Splenectomia

După ce indicațiile splenectomiei au fost pronunțate, până la actul chirurgical propriu-zis trebuie luate măsuri preoperatorii serioase. Evaluarea dimensiunii splinei este un obiectiv crucial în alegerea unei abordări operatorii cât mai potrivite, deoarece o dimensiune și un volum mărit ale splinei pot fi consecințele ambelor tipuri de limfoame, splenomegalia fiind prezentă, iar un abord laparoscopic poate fi evitat din pricina unor riscuri și inconveniente: (1) 

• manipulări intraoperatorii dificile și un spațiu absolut restrâns, rezultat al aderențelor crescute (cu precădere pediculul splenic) într-o splină mărită 
• necesitatea unei fragmentări înainte de a extrage splina poate crește riscul de răspândire a infecției respective 
• riscul unei sângerii abundente din cauza vasodilatației splenice.

Alt aspect preoperator constă în decizia chirurgului de a realiza sau nu o splenectomie totală. Acest considerent ține de situația imunitară a pacientului și de eventuala compromitere a acesteia în cadrul unei splenectomii totale. O parte importantă constă în vaccinarea cu două săptămâni înaintea intervenției de splenectomie împotriva a trei organisme polizaharidice ce s-au dovedit că joacă un rol important în infecția post-splenectomie (OPSI): 

• Neisseria meningitidis 
• Haemophilus influenzae 
• Streptococcus pneumonie 

Protocolul de vaccinare în spital va reprezenta administrarea unor doze de vaccin în ziua 14 postoperator și anume (2): 

• Vaccin Haemophilus influenza tip b (Hib – ActHIB) 0,5 mL 
• Vaccin meningococic (Menactra) 0,5 mL 
• Vaccin pneumococic conjugat 13-valent (Prevnar 13) 0,5 mL 

După aproximativ două luni după vaccinarea inițială se administrează vaccin pneumococic polizaharidic, meningococic și meningococic serogrup B, iar pe termen lung 5 este indicată administrarea vaccinului pneumococic polizaharidic 0,5 ml (o dată la 5 ani) vaccinul gripal sezonier (anual) vaccinul meningococic (este recomandat la fiecare 5 ani).

Cum am menținut anterior, un aspect crucial este evaluarea imagistică a splinei, doar că această evaluare a clinicianului nu trebuie să fie țintită doar spre a ne oferi date asupra unui volum mărit, ci trebuie evidențiate toate formațiunile ce trezesc suspiciuni într-o următoare intervenție de care echipa operatorie trebuie să fie conștientă. Prin urmare, tomografia abdominală pentru evidențierea abceselor, leziunilor tumorale, a inflamațiilor, a unor chisturi și al anomaliilor vasculare, în plus chiar evidențierea (unde este cazul) afecțiunilor altor organe adiacente, reprezintă un pas obligatoriu pe care un imagist conștiincios îl va realiza. (3) 

După ce aceste considerente au fost luate, este momentul să discutăm explicit tehnicile operației, referindu-mă atât la tehnica clasică a splenectomiei totale, cât și la cea laparoscopică.

Tehnica clasică a splenectomiei

Anestezia 

Este generală, recomandată fiind cea oro-traheală. Aceasta permite cel mai facil controlul funcțiilor vitale ale pacientului și o monitorizare adecvată. 

Instrumentar 

Este identic cu cel folosit pentru intervențiile abdominale, se adaugă pensele hemostatice lungi, valve abdominale, pense vasculare pentru pediculul splenic. 

Căile de acces 

În general, accesul către splina are la bază două incizii: 

• incizia mediană xifo-subombilicală, utilă mai ales în explorarea structurilor abdominale, stadializarea unui limfom sau depistarea splinelor accesorii. În cazul unei spline de mari dimensiuni, incizia poate fi prelungită atât cât este necesar. 
• incizia subcostală stângă ce ne pune la dispoziție o bună vizibilitate asupra splinei. 

Tehnica 

Se fracționează stomacul medial-inferior pentru a se crea o tracțiune necesară asupra ligamentului gastro-splenic ce urmează a fi incizat în porțiunea sa lipsită de vascularizație (inferior) pentru a putea intra în cavitatea retro gastrică. Evidențiem artera splenică, iar deasupra ei facem o incizie asupra peritoneului apoi pătrundem sub vas cu o pensă curbă pentru a reuși izolarea sa față de coada pancreasului. Ligaturăm artera splenică și secționăm epiploonul gastro-splenic clampând vasele de la nivelul respectiv.

După ce am reușit expunerea cavității retro gastrice putem începe mobilizarea splinei prin evidențierea ligamentului spleno-renal ce urmează a fi secționat. Ligaturăm și evidențiem ligamentul spleno-colic cu atenție sporită pentru a nu afecta structura peretelui colic ce se poate secționa între ligaturi cu fir neresorbabil. După ce am separat coada pancreasului, clampăm vena splenică și aplicăm în jur de 2 ligaturi la bontul ei din zona proximală, urmând apoi secționarea arterei și a vaselor restante.

