Transfuzia de sânge (transfuzie sangvină)

În general, transfuzia de sânge este utilizată pentru a trata pierderile de sânge acute și anemia (de diverse cauze) atunci când devine severă (hemoglobina scade sub 7-8 g/dl) prin administrarea de concentrate eritrocitare. Necesitatea transfuziei este stabilită în funcție de anumiți indici și în funcție de contextul medical al pacientului.

În conceptul transfuzional intră și administrarea de alte componente sanguine, precum trombocite (concentrat trombocitar standard/unitar), plasma proaspată congelată, crioprecipitat. (1)

Surse de obținere și tipuri de produse sanguine

1. Eritrocitele:

Se obțin de la donatori voluntari, care parcurg etape de screening (istoric medical și evaluarea riscului de transmitere a unor agenți infecțioși precum HIV1/2, HTLV1/2, HVB, HVC, Treponema pallidum- sifilis, virusul West-Nile în sezoanele specifice transmiterii crescute). (2)

• Nu se transfuzează sânge integral, elementele de interes fiind separate în general prin centrifugare, conform unor protocoale specifice de laborator.
• Eritrocitele se pot obține și prin afereză, separându-se de celelalte elemente sanguine, care vor fi infuzate înapoi donatorului. Tehnica clasică de obținere este reprezentată de flebotomie, iar fiecare unitate de sânge obținută astfel produce o cantitate minimă de eritrocite, raportată și la hemoglobina donatorului. (2)
• Se stochează în pungi de plastic speciale, ce conțin soluții de prezervare, fiecare garantând o anumită valabilitate a produsului obținut. (2)
• Există mai multe tipuri de concentrate eritrocitare, cu indicații specifice adaptate contextului medical vizat (CER, CER-DL, CER-SL, CE spălat). (2)

•CER: este obținut într-un sistem inchis dintr-o unitate de sânge adult total, prin centrifugare și decantarea plasmei, dar nu se elimină stratul leuco-trombocitar. Se adaugă substanța adițională de conservare. (2)

•CER-DL: deleucocitat, se obține prin tehnici de filtrare, care au loc înainte de centrifugare, apoi se separă plasma, eritrocitele fiind resuspendate în soluția de conservare. (2)

• Leucocitele se consideră că sunt responsabile de numeroase efecte adverse, incluzând reacțiile non-hemolitice febrile, alloimunizarea (din cauza antigenelor HLA și a formării anticorpilor anti HLA), transmiterii unor agenți infecțioși precum CMV, etc.
• Există anumite categorii de pacienți care trebuie să primească de rutină CER deleucocitat precum pacienții politransfuzați, pacienții care urmează să fie supuși unor intervenții chirurgicale majore (intervenții cardiace), cei care vor efectua transplant de celule stem hematopoietice, cei cu leucemie acută și alte malignități, cei care sunt seronegativi pentru CMV și prezintă diverse afecțiuni în care infecțiile dobândite prin transfuzii pot fi culpabile de consecințe ample. (2)

•CER-SL: sărac în leucocite; se centrifughează sângele integral, se îndepărtează stratul leucoplachetar și se resuspendează eritrocitele în soluția aditivă. Indicațiile sunt mai ales pentru pacienții politransfuzați, iar pentru cei care se pregătesc să efectueze un transplant de celule stem hematopoietice, pentru prevenirea reacțiilor ample din cadrul bolii grefă contra gazdă, este necesar CER-DL și eventual CE spălate. (2)

•CE spălate: se îndepărtează proteinele reziduale și leucocitele remanente din CER-DL, CER-SL și se transfuzează imediat după procesare. Indicațiile sunt pentru pacienții care au dezvoltat reacții alergice la CER-DL sau care au confirmată prezența anticorpilor împotriva proteinelor plasmatice, împotriva IgA. (2)

•CE crioprezervat: se obțin dintr-o unitate de CER-DL, care are maxim 7 zile de la recoltare. Pentru obținere se înregistrează costuri crescute, fiind necesare tehnici de manipulare speciale, astfel sunt indicate doar pentru pacienții cu aloanticorpi, cu anticorpi împotriva unor antigene cu frecvență ridicată în populație, pentru menținerea unor stocuri disponibile pentru cei cu grupe de sânge rare și fenotipuri rare. (2)

•CE iradiat: se prepară dintr-o unitate de CER-DL care are maxim 14 zile de la recoltare; se iradiază cu raze gamma/X. CER iradiat este indicat mai ales la pacienții care vor parcurge un transplant de celule stem hematopoietice, cei cu sindroame de imunodeficiență severă, la cei cu necesar de schimb plasmatic, etc. (2)

2. Trombocitele:

CUT (concentrat trombocitar unitar) /CTS (concentrat trombocitar standard)

•CTS: se obține prin centrifugarea unei unități de sânge integral (450 ml), în maxim 12 ore de la recoltare; se obțin din plasma bogată în trombocite și reprezintă 1/4 sau 1/6 din doza terapeutică pentru un pacient.
•CUT: obținut prin afereză după recoltarea pe un citoseparator, de la un donator unic și reprezintă totalul dozei terapeutice. (2), (3)

