Mastoidectomia

©

Autor:

Osul mastoid alaturi de oasele timpanice, scuamos si petros formeaza osul temporal. Un numar de structuri importante sunt localizate in interior sau traverseaza osul temporal. Osul temporal este localizat intre osul occipital posterior, osul parietal superior, osul sfenoid anterior medial si tesuturile moi ale gitului inferior. Mastoidul are o captuseala osoasa corticala de grosime variabila compusa din numeroase septari oasoase, care formeaza un sistem de celule cu aer similar ca aspect sinusului paranazal etmoid.

O mastoidectomie simpla consta din deschiderea cortexului mastoid si identificarea aditus ad antrum. O mastoidectomie completa sau a peretelui canalului mastoidian necesita inlaturarea tuturor celulelor cu aer mastoidiene alaturi de tegmen, sinusul sigmoid, platoul dural presigmoidian si peretele posterior al canalului auditiv extern. Peretele posterior al canalului auditiv extern este pastrat.

O mastoidectomie fara peretele canalului mastoidian include o mastoidectomie completa alaturi de inlaturarea canalului auditiv osos extern superior si posterior. Membrana timpanica este reconstruita pentru a separa mucoasa urechii interne de cavitatea mastoida si canalul urechii.

O mastoidectomie radicala modificata este identica cu o mastoidectomie fara peretele canalului auditiv cu exceptia spatiului urechii medii si a membranei timpanice native care nu sunt manipulate. Aceasta procedura este utila cind nu se descopera o extensie a colesteatomului in spatiul urechii medii. Procedura este frecvent indicata in cazul unui pacient cu colesteatom in urechea unica functionala.

Mastoidectomia radicala este o mastoidectomie fara canalul auditiv in care membrana timpanica si osicioarele urechii nu sunt reconstruite, exteriorizind astfel urechea medie. Tuba lui Eustache este frecvent obliterata cu tesut moale pentru a reduce riscul unei otoree cronice. O grefa cutanata poate fi plasata in urechea medie pentru a reduce riscul de mucolizare si otoree.

O interventie chirurgicala mastoidiana de succes necesita identificarea regulata a structurilor anatomice importante incluzind tegmenul, sinusul sigmoid, canalul auditiv extern, canalul lateral semicircular si a nervului facial.
Un sfredel electric sau pneumatic alaturi de diferite alte instrumente speciale, este folosit impreuna cu aspiratia - irigatie in timpul efectuarii operatiei. Irigatia adecvata serveste la spalarea prafului osos generat de catre sfredel pentru a imbunatati vizualizarea plagii operatorii si a traversarii osului temporal. Microscopul operator cu magnificare ajuta medicul sa observe structurile anatomice importante in timpul traversarii osului temporal.

Indicatiile mastoidectomiei

Otita medie cronica cu sau fara colesteatom este una dintre cele mai frecvente indicatii pentru efectuarea mastoidectomiei. Pacientii cu otita cronica medie prezinta frecvent otoree si surditate progresiva. Mastoidectomia permite accesul la inlaturarea colesteatomului sau a celulelor pneumatice deteriorate. Aceasta permite accesul la osul temporal, mult mai dificil de vizualizat prin canalul auditiv extern.

Mastoidectomia este unul din pasii cheie in plasarea unui implant cohlear pentru a rabilita surditatea senzoneurala cistigata sau congenitala. Mastoidectomia permite medicului accesul la urechea medie prin recesul facial. Electrodul se implanteaza prin recesul facial intr-o cohleostomie, care este sapata inferior si usor anterior fata de fereastra rotunda.

Mastoidectomia este frecvent un pas initial in inlaturarea neoplasmelor laterale ale bazei craniului, incluzind schwanoamele vestibulare, meningioamele, paraganglioamele osului temporal si epidermoidele.

Complicatiile otitei medii, incluzind supuratia intratemporala sau intracraniana si tromboza sinusului venos lateral necesita frecvent mastoidectomie.

