Timpanoplastia

Timpanoplastia este o tehnica chirurgicala care repara un defect al membranei timpanice prin plasarea unei grefe, medial sau lateral de inelul membranei timpanice. Scopul acestei proceduri nu este doar de a inchide perforatia dar si de a imbunatati auzul. Succesul operatiei depinde de capacitatea de a eradica procesul patologic din urechea medie (tesut de granulatie inflamat si colesteatom).

Au fost dezvoltate si rafinate diferite tehnici, fiind disponibile mai multe materiale pentru grefa.

Timpanoplastia este o procedura sigura si eficienta. (4)

Anatomia timpanului

Intelegerea anatomiei membranei timpanice este critica pentru o reconstructie de succes. Tehnica timpanoplastiei necesita cunoasterea straturilor anatomice.
Membrana timpanica este formata din urmatoarele trei straturi:

• stratul epitelial lateral
• stratul fibros mediu
• stratul mucos intern. (2)

Stratul exterior este format din epiteliu scuamos stratificat, continu cu pielea canalului auditiv extern. Aceasta continuitate este importanta deoarece proliferarea interna a acestei portiuni epiteliale externe prin perforatie poate determina un chist epitelial denumit colesteatom. Netratat, acest chist elibereaza enzime distructive care pot creste dimensiunea perforatiei si duce in final la eroziunea osicioarelor. Tehnica grefei laterale presupune dezlipirea intregului strat epitelial de pe toba restanta inainte de a plasa grefa, pentru a evita formarea iatrogena a unui colesteatom. (3)

Stratul fibros mediu este format din tesut conjunctiv cu fibre externe radiale si interne circulare. Acest strat ofera forta ciocanasului. O perforatie in aceasta regiune se vindeca anormal. Straturile eptelial si endotelial regenerate formeaza o membrana dimerica. Aceasta anomalie poate fi corectata cand este examinata cu atentie sub microscopul binocular. Deoarece stratul mediu lipseste in pars flasca superior, fata postero-superioara a ciocanasului poate fi trasa interior spre ureche medie ca un buzunar de retractie.

Stratul intern almembranei timpanice este format din celule epiteliale cuboide si columnare simple. Acest strat este identic cu mucoasa restului urechii medii si este considerat critic pentru asigurarea vindecarii perforatiilor membranei timpanice, chirurgul razuind-o de pe membrana timpanica restanta pentru a stimula regenerarea. (5)

Fiziopatologie

Perforatiile sunt cele mai problematice cand determina surditate de conducere si otoree cronica. Desi majoritatea perforatiilor se vindeca spontan, cele care persista dupa o mentinere uscata a urechii, aplicarea picaturilor ototopice sau miringoplastie, trebuie reparate chirurgical. Aceste perforatii apar ca o sechela a otitei medii acute sau cronice cu sau fara colesteatom, ca o complicatie a insertiei de tub sau a barotraumei. Perforatiile mici pot determina surditatea pentru frecventele joase, in timp ce perforatiile mari pot determina surditate pentru frecventele inalte cat si joase. Infectiile cronice si colesteatomul se pot de asemenea datora perforatiei membranei timpanice. O perforatie este un risc semnificativ pentru dezvoltarea otitei la inotul in lacuri, oceane sau piscine. (6)

Clasificare

Timpanoplastia este clasificata in cinci tipuri diferite, descrise prima data de Wullstein in 1956:

• tipul 1: implica repararea doar a membranei timpanice, cand urechea medie este normala; este sinonima cu miringoplastia
• tipul 2: implica repararea membranei timpanice si a urechii medii datorita micilor defecte ale osicioarelor urechii medii
• tipul 3: implica inlaturarea osicioarelor si a epitimpanului cand exista defecte mari ale acestora
• tipul 4: descrie o ureche medie restanta doar cu tuba lui Eustache si hipotimpanul
• tipul 5: implica o scarita fixata. (1)

Indicatiile procedurii

Desi majoritatea perforatiilor se vindeca spontan, cele care persista trebuie considerate pentru repararea chirurgicala.

Evaluarea preoperatorie

Evaluarea pacientului propus pentru timpanoplastie implica un istoric detaliat si un examen fizic complet. Aspectele importante ale anamnezei cuprind: durata perforatiei, severitatea otalgiei, otorea, surditatea, vertigo, interventiile corective anterioare, otita medie si otita externa. Numarul si frecventa infectiilor sugereaza severitatea bolii.

