Gastrectomia

Gastrectomia este intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează o parte din stomac sau întreg somacul împreună cu o parte din esofag și duoden. Gastrectomia se poate realiza pe cale clasică sau pe cale laparoscopică. (1, 6)

Istoria gastrectomiei

Prima gastrectomie parțială a fost realizată în anul 1879 de către Jules Emile Pean, pentru rezecția chirurgicală a unui cancer gastric, însă fără succes. Prima gastrectomie cu succes a fost realizată de Theodor Billroth în 1881, constând într-o gastrectomie parțială urmată de gastroduodenostomie, tehnica folosită fiind cunoscută în prezent ca operația Billroth I. În 1885, Billroth a realizat o operație în doi timpi, primul fiind realizarea unuei gastrojejunostomii la un pacient cu cancer piloric, iar în al doilea timp rezecția tumorii urmată de anastomoză gastroduodenală - operația Billroth II, ce a mai fost modificată ulterior de Reichel, Polya, Mickulicz și Finsterer.

În anul 1938 au fost raportate 8 cazuri de gastrectomie totală de către Lahey, cu 3 decese postoperatorii și au fost expuse indicațiile acesteia, care se rezumau la cazurile de cancer gastric ce afectează o porțiune largă a stomacului fără metastazare la distanță, sau cu metastaze, pentru confortul digestiv rezonabil al pacientului. În 1950 Lahey abordează o manieră mai agresivă de tratament chirurgical al cancerului gastric, extinzând indicațiile gastrectomiei totale la pacienții cu cancer gastric, considerând că aproximativ 20-30% dintre pacienții care se prezentau cu cancer gastric aveau indicație de gastrectomie totală și că această abordare mai agresivă crește supraviețuirea la 5 ani. (2, 5, 10, 11)

Tipuri de gastrectomie

Există două tipuri mari gastrectomie: parțială și totală.

Gastrectomia parțială reprezintă îndepărtarea chirurgicală a unei porțiuni a stomacului. În funcție de amploare și de regiunea îndepărtată, gastrectomia parțială se împarte în antrectomie (îndepărtarea chirurgicală a antrumului gastric- 30% din stomac), hemigastrectomie (îndepărtarea chirurgicală a jumătate de stomac) și gastrectomie subtotală (îndepărtarea chirurgicală a 80% din stomac).

Gastrectomia totală reprezintă îndepărtarea chirurgicală a întregului stomac, împreună cu porțiunea terminală a esofagului și proximală a duodenului.

(1, 2, 11)

Tehnica chirurgicală

Gastrectomia parțială pe cale clasică

Se efectuează o incizie mediană supraombilicală, de la procesul xifoid la ombilic, eventual extinsă subombilical. Se explorează cavitatea abdominală pentru identificarea metastazelor peritoneale, hepatice, omentale sau la nivelul pelvisului, în caz de cancer gastric. Următorii pași depind de tehnica de reconstrucție aleasă: Billroth I (cu anastomoză gastroduodenală) sau II (cu anastomoză gastrojejunală) sau variantele sale. Mobilizarea duodenului se face după incizia peritoneului de pe fața sa laterală, până la expunerea venei cave inferioare, urmată de mobilizarea marelui omentum cu expunerea bursei omentale mici și vizualizarea peretelui posterior al stomacului. Se identifică și se ligaturează artera gastrică dreaptă și artera gastroepiploică. Duodenul este divizat printr-o incizie liniară sau folosind un stapler liniar în primii săi 1-2 cm. Marea curbură este apoi mobilizată prin diviziunea ligamentului gastrosplenic până la nivelul corespunzător tipului de gastrectomie parțială (antrectomie, hemigastrectomie sau gastrectomie subtotală). Diviziunea stomacului se face printr-o incizie liniară la nivelul ales în funcție de tipul gastrectomiei. Reconstrucția se poate face prin tehnica Billroth I care constă în realizarea unei anastomoze gastroduodenale sau prin tehnica Billroth II constă în realizarea unei anastomoze gastrojejunale sau prin variantele sale.

Gastrectomia totală

Abordul chirurgical este similar celui din gastrectomia parțială, uneori putând fi necesară extinderea cranială a inciziei- incizie toracoabdominală. Cardia și esofagul inferior sunt expuse prin diviziunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului și retracția lobului stâng al ficatului, incizia peritoneului și diviziunea nervilor vagi. Duodenul se mobilizează prin incizia peritoneului care îl acoperă. După mobilizarea stomacului se divizează și esofagul, iar continuitatea se stabilește prin anastomoză esojejunală. (1, 2, 4, 10, 11)

Indicațiile gastrectomiei

Indicațiile gastrectomiei totale

Cancerul gastric

Cel mai frecvent neoplasm gastric este adenocarcinomul. Când acesta este localizat în treimea medie sau proximală a stomacului de obicei necesită gastrectomie totală, întrucât acesta diseminează pe cale limfatică în splină, pancreas și nodulii limfatici duodenali, fiind necesară o rezecție în bloc.