Contraindicatiile mastoidectomiei

Contraindicatiile cuprind urmatoarele:
- pacientii care prezinta conditii medicale care nu permit anestezia generala
- pacientii cu o mastoida slab pneumatizata, sclerotic care pot complica operatia, datorita identificarii mai dificile a unor repere anatomice precum capsula otica sau nervul facial
- chirurgii trebuie sa fie atenti la pacientii cu dislocare anterioara a sinusului sigmoid si tegmen coborit. Aceste variante anatomice pot fi identificate preoperator prin scanarea CT a osului temporal.

Anestezia

Procedurile de mastoidectomie sunt efectuate de obicei sub anestezie generala. Folosirea agentilor paralizanti de lunga durata nu este recomandata deoarece nu permite medicului sa evalueze functia nervului facial, printr-un stimulator manual sau prin monitorizarea integritatii nervului.

Incizia postauriculara
planificata este infiltrata cu lidocaina sau marcaina cu epinefrina diluata din regiunea proeminentei mastoidiene pina la linia temporala. Infiltratia canalului auditiv este de asemenea necesara in majoritatea cazurilor pentru a diminua singerarea.

Echipamentul folosit

Un microscop operator cu obiectiv de 200-250 mm este folosit pe durata intregii proceduri sau dupa ce s-a folosit sfredelul. Sunt disponibile diferite microscoape, construite special pentru interventiile otologice.

Un sfredel otologic cu diferite anexe, incluzind capete cu lame sau diamant, este folosit pentru toate interventiile pe mastoida. Diferite firme produc aparate electrice sau pneumatice. Pedala poate fi controlata de catre medic sau technician, in functie de preferinta medicului. Initial osul este inlaturat cu un sfredel larg, rotund. Dimensiunea sfredelului este redusa pe masura ce disectia progreseaza medial in osul temporal. Linga structurile importante se foloseste un sfredel cu virf de diamant pentru a reduce riscul de leziuni.

Dispozitive de aspirare-irigare
de diferite dimensiuni permit medicului sa indeparteze praful osos pentru a imbunatati vizualizarea si a reduce riscul de leziuni termice. Diferite microinstrumente construite special pentru chirurgia otologica sunt folosite pentru a diseca, a ridica, a inlatura sau a transecta structurile osului temporal.

Monitorizarea nervului facial nu elimina riscul unei leziuni in timpul operatiei. Electrozi pereche sunt plasati orbicular, ocular si pe frunte sau toracele superior, daca integritatea nervului facial este suspectata, o sonda stimulatoare poate fi folosita pentru a confirma integritatea anatomica si fiziologica a nervului.

Evaluarea imagistica preoperatorie

O scanare CT a osului temporal preoperatorie aduce informatii utile asupra localizarii tegmenului, sinusului sigmoid, a nervului facial si a urechii interne. Scanarile CT sunt utile mai ales daca anatomia normala a osului temporal a fost afectata semnificativ de boala sau interventii anterioare. Identificarea dehiscentelor tegmenului sau ale sinusului sigmoid pot reduce riscul unei pierderi de lichid cefalorahidian, encefalocel, hemoragie severa, mai rar un embol. Fistulele in capsula otica sunt usor vizibile pe scanarile CT, acestea putind modifica planificarea chirurgicala.

Tehnica procedurii

Se practica o incizie in semicerc de la proeminenta mastoida pina la linia temporala la 10-15 mm posterior de santul postauricular. Pielea si tesutul subcutanat sunt ridicate de pe periostul mastoidian impreuna cu fascia temporalis folosind o lama de bisturiu sau un electrocauter monopolar. Lamboul cutanat este ridicat pina cind se poate palpa meatul auditiv extern.

Un microscop operator este folosit alaturi de sfredel. Unii medici fac mastoidectomie corticala fara microscop folosindu-l dupa ce s-a deschis antrumul. Microscopul imbunatateste vizualizarea cu marire intr-un cimp operator ingust. Se foloseste sfredelul alaturi de aspiratie pentru a inlatura praful osos si a preveni leziunile termice ale osului sau ale structurilor moi adiacente. Identificarea lobului temporal este primul pas in operatia de mastoidectomie.

O meatoplastie se efectueaza intotdeauna in cazul unei proceduri fara peretele canalului auditiv pentru a diminua riscul de a dezvolta umiditate in cavitate si a facilita debridarile. Meatoplastia presupune inlaturarea unei parti variabile din cartilajul conchal, periostul postauricular si pielea adiacenta a canalului membranos al urechii. Mesarea meatoplastiei cu un burete hemostatic sau un pansament impregnat cu antibiotic faciliteaza vindecarea corecta.

