Diagnosticul de sarcina

Prezenta sarcinii in organismul matern determina o serie de modificari profunde, ce vor fi examinate clinic prin semnele generale si locale. Elementele examenului clinic corelate cu investigatiile paraclinice, permit stabilirea diagnosticului de sarcina, varsta sarcinii si viabilitatea produsului de conceptie.

A. Diagnosticul de sarcina in primul trimestru (saptamana 1-20)

1. Diagnosticul clinic

Anamneza se bazeaza pe o serie de informatii survenite la nivelul aparatului genital si a celorlalte aparate si sisteme. Ca prim element important relatat de gravida este: amenoreea. Orice femeie care prezinta o intarziere menstruala la o varsta reproductiva trebuie consierata gravida pana la „proba contrarie”. Alte date importante: senzatia de tensiune si intepaturi la nivelul sanilor, senzatia de greata si varsaturile matinale, modificari de gust si miros, disurie, somnolenta sau insomnii.
→ Modificarile functionale digestive:
Greturile si varsaturile matinale sunt de intensitate redusa pana la moderata, dispar pe parcursul zilei si la schimbarea regimului alimentar. Mecanismul prin care se produc este determinat de secretia de hCG-hormon corionic gonadotrop, pe parcursul sarcinii. Aceasta simptomatologie existenta in grade avansate si care poate produce grave efecte metabolice materne se intalneste in disgravidia precoce. In aceasta situatie numarul de varsaturi trece de 5 pe zi si determina deseori lipsa aportului alimentar.
Alte modificari functionale digestive: hipersalivatia care poate ajunge in situatii patologice la ptialism – peste 2-3 litri de saliva pe zi – este greu de tratat. Alte acuze: pirozis, constipatia aparuta datorita compresiunii uterului gravid, gusturi alterate: pica = dorinta exagerata de a manca substante nealimentare: amidon, pamant, hartie sau chiar si cuburi de gheata.

→ Modificari functionale urinare:
Compresiunea vezicii urinare poate determina unele acuze precum: disuria, polakiuria.
Polakiuria este explicata de uni autori ca fiind datorata cresterii diurezei din primele 5-8 saptamani de gestatie, prin modificarile presiunii osmotice si datorita cresterii aportului prin stimularea centrului setei.

→ Modificari functinale neuro-psihice:
Somnolenta sau insomnie, iritabilitate, emotivitate, modificari psihoafective, alterari ale mirosului.

→ Modificari la nivelul tegumentelor: pigmentarea accentuata a tegumentelor, prezenta vergeturilor abdominale si /sau fesiere, necaracteristice.

→ Modificari ale echilibrului termic: cresterea temperaturii bazale.

Prima zi a ultimei menstruatii este importanta in determinarea datei probabile a nasterii, precum si varsta de gestatie.
Aceste modificari enumerate se datoreaza tuturor modificarilor hormonale la care este supus organismul matern si reprezinta tulburarile neuro-vegetative din primul trimestru.

Inspectia:
- sanilor. La acest nivel se va constata o marire discreta de volum, pigmentarea areolei cu prezenta areolei secundare, prezenta tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate), retea venoasa Haller mai evidenta. Se vor nota si trata elemente ce tin de conformatia mameloanelor.
- abdomenului: dupa 12 saptamani de gestatie, la nivelul abdomenului se remarca deformarea regiunii hipogastrice, pigmentarea liniei mediane, prezenta vergeturilor pe flancuri si coapse uneori. Vergeturile apar pe liniile de solicitare ale pielii, datorita ruperii tesutului celular subcutanat datorat distensiei peretelui abdominal. Se evidentiaza eventualele cicatrici postoperatorii sau a retelei venoase colaterale.
- organelor genitale se remarca accentuarea pigmentarii tegumentare, imbibitie edematoasa discreta, coloratie violacee a mucoasei vulvo-vaginale.

Palparea ocupa un rol foarte important in diagnosticul de sarcina.
→ Palparea sanilor aduce informatii privind consistenta glandulara a acestora, turgescenta si aparitia colostrului la exprimarea mamelonului. Se urmaresc prezenta unor formatiuni tumorale, exprimarea mamelonului cu aparitia de puroi, sange sau lapte.
→ Palparea abdomenului, evidentiaza dupa 12 saptamani, o formatiune globuloasa, pastoasa, nedureroasa, mobila, contractila in hipogastru, etajul subombilical, de dimensiuni variabile in raport cu varsta gestationala. Cu ajutorul panglicii metrice, se va masura dimensiunea uterului gravid, superior de simfiza pubiana (creste cu 4 cm pe luna) si circumferinta abdominala la nivelul ombilicului.
La palparea abdominala uterul apare din luna a doua, ca o formatiune sferica, moale si contractila.

