Cateterism venos periferic

Insertia cateterelor venoase periferice ar trebui sa fie realizata doar de catre personal medical specializat, adica de catre insusi medic sau de catre asistenta medicala acreditata in acest sens.

Pentru ca aceasta procedura sa fie realizata corect, este necesar sa se respecte anumite reguli: este necesar sa se introduca o canula sterila la fiecare utilizare, daca se incearca de trei ori introducerea canulei, este necesar sa se apeleze la un alt medic. Un alt lucru care trebuie respectat este ca trebuie schimbata canula la 48-72 de ore.

Care sunt indicatiile cateterismului venos periferic?

- Accesul venos pentru administrarea fluidelor, inclusiv a glucozei si nutritiei parenterale, medicamentelor, sangelui sau produsilor sangelui.

Este necesara definirea catorva termeni pentru intelegerea deplina a celor ce urmeaza.

Asepsia reprezinta preventia contaminarii microbiene a tesuturilor sau materialelor sterile prin indepartarea, excluderea sau distrugerea microorganismelor.

Tehnica „fara atingere” implica utilizarea echipamentului steril, mainilor decontaminate si evitarea suprafetelor sau mainilor care se afla in contact cu suprafete sau echipamente sterile expuse. Acestea se referea la suprafetele de echipament steril care vin in contact cu suprafetele sau zonele care trebuie sa ramana necontaminate pentru a mentine asepsia.

Aceste proceduri necesita:

- manusi daca exista contact cu sange sau fluide ale organismului
- echipament steril: masa sterila, manusi sterile, halat steril, instrumente necesare interventiei (garou, siringi, cateter, ac, solutie antiseptice, tuburi, banda adeziva, tampoane sterile imbibate in alcool sanitar, ser heparinat necesar pentru curatarea cateterului)

Descrierea tehnicii

1. Pacientul este asezat in decubit dorsal.
2. Membrul la nivelul caruia se intentioneaza sa se realizeze punctia trebuie asezat in pozitie decliva, explicatia fiind ca forta gravitationala va accentua staza venoasa, usurand astfel procedura.
3. Medicul/asistenta poarta manusi sterile.
4. Se fixeaza garoul in apropierea zonei unde se doreste sa se efectueze punctia. Motivul pentru care nu se aplica exact la nivelul dorit este ca prin aplicarea acestuia la o anumita distanta se obtine un pat venos mai mare. Garoul trebuie strans suficient cat sa intrerupa circulatia venoasa, nestanjenind-o insa pe cea arteriala.
5. Pentru a se creste fluxul sanguin si implicit a vizualiza mai bine venele, i se indica pacientului sa efectueze miscari repetate de deschidere si inchidere a pumnului.
6. Se alege o vena pentru punctionare.
7. Zona venei si din vecinatate este dezinfectata cu solutie iodine-povidone sau alcool sanitar.
8. Tegumentul de la nivelul locului de punctie este fixat cu degetul mare al mainii stangi.
9. Se strapunge pielea cu acul sau cu canula venoasa periferica la aproximativ un unghi de zece- cincisprezece grade si trebuie avuta grija sa nu se contamineze zona care va fi punctionata.
10. Daca se alege utilizarea unui cateter venos periferic, pentru a se evita strapungerea vasului cu varful acestuia, este necesat sa se mentina pe loc iar cea care sa avenseze in continuare sa fie canula de plastic.
11. Dupa introducerea completa a canulei de plastic, se desface garoul.
12. Se securizeaza locul cu banda adeziva.

De retinut:

- zona in care se doreste sa se introduca cateterul trebuie inspectata frecvent cu scopul de a observa prezenta/ absenta inflamatiei (a flebitei), in primul caz fiind necesara extragerea cateterului de urgenta.
- dupa fiecare utilizare a cateterului, acesta trebuie spalat cu ser heparinat iar daca nu este utilizat, tot trebuie spalat de cel putin doua ori pe zi.