Membrana timpanica este de obicei refacuta la majoritatea pacientilor care sufera o mastoidectomie pentru otita cronica cu sau fara colesteatom. Fascia temporala va reprezenta grefa care va inlocui membrana timpanica. Incizia postauriculara este inchisa in straturi anatomice folosind suturi resorbabile pentru a inchide periostul si tesuturile subcutanate. Pielea poate fi inchisa cu suturi resorbabile sau nonresorbabile. Un pansament va fi aplicat pe plaga suturata dupa terminarea procedurii.

Ingrijirea postoperatorie

Un pansament mastoidian infasurat in jurul capului va colecta drenajul din ureche si va diminua riscul de hematom. Aceste pansamente sunt inlaturate la 24 de ore dupa operatie. Pacientii sunt sfatuiti sa mentina urechea operata uscata prin acoperirea cu o cupa sau aplicarea unui unguent cu vaselina pe o mesa din vata si introducerea acestuia in canalul auditiv in timpul dusului. Ingrijirea postoperatorie presupune o vizita la medic pentru a inlatura mesa din urechea operata la 1-2 saptamini dupa interventie. Pacientii vor incepe regimul terapeutic cu administrarea de picaturi otice cu antibiotice urmatoarea zi dupa operatie sau la citeva zile inainte de vizita postoperatorie. Antibioticul topic are rolul de a diminua infectia postchirurgicala si a amentine mesa umeda pentru o extragere usoara.

Pacientii care au suferit o procedura fara peretele canalului auditiv pot avea bureti, pansamente din bumbac sau resorbabile in cavitatea mastoida sau in meatus. Acestea sunt inlaturate in primele doua saptamini dupa interventie. Cavitatile formate in urma operatiei pot necesita luni pina la vindecare completa. Debridarile intermitente ale peretilor canalului auditiv sunt necesare periodic (3-12 luni), chiar si dupa vindecarea completa a cavitatii.

Complicatiile mastoidectomiei

Leziunile nervului facial

Paralizia nervului facial este cea mai temuta complicatie a mastoidectomiei. Incidenta acestei complicatii este insa scazuta. Reinterventia, experienta chirurgului, boala extinsa, dehiscenta osoasa a nervului reprezinta factori care contribuie la cresterea riscului unei leziuni a nervului facial. O afectare temporara a nervului poate fi observata in perioada postoperatorie imediata secundara anestezicului local, care intra in spatiul urechii medii adiacent nervului facial. Aceasta se remite dupa 2-4 ore. Paralizia postoperatorie insa nu se remite dupa citeva ore si necesita reinterventie pentru descoperirea cauzei si corectare. O leziune prin presiune poate fi decompresata sau supravegheata, in timp ce o leziune prin taiere necesita anastomoza sau grefa de interpozitie. Utilizarea sfredelului cu cap de diamant, in directia nervului folosind irigatie abundenta reduce semnficativ riscul leziunilor nervului facial.

Surditatea

O surditate temporara de conducere este foarte comuna dupa mastoidectomie, pe masura ce fluidul hematic-seros umple alaturi de mesare, aerul din spatiul urechii medii. In cazul otitei medii cronice cu colesteatom, osicioarele sunt de obicei erodate sau absente, conducind la o surditate de conducere preoperatorie importanta. In functie de extinderea colesteatomului si de preferinta medicului, o reconstructie a lantului osicular cu material autolog sau implanturi poate permite ameliorarea surditatii de conducere.

Surditatea senzitivoneurala
se intilneste la 6% dintre pacientii care sufera interventie chirurgicala pentru otita medie cronica. Aceasta poate fi consecinta atingerii de catre sfredelul de viteza inalta a osicioarelor, unei fistule labirintine sau a expunerii la zgomot prin sfredel.

