Otoscopia

Otoscopia este examinarea clinica ce permite vizualizarea conductului auditiv extern, a membranei timpanice si a casutei timpanului. Examinarea celei din urma fiind posibila doar cand membrana timpanica este perforata.

Instrumente necesare

- specul auricular.
- lumina indirecta reflectata de oglinda frontala.
- specul Siegle – speculum cu lupa.
- otoscop electric.
- microscop.

Tehnica examenului otoscopic

Tractionand pavilionul in sus si posterior la adult, in jos si posterior la copil, permite aducerea portiunii cartilaginoase a conductului auditiv extern in acelasi ax cu portiunea sa osoasa. La copil, un asistent va fixa capul copilului pentru a preveni miscarile acestuia.

Se alege speculul in functie de dimensiunile conductului auditiv extern, dupa care, tinut in mana stanga, se introduce cu grija pentru a nu leza tegumentele de le nivelul conductului. Se va evita patrunderea in portiunea osoasa a conductului, zona in care peretii sunt foarte sensibili si usor de lezat. Mana dreapta va ramane libera pentru a putea utiliza instrumente de extragere a corpilor straini: carlig, aspirator; timpanotom.

Pentru o buna vizualizare a membranei timpanice, se va curata conductul auditiv extern, indepartand ceara, secretiile si corpii straini. Realizarea acestui lucru se va indeplini astfel:

1. Spalatura auriculara cu apa la temperatura camerei se realizeaza cu ajutorul unei seringi Guvon, directionand jetul de apa inspre peretele posterior al conductului. Totusi spalatura modifica caracteristicile membranei timpanice.

Indicatii:
- dop de cerumen: spalarea se realizeaza dupa ce acesta a fost inmuiat cu apa oxigenata 3%.
- corpi straini auriculari.
- prezenta exsudatului.
Contraindicatii:
- antecedente de perforatie timpanala.
- perforatie uscata a membranei timpanale.
- fractura de baza de craniu cu interesarea conductului auditiv extern sau a urechii medii.
- traumatisme recente produse la nivelul conductului auditiv extern sau la nivelul membranei timpanale.

2. Aspiratie sau cu ajutorul portcotonului: se indeparteaza secretiile purulente, cheagurile de sange de la nivelul conductului, ceara fluida.

3. Carligul sau chiureta se vor utiliza pentru extragerea corpilor straini auriculari in situatia cand spalatura auriculara nu a fost eficienta.
La copil, extragerea corpilor straini se va realiza numai de catre medicul specialist, sub anestezie generala.

Dupa indeplinirea conditiilor pentru buna vizualizare a membranei timpanice, se va evalua la examenul otoscopic, urmatoarele: aspectul (culoare, integritate, repere anatomice), pozitia si mobilitatea membranei timpanice.

Timpanul va fi examinat in intregime, pana la nivelul inelului fibros periferic.

→ Aspectul timpanului normal

- este neted.
- de culoare alb-sidefie, gri-perlata, stralucitoare, translucid. Modificarile de culoare se datoreaza proceselor inflamatorii. In prima faza se observa accentuarea desenului vascular de la nivelul manerului ciocanului, urmata apoi de congestia difuza a membranei timpanice. Timpanul alb, mat, ingrosat si cu repere disparute, uneori cu placi calcare pledeaza pentru o otita medie fibroasa sau pentru timpanoscleroza.
- orientat oblic dinspre peretele posterior spre cel anterior, de sus in jos, dinafara inauntru.
- repere anatomice: superior scurta apofiza a ciocanului proeminenta prin timpan. De la nivelul apofizei scurte pornesc ligamentele timpanomaleolare anterior si respectiv, posterior; ligamente ce delimiteaza membrana Schrapnell, corespunzatoare aticii. Cu o directie oblica in jos si posterior, coboara de la nivelul apofizei scurte, manerul ciocanului, inglobat in grosimea membranei timpanale. Manerul ciocanului, se termina in apropiere de centrul timpanului, zona usor deprimata numita umbro. De la acest nivel, porneste spre anterior tringhiul luminos al lui Politzer, datorat reflexiei luminii pe timpan.

→ Mobilitatea timpanului

Mobilitatea se evalueaza fie prin observarea miscarii timpanului in timpul manevrelor Valsalva sau Toynbee, fie cu ajutorul speculului Siegle care are adaptata o para de cauciuc pentru a insufla aer in conductul auditiv extern. Daca la nivelul membranei timpanului exista perforati sau lichid, timpanul isi pierde mobilitatea normala.

Evaluarea miscarilor membanei timpanice in timpul anumitor manevre se realizeaza cu scopul de a urmari functionalitatea trompei lui Eustache indicata in scop profilactic: la scafandri si aviatori, sau in scop diagnostic: in hipoacuzia de transmisie, inaintea unor interventii chirurgicale.