Cateterizarea venoasa periferica la copii

Comparativ cu canularea intravenoasa la adulti, venele bebelusilor sunt mai mici si ceea ce este mai important, sunt mai putin sustinute de tesut moala inconjurator. Venele pot avea de suferit grav in timpul unei sederi prelungite in sectia de terapie intensiva sau in timpul ingrijirii speciale si adesea venele care au fost utilizate inainte trebuie sa fie re-canulate.

Primul pas esential este ca medicul/ asistenta sa fi metodic (a) si sa priveasca cu atentie. Copilul trebuie asezat astfel incat sa se vada bine si sa existe acces la toate membrele acestuia. Un alt lucru esential este sa se verifice ca temperatura corpului copilului este adecvata si ca el este bine oxigenat. Lumina standard utilizata prin proiectoare nu este intotdeauna cea mai potrivita, fiind necesara apelarea la alte instrumente de iluminat mai bune.

Este necesara multa rabdare si atentie pentru a verifica toate locurile obisnuite pana cand se gaseste o vena potrivita. Acest pas ar putea dura intre doua si cinci minute. Nu intotdeauna prima vena aparent acceptabila este cea mai buna. Acest proces de privire atenta ar trebui reluat dupa fiecare doua incercari.

Criterii de alegere a venei:

- trebuie aleasa o vena cu traiect drept
- trebuie aleasa o vena care se umple si se goleste
- trebuie aleasa o vena care este usor de intepat
- in cazul copiilor bolnavi sau a bebelusilor este de preferat sa se incerce, pe cat posibil, sa se evite venele care sunt utilizate pentru insertia percutana a cateterelor venoase centrale.
- vena safena la genunchi
- fosa cubitala
- temporala superficiala

Care sunt locurile preferate in cateterizarea venoasa periferica?

1. Mana

Venele arcului dorsal
Sunt cel mai bine vazute pe fata dorsala a mainii dar sunt in general suficient de mari si mai usor de abordat chiar peste partea posterioara a incheieturii. Intrarea de la nivelul tegumentului ar trebui sa fie mai distala. Aceste vene pot fi adesea palpate la copilul mai mare, mai mult decat sa fie vazute. Canulele intravenoase introduse la acest nivel sunt mai usor de izolat si de vizualizat, deci acesta este locul preferat.

Vena cefalica in fosa radiala
Aceasta este adesea mare, mai ales daca arcul dorsal este bine utilizat. Aceasta vena este mai bine simtita decat vazuta si este una din venele care trebuie incercate in cazul unui bebelus mare la care trebuie sa se injecteze „orbeste”. Venele de la nivelul fetei posterioare a palmei din primul interspatiu trebuie tratate cu respect, intrucat este posibil sa se canuleze o artera la acest nivel, riscandu-se pierderea degetului mare (police) sau o parte din acesta. Acest lucru se intampla in aproximativ 10 % din cazuri la copii.
Vena cefalica este mare si tinde sa reziste destul de bine. Este un bun loc secundar pentru cateterizare periferica. Poate fi de asemenea utilizate pentru introducerea cateterelor centrale percutane.

2. Incheietura

Aspect palmar:
Venele sunt vazute cu usurinta pe fata ventrala a incheieturii. Sunt de obicei destul de mici si fragile si in ciuda faptului ca sunt usor de canulat, acestea nu rezista bine.
Sunt utile ca loc secundar de cateterizare dar trebuie sa fie supravegheate cu atentie atunci cand substante nocive precum Dopamina, vancomicina, intrucat acestea sunt predispuse la „ardere”.

3. Fosa cubitala

Venele cefalica si bazilica
Aceste vene sunt usor de tintit si dureaza destul de bine daca sunt punctionate corect. Nervul median si arterea brahiala sunt ambele vulnerabile. Aceste vene sunt preferate pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane. Acestea ar trebui evitate atata timp cat nu este absolut necesar in cazul copiilor care necesita terapie intravenoasa pe termen lung.

