Rezecția transuretrală (RTU) pentru adenom de prostată

Rezecția transuretrală a prostatei - Transurethral resection of the prostate (TUR-P) reprezintă standarul de aur în ceea ce privește tratamentul endoscopic al hiperplaziei benigne de prostată în cazul pacienților cu simptomatologie de tract urinar inferior.

Prevalența simptomatologiei de tract urinar inferior crește odată cu vârsta, de la 13-14% în cea de-a cincea decadă, până la 28-43% după vârsta de 60 de ani, ceea ce face ca simptomatologia de tract urinar inferior să reprezinte cele mai frecvente acuze ale pacienților ce se adresează urologilor, și implicit cea mai tratată condiție de către urologi. Tratamentul chirurgical al hiperplaziei benigne de prostată este rezervat pacienților cu răspuns scăzut sau absent la terapia medicală sau a pacienților care nu tolereaza tratamentul medical. Acesta este indicat și în cazul pacienților cu episoade recurente de retenție acută de urină sau cu retenție cronică de urină.

Rezecția transuretrală pentru adenom de prostată a fost practicată pentru prima oară în anul 1926 de către Maximilian Stern care a reușit să taie fâșii de țesut prostatic sub control vizual direct utilizând o ansă de tungsten. Din acel moment, tehnica prin care se realizează rezecția transuretrală a prostatei a evoluat, procedeul reprezentând standardul de aur în ceea ce privește tratamentul hiperplaziei benigne de prostată în cazul pacienților care prezintă simptomatologie de tract urinar inferior. (1-10)

Indicațiile rezecției transuretrale a prostatei (TUR-P)

Rezecția transuretrală a prostatei se efectuează în concordanță cu simptomatologia clinică și cu modificările apărute la examenul clinic obiectiv. Cea mai frecventă indicație pentru efectuarea TUR-P este reprezentată de hiperplazia benignă de prostată refractară la terapia medicală. Alte indicații ale rezecției transuretrale a prostatei sunt reprezentate de:

• episoade recurente de retenție acută de urină;
• hematurie asociată hiperplaziei benigne de prostată;
• litiază vezicală;
• infecții de tract urinar recurente;
• diverticuli vezicali;
• insuficiență renală ca urmare a obstrucției tractului urinar inferior. (4, 5, 6, 7, 8, 9)

Contraindicațiile TUR-P

• litiază vezicală: se recomandă prostatectomie deschisă;
• volumul adenomului de prostată mai mare de 75 ml;
• prezența diverticulilor la nivelul vezicii urinare;
• antecedente personale de defecte uretrale corectate chirurgical;
• hernie inghinală;
• coagulopatii;
• infecție urinară netratată. (4, 5)

Tehnica rezecției

În vederea realizării rezecției transuretrale a prostatei, este folosită anestezia generală, dar anestezia spinală poate fi folosită datorită avantajelor în ceea ce privește perioada imediat postoperatorie: efectuarea unor tehnici de cateterism fără durere pentru pacient.

Rezecția transuretrală a prostatei (TUR-P) se poate face prin mai multe tehnici. Cea mai cunoscută tehnică folosită pentru rezecția transuretrală a prostatei este cea descrisă de Nesbit. Această tehnică presupune parcurgerea a trei etape: intravezicală, extravezicală și apicală. Inițial rezectoscopul este poziționat la nivelul uretrei prostatice. Se începe prin rezecția porțiunii intravezicale a prostatei, iar ulterior este rezecat și adenomul de prostată. Rezecția apicală este cea mai importantă parte a TUR-P deoarece o rezecție apicală incompletă nu reduce obstrucția. Rezecția apicală se face conservând veru montanum. Nesbit a descris această tehnică în anul 1943, dar au fost descrise și alte tehnici. În Europa a fost descrisă o tehnică de către Mauemayer, Hartung și May care a fost tot mai folosită. Această tehnică presupune inițial rezecția lobului median, iar ulterior vor fi îndepărtați lobii laterali și partea ventrală a glandei. Rezecția părții apicale a glandei este realizată în ultima fază.

La sfârșitul tehnicii are loc plasarea la nivelul lojei prostatice a unui sonde urinare. Umflarea balonașului se face cu un volum ce corespunde celui rezecat plus încă 20 ml. Acest cateter este menținut în poziție 2-3 zi, le după care se îndepărteaza, iar în primele 12-24 ore se realizează irigații continue.

