slaba la perioadele prelungite de anestezie sau o arsura de gradul 3 pe portiuni substantiale ale fetei pot beneficia de acoperirea imediata cu grefa a plagii si o reconstructie secundara.

Grefele cutanate pot fi prelevate ca lambouri pe intreaga grosime din zone precum regiunea supraclaviculara sau preauriculara si postauriculara. Grefele despicate pot fi prelevate din multiple zone, incluzind coapsa laterala, bratul superior si abdomen. Acestea pot sa nu se potriveasca culorii obrazului. Grefele pe toata grosimea produc in general un rezultat estetic inferior deoarece nu se pot adapta defectului subcutanat profund intr-o zona concava, nu se potrivesc pigmentarii locale, texturii pielii si calitatii parului. Plaga trebuie acoperita cu un pansament sub presiune securizat de marginile periferice ale plagii cu suturi. Aceste pansamente scad riscul formarii unui hematom sau a unui serom si esecul grefei. Grefele cutanate se bazeaza pe imbibarea cu plasma in primele 72 de ore, urmata de aparitia mugurilor vasculari. Colectiile sub grefa pot inhiba angiogeneza. Zona donoare cutanata necesita inchidere primara.

Expansiunea tesutului moale

Expansiunea tisulara poate fi folosita in reconstructia defectelor obrazului in zonele fara o laxitate adecvata sau in situatiile in care un defect mare este de asteptat. Scopul implantului este de a forma o suprafata cutanata mai mare din care defectul poate fi remodelat. Expansiunea lenta a pielii deasupra unei mase subcutanate care isi mareste volumul lent, este efectuata prin inflatia gradata a unui implant subcutanat cu solutie salina la doua saptamini de la implant.

Complicatiile reconstructiei obrazului

Complicatiile asociate cu reconstructia obrazului constau in complicatiile standard asociate oricarei proceduri cutanate. Cele mai frecvente sunt infectia, necroza tisulara, dehiscenta plagii, singerarea si hematomul. Alte sechele intilnite in aceste operatii cuprind: reactiile la firele de sutura, dermatita de contact, hipopigmentarea sau hiperpigmentarea postinflamatorie, edemul, eritemul, teleangiectaziile reactive, cicatricea hipertrofica, leziunile nervilor motori sau senzoriali.

Unele complicatii unice acestei zone a fetei cuprind tumefierea pleoapelor sau echimozele, ectroprionul sau eclabion si formarea fistulei parotidiene.

Complicatiile obisnuite ale chirurgiei plastic faciale trebuie considerate in timpul reconstructiei. Cea mai severa dintre aceste complicatii este hematomul, care apare in general postoperator in primele 12 ore. Hematomul poate afecta viabilitatea grefei si conduce la necroza. Cel mai bun tratament este preventia prin hemostaza intraoperatorie. O grefa de dimensiuni mari poate necesita folosirea unui dren pentru a preveni o colectie. Hematomul deja format trebuie drenat imediat intr-un mediu steril.

Evaluarea preoperatorie atent efectuata trebuie sa determine starea de hipocoagulabilitate a pacientului. Pacientii trebuie sa intrerupa folosirea aspirinei cu doua saptamini inainte de interventie. Warfarina va fi inlocuita cu alt tip de anticoagulare iar dozele mari de vitamina E vor fi evitate. Fumatul este descurajat datorita efectelor negative asupra microvascularizatiei dermice.

Necroza partiala sau completa a grefei este o posibila complicatie care apare in general dupa hematom. Necroza partiala se manifesta ca epidermoliza. Terapia locala si vindecarea de a doua intentie sunt cele mai bune metode in cazul unei necroze partiale. Necroza completa poate fi inchisa cu o grefa cutanata.

Evolutie si prognostic

Cind sunt efectuate adecvat, majoritatea reconstructiilor obrazului au un prognostic functional si estetic excelent. Refacerea cicatricilor dupa interventia cutanata nu este rara, existind diferite metode precum injectarea steroizilor si remodelarea cu ablatie laser. Reconstructia obrazului necesita un abord gandit in functie de etiologia defectului, statusul functional al pacientului si cea mai buna solutie cu morbiditatea cea mai mica. Proeminenta, functia dinamica si conturul obrazului il transforma intr-o structura complexa si dificil de reparat. Totusi, sunt disponibile o larga varietate de metode, de la grefa cutanata simpla la transferal liber tisular cu microvasculatura. Chirurgul trebuie sa poate folosi o varietate de optiuni reconstructive in cazul necesitatii unei alternative.