Percutia:
Va evidentia matitatea pe linia mediana la nivelul formatiunii descrise si sonoritate pe flancuri, dar aceasta parte a examenului clinic este rar folosita in practica curenta.

Examenul clinic ginecologic cuprinde:
→ examenul vaginal cu valvele: ce evalueaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, leucoree abundenta, lipsa caracterelor patologice si aspectul orificiului extern al colului uterin ce apare circular la nulipare, iar la multipare, in fanta transversala.
→ examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala va fi efectuat dupa golirea in prealabil a vezicii urinare.
Acesta evidentiaza modificarile care survin la cele trei segmente ale uterului gravid:
- colul uterin: marit de volum, de consistenta moale.
- istmul: ramolit, da senzatie de balans a uterului in jurul istmului la palparea bimanuala (semn Hegar).
- corpul uterin: consistenta moale, pastoasa, globulos la palparea prin fundurile de sac vaginale laterale (semnul Noble). Se constata i o inegalitate de dimensiuni intre cele doua coarne uterine (semnul Piskacek).

Diagnosticul de sarcina in primul trimestru este unul de probabilitate de aceea sunt necesare diagnosticele diferentiale si examinarile paraclinice pentru precizarea diagnosticului.

2. Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential este foarte important de luat in discutie mai ales in primele saptamani de gestatie, perioada in care uterul este inca un organ pelvin.

→ Amenoreea hiperhormonala: este o patologie intalnita in perioadele de pubertate si premenopauza si este determinata de excesul de hormoni estrogenici a caror actiuni nu mai poate fi contracarata de cantitatea evident mai mica de progesteroni. Uterul prezita volum normal, consistenta ferma, iar celelalte semne pozitive de sarcina lipsesc.

→ Hematometria se defineste ca fiind retentia sangelui menstrual la nivelul uterului prin obstructia colului. Aceasta obstructie a colului poate fi determinata de o cicatrice stenozanta produsa dupa o diatermocoagulare realizata prea profund sau dupa interventii chirurgicale. Din anamneza reiese faptul ca bolnava prezinta amenoree, durere, prin inspectie si palpare se evidentiaza un uter usor marit de volum, lipsind alte semne pozitive de sarcina.
Se vor urmari si cauta antecedentele personale, iar la examenul vaginal cu valve se evidentiaza colul cicatricial, stenozat, orientand astfel diagnosticul.

→ Metrita parenchimatoasa: este o afectiune inflamatorie localizata la nivelul corpului uterin. Diagnosticul diferential se bazeaza pe examenul clinic: metrita este insotita de metroragii, si de examenele paraclinice care releva leucocitoza cu polimorfonucleare si VSH crescut.

→ Fibromul corpului uterin: este confundat cu o sarcina in situatia in care este localizat intramural in regiunea fundica. Uterul este fibromatos dar desi e crescut de volum, este dur, neregulat, insotit de metroragii si neinsotit de alte semne pozitive de sarcina. Diagnosticul diferential devine greu de realizat in situatia in care fibromul devine edematos capatand o consistenta moale.

→ Chorioepiteliomul este tumora maligna, dezvoltata la nivelul corpului uterin dupa o sarcina molara sau normala. Uterul marit de volum devine globulos si moale. Diagnosticul diferential este posibil in prezenta cunoasterii antecedentelor personale si in prezenta metroragiei. Dozarea gonadotrofinei corionice umane va evidentia valorile excesive.

→ Chistul ovarian: este o tumora benigna, aparuta cel mai frecvent in urma unor dereglari hormonale, insotita rareori de amenoree. La examenul clinic se va evidentia formatiunea evident parauterina si absenta semnelor pozitive de sarcina.

→ Fibromul ovarian este o tumora benigna rara, dezvoltata la nivelul tesutului conjunctiv al ovarului. Examenul clinic va constata localizarea parauterina a tumorii, consistenta dura si absenta semnelorde sarcina.

→ Globul vezical: poate sa creeze confuzia cu o sarcina in evolutie, de aceea inainte de examenul clinic este obligatorie evacuarea vezicii.