4. Piciorul

Arcul dorsal
Venele de la acest nivel sunt mici dar usor de canulat si rezista surprinzator de bine. Vena de pe partea laterala, de la nivelul maleolei externe, este usor de accesat dar trebuie punctionata cu grija si verificata pentru infiltrare.
Venele care conduc catre safena mica sunt de asemenea cel mai adesea foarte bune pentru cateterizare.

Vena safena, glezna
Are traiect anterior catre maleola si este mare si dreapta. Este usor de accesat si rezista bine insa nu este intotdeauna usor de vizualizat.

5. Membrul inferior

Vena safena, genunchi
Are traiect chiar postero medial la nivelul genunchiului. Este adesea vizibila atat la nivelul posterior al genunchiului cat si la nivelul epifizei tibiale. Accesul este usor si rezista foarte bine daca este punctionata corect. Totusi, aceasta vena reprezinta un loc bun pentru introducerea cateterelor centrale percutane si ar trebui evitata daca este posibil in cazul oricarui copil care pare a necesita terapie intravenoasa pe termen lung.

6. Scalpul

Vena temporala superficiala
Are traiect anterior de ureche si este accesibila pe o distanta de 5-8 cm in cazul bebelusilor. Este accesibila si rezista bine. Totusi, aceasta vena este un loc potrivit pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane si de aceea trebuie evitata daca se suspecteaza ca bebelusul va necesita terpaie intravenoasa pe termen lung.
Riscul este dat de proximitatea arterei temporare, care are traiectul posterior de vena. In cazul copiilor mici, poate fi imposibil sa fie diferentiate, chiar dupa ce cateterul a fost introdus.
Este important sa se incerce identificarea vaselor separat, prin palparea atenta si prin observarea intr-o lumina buna. Daca cateterul este intr-o artera, acesta trebuie indepartat.

Auriculara posterioara
O vena de dimensiuni moderate se gasete posterior de ureche si peste osul temporal. Aceasta vena si ramurile ei sunt accesibile si rezista destul de bine. Exista un risc moderat de a canula o artera in aceasta zona, deci este necesara atentie deosebita si in acest caz.

Vena supratrohleara
Aceasta vena are traiect inferior de la nivelul scalpului pana la frunte si superior de nas. De obicei necesita raderea parului pentru a fi accesibila. Este o vena usor de accesat si are rezistenta buna.
Singurul dezavantaj major ar fi ca aceasta vena are anastomoze pe calea plexului orbital cu sinusul cavernos. Tromboflebita acestei vene are astfel comunicare directa intracraniana.
Un alt dezavantaj ar mai putea fi ca orice „arsura” produsa de infiltratie va fi in mijlocul fruntii. Avand in vedere acesti factori, aceasta vena ar trebui sa fie utilizata doar ca metoda de rezerva.
Venele scalpului ar trebui utilizate doar dupa epuizarea celorlalte alternative. Cele mai multe implica cel putin raderea unei jumatati a capului. Copiilor mici le va lua intre sase-douasprezece luni pentru ca parul sa creasca normal. Acest lucru ii face pe parinti nemultumiti iar pe copil sa fie privit diferit de catre ceilalti.

Descrierea procedurii in cazul copiilor

Ideal ar fi ca insertia de catetere venoase periferice sa fie realizata doar de catre medic sau asistenta medicala acreditata.