Cancerul gastric infiltrativ (linita plastică) constă în infiltrarea neoplazică a pereților gastrici cu rigidizarea acestora. În cazul acestui tip, este indicată de asemenea gastrectomia totală cu limfadenectomie.

Sarcoamele gastrice (cel mai frecvent leiomiosarcom și limfosarcom) sunt tumori agresive care necesită gastrectomie totală și limfadenectomie.

Singurele tumori gastrice benigne care au indicație de gastrectomie totală sunt polipii din cadrul polipozei gastrice difuze, întrucât au un risc mare de degenerare carcinomatoasă.

Sindromul Zollinger-Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison este cauzat de o tumoră pancretică ce secretă gastrină, ce stimulează producția acidă gastrică, cu apariția ulcerelor peptice multiple. În caz de eșec al celorlalte metode de tratament, acest sindrom poate avea indicație de gastrectomie totală.

Necroza gastrică

Necroza gastrică este rară, cauza acesteia fiind de obicei ingestia de substanțe corozive, iar atunci când este avansată are indicație de gastrectomie.

Ulcerele de stres

Ulcerele de stres pot avea indicație de gastrectomie totală în caz de hemoragie digestivă superioară masivă secundar ulcerelor superficiale multiple. (1, 2, 3, 4, 6)

Indicațiile gastrectomiei parțiale

Cancerul gastric

Când neoplasmul este localizat în treimea distală a stomacului (pilor și antrum gastric), acesta diseminează în nodulii limfatici gastrici superiori, de-a lungul micii curburi gastrice și în nodulii duodenali, astfel încât se poate realiza o gastrectomie subtotală.

Cancerul joncțiunii esogastrice are indicație de gastrectomie parțială proximală cu esofagectomie.

Gastrectomia parțială mai poate fi indicată și cu scop paliativ.

Ulcer recurent

Este o indicație rară, incidența ulcerului recurent scăzând odată cu îmbunătățirea strategiilor de tratament.

Perforația duodenală

Gastrectomia parțială este indicată în perforația duodenală mare, peste 1 cm, după eșecul tratamentului chirurgical inițial.

GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors)

În funcție de localizarea acestora, se poate indica antrectomie, gastrectomie parțială sau subtotală.

Stricturi gastrice

Stricturile gastrice apărute după ingestie de substanțe caustice au indicație de gastrectomie parțială când determină obstrucție prepilorică. (4, 6, 11)

Manifestări postgastrectomie

Gastrita de reflux

Gastrita cauzată de refluxul alcalin duodenogastric este considerat a fi una dintre cele mai frecvente complicații postgastrectomie, mai ales după gastrectomia parțală cu reconstrucție de tip Billroth II. Diagnosticul se pune prin endoscopie cu biopsie.

Ulcerul peptic postoperator

Cauzele apariției sunt reprezentate de intervenția chirurgicală incompletă (rezecție insuficientp, vagotomie incompletă, ansă aferentă jejunală lungă), hipersecreție de acid clorhidric, medicație ulcerogenă. Necesită tratament cu inhibitori ai pompei de protoni 6-8 săptămâni, iar în caz de recidivă după tratament se reintervine chirurgical pentru rezecție.

Sindromul dumping

Sindromul dumping este cauzat de golirea rapidă a stomacului și pătrunderea alimentelor în jejun cu distenia acestuia ce declanșează tulburări hemodinamice, în special hipotensiunea cerebrală, vasodilatația periferică, flushing facial, însoțite de diaree. Poate fi precoce, când simptomatologia apare în prima oră postprandial sau tardiv, când apare la 2-4 ore postptandial.

Cancerul de bont gastric

Este o complicație tardivă (15-20 ani) a gastrectomiei parțială, factorii implicați fiind refluxul biliar, aclorhidria, infecția cu H. pylori. Diagnosticul se pune prin endoscopie și biopsie cu examen anatomopatologic. (7, 8, 9, 11)

Sfaturi pentru pacienți

• Nu este permisă alimentarea în ziua intervenției și în seara dinainte, iar lichidele se opresc cu 2 ore înaintea operației.
• Reluarea alimentației se face inițial cu preparate de consistență redusă, și în volum mic. Prima dată sunt permise lichidele precum ceai, supă clară, jeleu, suc fără pulpă, ulterior continuându-se cu alimente cu o consistență din ce în ce mai crescută. Se recomandă mese mici și dese (6 mese pe zi).
• Urmărirea pacienților postgastrectomie se face inițial la 2 săptămâni de la externare, la 3 luni, la 6 luni și apoi la 6-12 luni până la 4 ani. (2, 6)