Examenul fizic se axeaza pe otoscopia pneumatica si otomicroscopie. Alte teste cuprind functionalitatea nervului facial si inspectia inciziilor deja prezente. Desi se accepta o cantitate mica de cerumen la examenul otoscopic de rutina, cerumenul obstructiv trebuie inlaturat cand se evalueaza un pacient pentru timpanoplastie, pentru a se vizualiza intreaga membrana timpanica.

Zonele monomerice pot apare ca perforatii pana la o inspectie sub microscop mai atenta. Buzunarele de retractie trebuie inspectate atent pentru acumularile de detritusuri scuamoase. Urechea afectata mai semnificativ este operata prima, in cazul perforatiilor bilaterale. (5)

Pregatirea pacientului

Inainte de a lua in calcul operatia oricarui pacient, infectiile cronice si acute trebuie controlate folosind antibiotice ototopice, orale si/sau intravenoase sau antifungice. Picaturile ototopice cu steroizi pot fi necesare daca se observa tesut de granulatie sau polipi auriculari. Ideal urechea trebuie “ sa se usuce” pentru 3-4 luni inainte de efectuarea chirurgiei. Pacientii trebuie sa mentina urechea operata uscata pentru o perioada de cateva saptamani sau pana la vindecarea grefei. Operarea unei urechi infectate activ este contraindicata. (3)

Tehnicile operatorii

Miringoplastia

Miringoplastia poate fi folosita pentru perforatiile mici, cum sunt membranele timpanice care nu se vindeca dupa inlaturarea tubului de reglare a presiunii sau perforatiile traumatice. Tehnica implica improspatarea marginilor perforatiei pentru a promova vindecarea si plasarea unei grefe lateral de defect. Materialele de grefa cuprind: tesutul adipos propriu pacientului, Gelfilm, Gelfoam, AlloDerm. (5)

Timpanoplastia

Cand se planifica timpanoplastia chirurgul trebuie sa considere localizarea perforatiei (marginala versus centrala) si dimensiunea (totala versus subtotala) . Zonele de miringoscleroza si timpanoscleroza trebuie retinute. Comorbiditatile importante cuprind: anomaliile craniofaciale, alergiile la factorii din mediu sau rinita alergica cronica. Factorii critici care scad rata de succes a timpanoplastiei cuprind: otita medie adeziva, disfunctia severa a tubei lui Eustache cu perforatia urechii contralaterale sau otorea intermitenta, colesteatomul si reconstructiile chirurgicale anterioare.

Examinarea urechii medii, a osicioarelor si inlaturarea oricaror elemente de adeziune sau a colesteatomului sunt critice. Abordul ales trebuie sa permita o vizualizare optima a perforatiei si a membranei timpanice. Nu se va intrerupe un lant osicular intact si mobil daca surditatea este doar de frecventa joasa. (7)

Materialele de grefa

Exista diferite materiale care pot fi folosite pentru grefarea membranei timpanice. Fascia temporalis adevarata este cea mai folosita deoarece este usor de prelevat si disponibila. Unii medici prefera fascia areolara, fiind considerata mai pliabila, cu o morbiditate a zonei donoare mai mica si mai transparenta dupa vindecare. Este disponibila prin incizie postauriculara sau prin incizie separata in spatele liniei parului postauriculare daca se foloseste o tehnica transcanal sau endauriculara.

Cartilajul este disponibil pentru a fi prelevat din tragus sau concha, daca se foloseste abordul postauricular. Alte materiale pentru grefa cuprind grasimea lobulara, periostum, pericondrum, vena si AlloDerm. (3)

Abordul transcanal

Acest abord este eficient in special pentru perforatiile mici, dar poate fi folosit si pentru perforatiile de dimensiune medie daca membrana timpanica este usor vizualizata. Tehnica poate fi dificila pentru perforatiile anterioare sau canalul auditiv ingust.

Se urmeaza urmatorii pasi in efectuarea unei proceduri de timpanoplastie mediala transcanal:

• canalul auditiv este aspirat si curatat cu betadina chirurgicala
• se injecteaza canalul cu lidocaina 1% si/sau adrenalina pentru vasoconstrictie si optimizarea vizualizarii
• marginea perforatiei este disecata si inlaturata pentru a asigura incorporarea grefei in membrana timpanica
• se poate efectua o canaloplastiei posterioara sau anterioara pentru a optimiza vizualizarea
• se va evita lezarea nervului facial sau a articulatiei temporomandibulare
• sunt inspectate urechea medie si osicioarele pentru a confirma continuitatea
• se va inlatura mucoasa hipertrofica
• daca este necesara se vor reconstrui osicioarele
• dupa plasarea grefei urechea medie este mesata cu Gelfilm sau Gelfoam imbibate in oximetazolina, picaturi otice antibiotice sau adrenalina diluata
• mesajul excesiv langa osicioare trebuie evitat pentru a preveni adeziunile
• grefa trebuie sa acopere intreg defectul
• hemostaza este critica pentru o grefa de succes. (1) (3)