1. Pregatirea mesei pentru instrumentarul necesar interventiei intravenoase. Suprafata mesei trebuie sa fie dezinfectata cu grija cu isopropil, clorhexidine sau alcool.
2. Se aseaza instrumentele necesare sterile si se deschis astfel incat sa-si pastreze sterilitatea.
3. Se alege vena potrivita.
4. Asistenta/ medicul trebuie sa aiba mainile curate sisa  poarte manusi sterile.
5. Se asambleaza piesele (de exemplu se pune acul in siringa s.a.).
6. Se trage clorura de sodiu 0,9% in doua siringi.
7. Se spala canula si echipamentul cu clorura de sodiu.
8. Se curata tegumentul cu solutie antiseptica si se asteapta sa se usuce.
9. Trebuie asigurata o luminozitate buna.
10. Se fixeaza garoul.
11. Se strapunge pielea dupa palparea venei si/sau vizualizarea acesteia.
12. Odata ajuns acul in piele, este necesar ca asistenta/ medicul sa se opreasca si sa orienteze acul. Este mult mai usot daca se avanseaza direct in vena decat din lateral.
13. Se alege o vena cu traiect drept.
14. Se trage cu siringa pentru a vedea daca s-a nimerit in vena. Adesea intoarcerea sangelui este lenta. In cazul copiilor foarte mici, sau daca venele sunt foarte proaste, este posibil sa nu apara intoarcerea sangelui. Este necesra sa se acorde atentie in situatia in care se constata aparitia unei rezistente bruste odata ce acul avanseaza. Daca se asteapta cateva secunde, sangele apare uneori dar nu trebuie sa se bazeze pe acest lucru. Uneori trebuie avansat cateterul fara aceasta confirmare.
15. In momentul in care apare sangele, este necesar sa se opreasca si sa se verifice daca acul avanseaza pe linia venei. Acum trebuie sa se faca orice corectie necesara.
16. Trebuie ridicat varful acului. Apoi se avanseaza inca unu-doi mm. Este necesar sa se verifice daca continua sangerarea. Daca este asa, inseamna ca varful acului este tot in vena. Se tine baza acului fixa si se impinge cateterelor cu ajutorul celeilalte maini sau cu indexul mainii drepte. Se avanseaza in vena pana unde merge usor. Daca sangerarea s-a oprit dupa avansarea initiala a cateterului, probabil varful acului este in afara sau de cealalta parte a venei. Exista insa sansa ca varful cateterului sa fie inca in vena. Daca acul este tras inapoi in cateter exista o sansa considerabila ca sangele sa vina in cateter. Daca se intampla acest lucru, se poate avansa cu cateterul in vena, lasand acul in cateter, dar putin tras inapoi.
17. Se desface garoul. Se utilizeaza o siringa cu solutie salina 0,9% pentru a verifica functionarea. Daca cateterul nu a fost bun pentru a avansa in totalitate, siringa poate ajuta la avanasarea acestuia mai departe in vena.
18. Fara a se atinge locul de insertie, se aplica o banda adeziva pentru protejarea locului.
19. Se utilizeaza atela pentru imobilizarea articulatiei de deasupra locului de insertie, alegand-o pe cea mai mica posibil si se vor evita zonele de presiune.
20. Pentru orice incercare aditionala, este necesar sa se reinceapa de la pasul 1. Trebuie utilizat de fiecare data echipament steril si se va folosi o canula noua la fiecare incercare.

De retinut:

- daca apare contaminarea in timpul procedurii, se alege echipament nou, steril, inclusiv schimbarea manusilor
- in situatia in care trei incercari sunt nereusite, este necesar sa se apeleze la un coleg din echipa medicala

Care sunt posibilele complicatii datorate cateterismului venos periferic la copii?

- flebita
- celulita
- sepsis
- necroza tisulara
- embolie gazoasa

Posibilitatea aparitiei flebitei sau a sepsisului secundar canulelor intravenoase poate fi redusa prin schimbarea canulei la 48-72 ore si punerea acesteia in alte zone. Acest lucru depinde de disponibilitatea altor regiuni. Daca se respecta acest aspect, este important sa se asigure ca noul loc ales este in regula si ca functioneaza canula inainte de inlocuirea celei vechi, mai ales daca bebelusul este dependentde glucoza intravenoasa pentru a mentine homeostazia glucozei.