3. Plasma proaspătă congelată (PPC):

Se centrifughează o unitate de sânge integral sau prin afereză. Donările standard implică centrifugare. Conține toți factorii coagulării, albumine, imunoglobuline. (3)

4. Crioprecipitatul:

Preparat din PPC, prin recoltarea precipitatului format în timpul dezghețării plasmei, controlate, la +4 C, după care se efectuează resuspendarea în 10-20 ml de plasmă. Conține 50% din cantitatea de factor VIII și fibrinogen. (3)

Trombocitele, plasma și crioprecipitatul se administrează în situații mai aparte, fiecare cu indicațiile lor. De obicei, CID-ul (coagularea intravasculară diseminată) poate fi o situație care necesită toate cele 3 produse sanguine, cu mici ajustări în funcție de contextul medical care o declanșează. Trombocitele pot fi necesare și în cadrul unor hemopatii maligne care asociază trombocitopenie severă fie prin infiltrarea medulară, fie prin distrugerea lor. Crioprecipitatul mai poate fi utilizat și la pacienții cu hemofilie, atunci când concentratele standard de factor VIII nu sunt disponibile, sau în situații asemănătoare soldate cu sângerare (prin adiția de fibrinogen). (3)

De obicei produsele sanguine trec prin multiple verificări înainte de administrare precum controlul calității (dacă punga este integră, dacă nu conține cheaguri, dacă nu se observă modificări de culoare), identificarea datelor de pe pungă în mod corect și concordant (codul de bare, grupa sanguină, tipul de component sanguin) și foarte important data expirării. Manipularea acestor produse de sânge este iarăși foarte importantă, temperatura de conservare, temperatura până la administrarea acestora pacientului, întrucât există factori fizici care pot modifica conformația structurală a elementelor sanguine destinate transfuziei și astfel pot declanșa reacții cu diverse grade de severitate. (2)

Majoritatea produselor trebuie să fie compatibile grup ABO și Rh, acest aspect fiind și mai important în cadrul administrării CER, unde este de dorit administrarea unui concentrat compatibil ABO-Rh dar și în fenotip extins (până la Kell inclusiv) pentru diminuarea pe cât posibil a imunizării pacienților și a apariției transfuziilor ineficiente. Și în cadrul administrării trombocitelor pot să apară probleme, mai ales la pacienții politransfuzați și la femei (la cele multipare, care în decursul sarcinilor intră în contact cu mai multe antigene ale feților, o parte din ele fiind codificate de tată și astfel diferite de cele materne, creându-se anticorpi materni împotriva acestora). Apare astfel transfuzia ineficientă, în care nu se corectează numărul trombocitelor, oricâte pungi sunt administrate, din cauza apariției unor anticorpi antitrombocitari și anti antigene HLA de clasa I (trombocitele deținând pe suprafața doar această clasă din complexul HLA). (4), (5)

Screeningul donatorului de sânge

Donatorii de sânge trec prin anumite etape de screening înainte de donare, care includ discuții despre istoricul lor medical, factori de risc specifici, discuții despre statusul clinic din prezent, dacă suferă de boli cardiovasculare, pentru femei dacă au fost însărcinate recent, dacă au suferit intervenții chirurgicale majore, sângerări recente a căror cauză nu a fost elucidată, dacă au o medicație curentă- aceasta putând să aibă reacții nedorite la primitor sau poate oferi indicii asupra bolii de care suferă donatorul. (4)

Un aspect important este legat de transmiterea unor maladii infecțioase printre care HIV, hepatitele (VHB, VHC), HTLV, sifilis etc. , anterior menționate. Astfel un istoric de călătorie în zone endemice poate impune necesitatea efectuării unui screening riguros, inclusiv pentru agenți infecțioși responsabili de boala Chagas, babeșioză, etc. Existența comportamentelor la risc va fi iarăși un aspect al consultației (consumul de droguri intravenoase, parteneri multipli în decursul unui an, contacte sexuale neprotejate cu parteneri multipli a căror serologie nu este cunoscută).

Important este ca donatorul să prezinte un nivel normal al hemoglobinei și al celorlalți parametri din cadrul hemogramei realizată la centrul de donare, precum și un nivel normal al transaminazelor hepatice. Mai multe informații asupra condițiilor de donare se regăsesc pe paginile web ale centrelor dedicate, pe paginile campaniilor defășurate anual, sau pe aplicațiile destinate donării de sânge și programării în vederea eficientizării parcursului donatorului la donare. (4), (6)

Pretestarea înaintea administrării produselor sanguine

Transfuzia de eritrocite realizată în siguranță se obține prin efectuarea anumitor teste în unitățile de transfuzii din spitale. Sunt importante determinarea grup sanguin sistem ABO-Rh, fenotip extins, teste de compatibilitate directă (cross-match), identificarea prezenței anticorpilor antieritrocitari iregulari. (4)

Testarea ABO-Rh este efectuată în cazul tuturor produselor.