Evaluarea calitativa a functiei tubare se poate realiza prin patru manevre:

a) Manevra Toynbee: se penseaza nasul pacientului, iar dupa un inspir profund se cere acestuia sa inghita in sec, cu gura inchisa. In urma acestei manevre, in timpul deglutitiei, aerul de la nivelul urechii medii este aspirat in rinofaringe. Daca trompa este libera, bolnavul va percepe un pocnet in ureche, iar examinatorul observa otoscopic, deprimarea timpanului.

b) Manevra Valsalva: dupa un inspir profund, pacientul realizeaza un expir puternic cu gura inchisa si nasul pensat. Daca trompa este permeabila, aerul patrunde in ureche si face un zgomot caracteristic perceput cu stetoscopul plasat la nivelul concai, in timp ce otoscopic se observa bombarea timpanului. Manevra este contraindicata in timpul proceselor inflamatorii acute rinofaringiene.

c) Manevra Politzer: dupa pensarea unei narine, se introduce in cealalta oliva de la para Politzer. Se cere pacientului se pronunte cuvantul “jac”, timp in care cu ajutorul perei Politzer se introduce aer in fosa nazala. Daca trompa este permeabila aerul ajunge in urechea medie. Manevra este contraindicata in procese inflamatorii acute ale rinofaringelui.

d) Cateterismul trompei se realizeaza cu ajutorul sondei Itard, prin urmatoarele procedee:
- procedeul septului (Frank): bolnavul sta asezat pe scaun, iar examinatorul in fata acestuia cu sonda tinuta in mana dreapta intre index si police, ca un creion. Dupa eliberarea fosei nazale de secretii (prin suflare) si anestezierea meatului inferior cu xilina 1-2%, se va introduce sonda cu varful in jos, urmarind planseul fosei nazal pana cand aceasta ajunge in contact cu peretele posterior al rinofaringelui. Sonda va fi rotita cu 90˚ spre urechea opusa si se retrage putin pana agata marginea posterioara a septului, dupa care sonda este rotida din nou, dar cu 180˚ de aceasta data spre urechea de tratat, manevra in urma careia varful sondei este angajat in orificiul tubar.
- procedeul fosetei Rossenmuller: consta in rotirea sondei cu 35˚ dupa ce a ajuns in contact cu peretele posterior al rinofaringelui, spre urechea de tratat. Se retrage putin sonda ce trece peste un prag angajandu-se in ostiumul trompei.

Dupa efectuarea cateterizarii, se adapteaza para Politzer la sonda Itard si se efectueaza insuflatii tubare sau se poate adapta o seringa pe care se introduc medicamente in urechea medie.

Incidente si accidente ale manevrei:
- manevra dificila datorita obstacolelor intalnite in calea cateterului: creste septale, polipi.
- tuse.
- stranut.
- lipotimii.
- sangerari prin manevre brutale.
- lezarea ostiumului tubar.
- ruptura de timpan.
- infectii otice secundare.

Evaluarea cantitativa a functiei tubare se realizeaza cu ajutorul manometriei, inpedancemetriei si timpanometriei.

- semnul fistulei: se creste presiunea in conductul auditiv extern ceea ce duce la aparitia senzatiei de vertij si a nistagmusului. Semnul fistulei pozitiv semnifica existenta unei solutii de continuitate la nivelul cananului semicircular extern. Aceasta manevra e realizeaza directionand un curent de aer inspre conductul auditiv extern cu ajuorul unei pere Politzer a carei olive este fixata etans la nivelul porului auditiv extern.
- semnul lui Hennebert: semnul fistulei prezent la un bolnav cu membrana timpanica integra, fara perforatii si fara semne de afectare a urechii medii semnifica existenta sifilisului secundar, tertiar sau a bolii Meniere.

Vizualizarea membranei timpanice poate fi dificila datorita:
- proeminenta peretelui anterior al conductului auditiv extern.
- stenozarea conductului auditiv extern dupa anumite interventii chirurgicale, dupa otita medie cronica sau dupa afectiuni inflamatorii ale conductului.
- osteoame de conduct: la inotatorii in apa rece.

Pentru a preciza corect sediul leziunilor la nivelul membranei timpanului se foloseste compararea acesteia cu cadranul unui ceas sau impartirea acestuia in patru cadrane: anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior si posteroinferior, ducand o linie prin manerul ciocanului si o alta linie perpendiculara pe aceasta prin umbro.

→ Pozitia timpanului

Normal timpanul este orientat oblic, dinspre peretele posterior spre cel anterior, de sus in jos si dinafara inauntru. La copii oblicitatea este mai mare.

Modificarile de pozitie ale timpanului constituie orizontalizarea si scurtarea manerului ciocanului cu scurta apofiza proeminenta si triunghi luminos fragmentat sau abolit.
Cand timpanul este bombat datorita prezentei exudatului sau a puroiului in casuta, reperele anatomice si luminoase se sterg sau chiar dispar.
Este posibil, ca uneori prin transparenta membranei sa se observe nivelul de lichid in urechea medie.

Clasificarea perforatiilor timpanice:
In functie de numar:
- perforatie unica.
- multipla.
In functie de marime:
- mica: punctiforma.
- mare: cand intereseaza intregul mezotimpan.
In functie de sediu:
- centrala: frecvent localizata in cadranul anteroinferior in otoreea tubara.
- periferica: interesand cadranul sos timpanal in otoreea purulenta.

O importanta atentie trebuie acordata si examinarii membranei Schrapnell la nivelul careia se exteriorizeaza aticile cronice sub forma unor perforatii mici.