Chirurgul introduce mâna stângă în spațiul parieto-splenic, încercând ascensiunea acestui organ din plagă. Secționăm aderența de hemidiafragmul stâng pe care splina o prezintă (este vorba de ligamentul spleno-frenic), fără necesitatea unei ligaturi prealabile, deoarece sunt în general lipsite de vascularizație.

După ce splina a fost cu succes extirpată, urmează un control viguros asupra hemostazei, inspectând cu atenție toate aderențele secționate și ligaturate.

Intraoperator pot exista situații în care tracțiunea este excesivă pe ligamentele ce fixează splina, producând decapsularea acesteia; în acest caz hemostaza splinei se va realiza cu o compresă umedă până se formează cheagul. 
Dacă în timpul actului operator au existat fracturi de parenchim, aplicăm o compresă umedă aspirând simultan sângerările interparieto-splenice.

Este necesară o atenție sporită în a nu prinde coada pancreasului în timpul ligaturii pediculului splenic (3), (4), (5) 

Splenectomia laparoscopică 

Se folosesc instrumente laparoscopice de 30 sau 45 grade ori un laparoscop semiflexibil, utile în evidențierea spațiului sub flancul stâng și inspectarea ariei noastre de interes chirurgical: loja splenică.

Utilizăm pense atraumatice, cârlig monopolar, depărtătoare endoscopice; pentru disecția ligamentelor splenice este indicată utilizarea de foarfece rotativ tip Metzenbaum, aspirator, sac pentru extragerea splinei, stalpere. 

Poziția pacientului în decubit lateral drept pe masa de operații are un avantaj în modul în care forța gravitațională pune în tensiune ligamentele splenice de fixare. Pentru poziția pacientului se vor folosi 4 trocare: 

• Un trocar de 10-12 mm sub recordul costal stâng pe linia medii-claviculară
  
• Un trocar de 10-12 mm la apropierea punctului de inserție sternală 
• Un trocar de 5 mm pe linia axilară posterioară 
• Un trocar de 10-12 mm pe linia axilară anterioară sau medie 

Voi prezenta astfel abordul laparoscopic lateral unde pacientului îi se plasează o pernă în regiunea toracică-lombară pentru etalarea clară a hipocondrului și al flancului stâng.
Realizăm pneumoperitoneul 15 mmHg având ca punct de acces în această cavitate punctul de inserție a marginii costale anterioare. Pentru insuflare se poate folosi acul Veres în regiunea ombilicala. 

Primul pas constă în expunerea adecvată a splinei, fapt ce se realizează prin tracționarea medială a marii curburi a stomacului, folosind o pensă atraumatică în timp ce unghiul splenic al colonului este tracționat inferior, urmând apoi disecția polului inferior. 

Devascularizarea polului inferior și mobilizarea splinei 

Este necesară disecția polului inferior al splinelor cu o secționarea a aderențelor perisplenice; scopul disecției la polul inferior este acela de a putea roti lateral organul și de a evidenția mai bine hilul splenic. Aderențele splenic-colice sunt eliberate prin foarfece, ligamentul freon-colic este incizat și el, apoi peritoneul de la nivelul epiploonului gastro-splenic este secționat, urmând secțiunea avasculară a ligamentului gastro-splenic până ce am reușit o expunere adecvată a hilului splenic.

Ligaturarea si disecția vaselor splenice 

Abordul chirurgical al vaselor splenice, fie a pediculului arterial, fie ei venoși, trebuie realizată cât mai aproape de intrarea lor în parenchim urmărind ramificația lor. Aceste ramificații trebuie atent clipate și secționate fiecare în parte. Ligamentul spleno-renal trebuie disecat pentru a elibera coada pancreasului și implicit realizarea unui spațiu propice de disecție posterioară a pediculelor. 

Ligaturarea vaselor gastrice scurte 

Pentru a evidenția vasele gastrice scurte trebuie să tracționăm lateral splina și medial fundusul gastric. Putem utiliza staplerul Endo-GIA ce ne oferă o eficiență crescută. 

Extragerea splinei 

Introducem în cavitatea peritoneală un sac de plastic unde vom introduce splina cu prudență, pentru a nu împrăștia țesutul splenic în cavitate. Avantajul nostru este că splina este fixată de diafragm și atârnă practic, datorită segmentului de ligament freno-colic lăsat nesecționat, ce urmează să fie secționat pentru a putea extrage splina prin trocarul ombilical. Putem prelungi incizia ombilicală vertical pentru a facilita exteriorizarea splinei. (5)