Studiile au arătat că în urma efectuării rezecției transuretrale a prostatei are loc o reducere considerabilă a scorului de simptomatologie al prostatei (IPSS) cu 10 puncte, o îmbunătățire a debitului urinar maxim cu 10ml/s, o scădere a nivelului PSA cu 2,4 ng/ml și o scădere a volumului prostatei cu 13 ml. (4, 5, 6, 8, 9, 10)

Complicațiile TUR-P

Complicații intraoperatorii

Hemoragia. Cea mai mare complicație intraoperatorie este reprezentată de hemoragie, incidența complicaței fiind cuprinsă între 0,4 și 7,1 % din cazurile de TUR-P. Sângerarea arterială se caracterizează prin sănge de culoare roșu aprins, cu aspect pulsatil. Spre deosebire, sângerarea venoasă se produce cu sânge de culoare roșu închis, fără a avea caracter pulsatil. Există cazuri când după efectuarea rezecției transuretrale a prostatei se produc hemoragii amenințătoare de viață, în acest caz fiind necesară invtervenția de urgență pentru efectuarea hemostazei chirurgicale.

Sindromul TUR. În vederea realizării rezecției transuretrale a prostatei sunt folosite substanțe în vederea irigării zonei, care variază, de la apa distilată, până la soluții de manitol, glicină sau sorbitol, cel mai folosit fluid de irigare fiind glicina. Ca urmare a irigării continue, soluția cu care se realizează irigarea pătrunde în torentul sangvin, fie direct prin intermediul plexului venos prostatic, fie indirect, lent, ca urmare a trecerii în spațiile retroperitoneal și perivezical. Sindromul TUR cuprinde alterări ale sistemului nervos central și ale sistemului cardiovascular.

Manifestările cardiovasculare în sindromul TUR sunt reprezentate de:

• hipertensiune arterială;
• bradicardie;
• aritmii;
• cianoză;
• hipotensiune arterială (în cazuri severe);
• șoc cardiogen.

Manifestările neurologice întâlnite în sindromul TUR sunt reprezentate de:

• greață și vărsături;
• confuzie;
• convulsii;
• letargie;
• paralizie;
• comă.

Alte manifestări ce pot fi întâlnite în sindromul TUR:

• hiperglicemie;
• hiperamoniemie;
• hiponatremie;
• hipoosmolaritate;
• insuficiență renală acută;
• hemoliză/anemie.

În cazul pacienților cu simptomatologie ușoară, aceștia trebuie monitoriați și se impune restricția hidrică, iar în cazurile mai grave, se impune administrarea de furosemid și de soluții saline hipertonice. (1, 3, 7, 8, 9, 10)

Complicații postoperatorii

Infecție de tract urinar. Infecțiile de tract urinar sunt relativ rare după procedura de rezecție transuretrală a prostatei, iar factorii de risc de sunt responsabili de apariția unei infecții sunt reprezentați de: procedură de lungă durată, spitalizare prelungită, drenaj discontinuu al urinei. Antibioterapia nu este recomandată, cu excepția grupurilor de risc.

Retenție de urină. Retenția de urină apare în 3% până la 9% din cazurile de pacienți ce suferă o intervenție de rezecție transuretrală a prostatei și se datorează de cele mai multe ori insuficienței detrusorului, mai degrabă decât unei rezecții incomplete.

Incontinență urinară. Aceasta apare în până la 30-40% din cazuri și poate fi datorată fie unei hiperactivități a detrusorului (care exista anterior rezecției transuretrale a prostatei), fie unei infecții de tract urinar sau fie ca urmare a procesului de vindecare a lojei. În acest caz se recomandă tratament cu anticolinergice și antiinflamatorii.

Stricturi uretrale. Stricturile uretrale apar în 2%-9% din cazuri și cel mai frecvent apar la nivelul meatului uretral sau la nivelul regiunii bulbare.

Disfuncție sexuală. Ejacularea retrogradă poate apărea în până la 90% din cazuri, dar aceasta poate fi evitată prin păstrarea integrității veru montanum. Ca urmare a acestei complicații, cazurile de pacienți tineri propuși spre rezecție transuretrală a prostatei trebuie să fie atent selectate. În cazurile pacienților tineri se recomandă în locul rezecției transuretrale a prostatei, incizia transuretrală a prostatei (ITUP). Incizia transuretrală a prostatei reprezintă o tehnică adresată pacienților tineri, cu hiperplazie moderată a prostatei. Prin această tehnică sunt realizate incizii la nivelul prostatei, iar la final este montată o sondă urinară. Prin această metodă se evită apariția ejaculării retrograde. (2, 7, 8, 9)