Indivizii cu grup O nu prezintă antigene A sau B dar dețin anticorpi împotriva A și B (aglutinine alfa și beta). Ei pot primi doar sânge de grup O din aceste cauze, dar sunt donatori universali. (4)

Indivizii cu grupa AB dețin ambele antigene (A și B) dar nu dețin anticorpi. Ei sunt considerați primitori universali din aceste motive. Cei cu grupa A de sânge nu dețin antigen B, astfel deținând anticorpi anti B (primesc sânge de la grupa A sau O). Reversul medaliei se aplică grupei B de sânge, care deține antigen B și anticorpi anti A (primesc sânge de la B sau O). (4)

Sistemul Rh include și acesta câteva antigene, important fiind statutul RhD. Indivizii cu Rh pozitiv dețin antigenul D, putând să primească atât sânge Rh pozitiv cât și negativ. Indivizii cu Rh negativ nu dețin acest antigen și pot să formeze anticorpi anti D relativ ușor, dacă primesc sânge Rh pozitiv. La prima transfuzie de acest tip, nu vor avea loc reacții ample, însă la transfuzii ulterioare, fiind imunizați, poate să apară hemoliză notabilă. Un aspect important de acest tip este și în cazul mamelor Rh negative cu făt Rh pozitiv. (4)

Se adaugă și alte elemente care țin de medicina transfuzională, ce adaugă complexitate, inclusiv indivizii cu expresie a antigenului D slabă, care ar trebui să primească sânge Rh negativ, pentru că dacă primesc sânge de la Rh pozitiv cu expresie normală a antigenului D, se vor imuniza, creând anticorpi pentru acea porțiune din antigenul D absentă în sângele lor.

Un alt test de screening important este pentru prezența anticorpilor care ar putea să reacționeze cu antigenele donatorului și să declanșeze hemoliză. Alloanticorpii sunt întotdeauna considerați relevanți, fiind cei asociați cu reacții hemolitice acute sau întârziate, sau cei întâlniți în boala hemolitică a nou-născutului: anti ABO (A, B), anti Rh (D, C, c, E, e), Duffy, Kidd, Kell, SsU. Dacă aceștia sunt prezenți, se efectuează cereri pentru masă eritrocitară aleasă. (4)

Există și situații de urgență, cu anemie amenințătoare de viață când nu este timp pentru efectuarea tuturor testelor pretransfuzionale (inclusiv în cazul hemolizelor masive, în cazul sângerărilor masive rapide). Sângele destinat utilizării imediate de urgență este de obicei de grup O, Rh negativ, stocat de obicei în zone diferite, pentru acces rapid și pentru eficientizarea parcursului și a eliberării din UTS-uri, fără a fi făcute confuzii fatale. Aceste produse sanguine administrate în urgență trebuie să conțină informații clare privind indicația și faptul că testarea compatibilității nu a fost realizată complet, aceste aspecte fiind utile și pentru clinician. Riscul pentru declanșarea unei hemolize masive în aceste cazuri este totuși mic, demonstrat în numeroase studii (0,1%) și derivă din existența unor anticorpi îndreptați împotriva altor antigene, asociate fenotipurilor extinse, non ABO. (4)

Administrarea transfuziei de sânge (CER)

Înainte de adminstrarea produselor sanguine este necesară obținerea unui consimțământ informat de la pacient, în care sunt explicate riscurile potențiale care derivă din administrarea produselor sanguine dar în același timp explicând și necesitatea administrării unui produs sanguin. (2), (6)

Elementele care trebuie luate în considerare includ (2), (4):

• identificarea corectă a pacientului
• o anumită premedicație care poate atenua sau opri reacțiile adverse posibile precum antiinflamatoare, antihistaminice
• analiza produsului și integritatea acestuia
• accesul venos adecvat, filtru adecvat al transfuzorului pentru a îndepărta posibile cheaguri/agregate
• temperatura de administrare: aspect important la pacienții cu risc hipotermic sau cei care suferă de anemie hemolitică autoimună la rece (anticorpi care induc hemoliza la temperaturi scăzute); încălzirea trebuie efectuată cu prudență iar temperatura nu trebuie să depășească 40 °C (pentru că va induce hemoliză).
• în general nu trebuie administrate în același timp cu transfuzia alte fluide, dar sunt permise excepții precum ser fiziologic (0, 9%), plasma compatibila ABO, albumina. Soluțiile neacceptate sunt Ringer (conține calciu și poate să interfere cu agregarea și implicit coagularea în ansamblu, creând cheaguri în tub), soluțiile ce conțin dextroză (dextroza va fi preluată de eritrocite și fiind cu potențial osmotic, va atrage apa, urmată de balonizarea eritrocitelor și de liză).
• se administrează într-un ritm adecvat pentru a reduce supraîncărcarea volemică, 1-2 ml/min pentru primele 15 min, cu ajustări adiționale pentru persoanele predipsuse la compromitere circulatorie prin supraîncărcare.

Pacientul va continua să fie monitorizat pentru 15-30 de minute post transfuzie, pentru prevenția consecințelor notabile din cauza posibilelor reacții.