Vertigo

Vertijul si ameteala sunt observate frecvent la pacientii care sufera operatii otologice. Mai multi factori contribuie la aceste simptome incluzind tipul si durata anesteziei, irigatia rece linga labirint si posibila manipulare a osicioarelor. Simptomele permanente vestibulare sunt destul de rare dupa mastoidectomie. O leziune iatrogena a labirintului este din fericire destul de rara 0,1%. O fistula labirintina, mai ales implicind canalul semicircular lateral, determina vertij sever care dureaza pina la 72 de ore.

Leziunile labirintine
poarta si un risc de surditate senzitivoneurala. Daca o fistula este identificata, aspiratia intraoperatorie pe zona trebuie evitata iar orificiul trebuie acoperit cu fascie imediat. Acoperirea fistulei cu material artificial creste riscul de surditate sau vertij, mai ales in cazul inflamatiei sau a infectiei.

Modificarile gustului

Nervul coarda timpanului trece din urechea medie de-a lungul portiunii mastoidiene a nervului facial. Acest nerv poate fi sacrificat daca este prins in colesteatom sau tesut inflamator. Nervul este inlaturat la pacientii care sufera o reinterventie sau o procedura de excizie a peretelui canalului auditiv. Pacientii observa de obicei o senzatie gustativa alterata, descrisa drept gust metalic sau acid de partea afectata. Aceasta senzatie poate fi persistenta dar se remite dupa citeva luni.

Fistula cutanata mastoidiana:

Fistula cutanata mastoidiana este rar intilnita dupa operatie. Poate fi observata la pacientii care au suferit multiple incizii postauriculare sau au o vindecare deficitara a plagii. Acest defect poate fi inchis prin aplicarea de lambouri rotationale.

Leziunile durei mater

Suspectarea unei leziuni a durei dupa sfredel sau alt microinstrument trebuie atent investigata chiar daca nu se identifica o scurgere de lichid cefalorahidian. O leziune perforanta partial sau aproape complet a durei trebuie reparata prin fascie, cartilaj, os autolog sau cement osos in functie de extindere si dimensiune. Daca se foloseste cement osos, acesta trebuie acoperit cu fascie dupa uscare. Esecul repararii poate determina dezvoltarea unui encefalocel. O scurgere de lichid cefalorahidian implicind platoul fosei mijlocii cedeaza de obicei daca dura este inchisa primar sau este acoperita de o grefa. Este periculoasa folosirea materialelor autologe intr-un cimp operator infectat. O scurgere de lichid cefalorahidian necesita internare, ridicarea capului patului si in cazuri refractare plasarea unui dren lombar.

Leziunile vasculare

Sinusul sigmoid este unul dintre primele repere in chirurgia mastoidiana. Acest vas mare poate fi lezat prin sfredel sau alte microinstrumente, determinind singerare severa venoasa. Cum acest sinus este un sistem cu o curgere lenta, presiunea usoara si aplicarea de spuma hemostatica duce la oprirea hemoragiei. O leziune arteriala a carotidei in zona petroasa este mult mai greu de controlat, vasul necesitind sutura.

Monitorizarea de lunga durata

Pacientii cu colesteatom trebuie supravegheati de lunga durata, deoarece recurentele sunt frecvente la 50% dintre pacientii la care peretele canalului auditiv a fost pastrat si pina la 10% la pacientii la care s-a efectuat o procedura fara peretele canalului. Retractia recurenta a membranei timpanice poate fi vizualizata prin otomicroscopie. Boala reziduala in urechea medie poate uneori fi vizualizata in cazurile in care membrana timpanica este translucenta. Boala reziduala in mastoid, epitimpan, hipotimpan, sinusul timpanului, recesul facial si prototimpan nu sunt vizibile la examenul clinic.

Scanarea RMN
poate detecta in unele cazuri recurentele pina la 2 mm dimensiune. La pacientii care au suferit proceduri cu mentinerea canalului, o reinterventie la 6-12 luni de la operatia initiala permite evaluarea si inlaturarea bolii reziduale si in unele cazuri reconstructia lantului osicular.

Pacientii cu o functie deficitara a tubei lui Eustachio sau obstructia aditus ad antrum dezvolta o depresiune in zona postauriculara. Depresiunea nu are implicatii de lunga durata importante.

Data actualizare: 19-08-2013 | creare: 07-01-2013 | Vizite: 6863
©

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

 
 
 
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.