Abordul endauricular

Aceasta tehnica este utila cand exista mai multe perforatii, in special cand se anticipeaza o mica atticotomie (cand este necesara vizualizarea mai buna a epitimpanului). Multi dintre pasii urmati in tehnica transcanal sunt similari cu timpanoplastia endauriculara.

Tehnica postauriculara

Tehnica postauriculara este folosita mai ales pentru timpanoplastiile de reconstructie sau la care se anticipeaza o mastoidectomie. Aceasta tehnica ofera cea mai buna vizualizare a membranei timpanice anterioare si este preferata pentru perforatiile anterioare mari.

Pasii operatori cuprind:

• canalul este pregatit similar cu tehnica transcanal
• se fac incizii radiare si orizontale in canal, fiind apoi mesate cu bumbac imbibat in oximetazolina sau adrenalina
• se practica incizie postauriculara la 5 mm posterior de creasta auriculara in maniera curbilinie, extinzandu-se de la varful mastoidian pana la linia temporala
• incizia este injectata cu lidocaina si adrenalina
• incizia este continuata prin tesutul subcutanat fara a intra in canalul auditiv; cand se ajunge la fascia temporala se poate preleva o grefa
• se grefeaza perforatia; se poate efectua canaloplastia si reconstructia osiculara daca sunt necesare
• incizia este inchisa prin suturi in planurile tisulare
• urechea se meseaza cu Gelfoam si ungvent antibiotic
• pentru a preveni hematomul se aplica un pansament sub presiune. (6) (5)

Ingrijirea postoperatorie

Timpanoplastia este o procedura care poate fi efectuata in ambulator pentru adulti si majoritatea copiilor. Calitatea  postoperatorie a auzului trebuie evaluata imediat in camera de recuperare. Daca se aplica un pansament sub presiune, acesta se va inlatura in prima sau a doua zi postoperator in functie de preferinta medicului.

Desi urechea trebuie mentinuta uscata, pacientilor li se permite sa-si spele parul avand o mesa din bumbac cu vaselina in canalul auditiv. Durerea este controlata prin administrarea de acetaminofen si/sau ibuprofen. Cand s-a folosit un abord chirurgical postauricular se prescriu narcotice precum hidrocodona. Antibioticele orale se pot administra 5-7 zile. Mesa din canalul auditiv extern este inlocuita dupa drenaj sau sangerare. Picaturile ototopice sunt administrate postoperator pentru 7-21 de zile.

La prima vizita postoperatorie (3-4 saptamani dupa operatie) urechea este examinata sub microscop, inlaturandu-se orice mesa intrauariculara sau antibiotic rezidual. Acum se poate evalua corect vindecarea si neovascularizatia grefei. Tesutul de granulatie este inlaturat. Picaturile ototopice sunt continuate pana la vindecarea grefei. Testarea audiometrica postoperatorie este amanata pana la vindecarea completa (6-12 saptamani). Se programeaza vizitele la medic pentru a se asigura o vindecare corecta si recuperarea auzului. (7)

Contraindicatile procedurii

Este contraindicata interventia chirurgicala pe o ureche infectata.

Complicatii

Complicatiile chirurgicale cuprind: recurenta perforatiei, retractia membranei timpanice, otorea, formarea colesteatomului, persistenta sau agravarea surditatii de conducere, surditatea senzoneurala (rara) si anomalii ale gustului. Inciziile postauriculare pot determina hematomul, iar un pansament mastoidian sub presiune este recomandat in prima noapte postoperator. Evolutia poate fi optimizata printr-o anamneza preoperatorie adecvata si detaliata.
Grefa se poate infecta, se poate desprinde, poate suferi erori tehnice. Se vor exciza toate timpanosclerozele de la periferia perforatiei pentru a permite vascularizatiei sa incorporeze grefa. (2)

Prognostic

Indicatiile si prognosticul procedurii variaza larg in functie de problema clinica specifica. Succesul inchiderii membranei timpanice este de obicei peste 80% si depinde de dimensiunea si localizarea perforatiei, tehnica chirurgicala si starea generala de sanatate a urechii medii. (5)