3. Diagnosticul paraclinic

Investigatiile utilizate sunt testele biologice, imunologice si ecografia.

a) Testele biologice
Acestea pot fi calitative sau cantitative si se bazeaza pe prezenta unei cantitati mari de gonadotrofine corionice in serul si urina gravidei.
Cea mai utilizata reactie de determinare a proprietatilor gonadotrofinei corionica este reactia Galli-Mainini practicata pe broscoi.
Tehnica: se injecteaza in sacul limfatic dorsal al broscoiului 3 ml de urina recoltata dimineata de la gravida. 2-3 ore broscoiul va fi lasat in repaos la intuneric, dupa care se extrag cativa ml din cloaca cu ajutorul unei pipete. Se examineaza urina macroscopic si microscopic. Daca aspectul este opalescent, determinat de prezenta spermatozoizilor, urina provine de la o femeie gravida.
Examinarea microscopica atesta prezenta spermatozoizilor dupa 5 zile de amenoree si prezinta o eroare de 5%.

b) Reactiile imunologice
Aceasta metoda are ca principiu de baza faptul ca gonadotrofina corionica umana injectata la animal, va determina o reactie de imunizare, tradusa prin aparitia de anticorpi antigonadotrofina in ser.
Reactiile imunologice sunt net superioare celor biologice prin sensibilitate, precizie, rapiditate si tehnica usoara.
Se descriu:
- reactia de imbibitie a aglutinarii hematiilor incarcate cu hCG.
- reactia de imbibitie a aglutinarii particulelor de latex incarcate.
In prima reactie, numita si hemaglutinare si folosit de rutina in confirmarea sarcinii, se utilizeaza ca reactivi seru antigonadotrofina si o suspensie de hematii. La cea dea doua reactie se foloseste ca antigen o suspensie apoasa de particule de latex incarcate cu gonadotrofina corionica.

Tehnica:
- pe o lama curata si degesata se va pune o picatura de ser antigonadotrofina, peste care se pune o picatura din urina de cercetat dupa ce a fost filtrata. Se amesteca timp de 30 de secunde, apoi peste aceasta suspensie se pune o picatura din hematiile incarcate cu gonadotrofina corionica sau din cea de particule de latex incarcate cu gonadotrofina. Se amesteca, dupa care se agita usor lama timp de 2 minute.
Interpretarea rezultatelor:
- daca urina de cercetat a continut hCG antigenul a blocat anticorpii si suspensia de hematii sau particulele de latex raman nemodificate. Absenta aglutinarii va indica o reactie pozitiva.
- daca urina de cercetat nu contine hCG, anticorpii din ser raman liberi, formeaza complexe antigen-anticorpi cu hCG de pe latex sau hematii si pe lama va aparea aglutinarea.

Reactia radio-imunologica se bazeaza pe un procedeu imuno-chimic radioizotopic, depistatand cantitati foarte mici de hCG si foloseste antiseruri marcate. Dezavantajul acestei tehnici este ca nu se poate diferentia LH-ul hipofizar de hCG.
Se recurge de asemenea la testul radio-imunologic de diferentiere a LH-ului hipofizar de hCG, care pune in evidenta subunitatea beta a hCG. Acest test are capacitatea de a depista secretia de hCG chiar dupa primele zile de la implantare.

Interpretarea testelor de sarcina:
- reactiile calitative si cantitative evidentiaza prezenta in organismul matern a hCG. Reactiile negative, nu demonstreaza numai decat absenta sarcinii, ci faptul ca tipul de hCG este insuficient pentru a declansa reactia.

Erorile posibile:
→ reactii fals negative:
- sensibilitate insuficienta.
- urina diluata sau tinuta la temperatura cameei.
- interferente cu medicatia.
→ reactii fals pozitive:
- dupa moartea produsului de conceptie eliminarea de hCG se poate prelungi timp de mai multe saptamani, prin mentinerea activitatii placentare.
- reactii incrucisate cu LH: perioada ovulatorie, preclimax, menopauza, boli psihice.
- hCG dn tumori: choriocarcinom, tumori ovariene, tumori ale sanului, pulmon, rinichi, sarcoame.
- in mola hidatiforma, dupa eliminarea ei, testele de sacina pot sa ramana pozitive timp indelungat.
- in tireotoxicoza.
- in proteinurie.
- in hematurie.

c) Examenul ecografic
Avantajele acestei metode sunt multiple printre care: precizia si interpretarea usoara a informatiilor obtinute, tehnica este simpla si fara risc pentru mama si fat, de aceea poate fi folosita chiar si din primul trimestru de sarcina. Chiar daca in prima perioada de gestatie, uterul are inca dimensiuni reduse si nu ocupa complet cavitatea pelvina, iar ansele intestinale pot falsifica imaginea ecografica exista totusi posibilitatea ca structurile ovulare sa fie evidentiate inca din saptamana a 4-a de gestatie. Un aspect foarte important este acela ca vezica urinara sa fie plina ceea ce creaza un dublu efect favorabil: impinge ansele intestinale in cavitatea abdominala si ajuta la transmiterea energiei ultrasonice.
Imaginea ecografica:
- in saptamanile 4-8: se identifica sacul ovular inconjurat de ecouri distribuite neregulat, provenind de la trofoblast. Diametrul sacului creste progresiv si are o forma ovalara sau rotunda.
- saptamanile 9-11: in interiorul cavitatii amniotice apare o mica zona mata, corespunzatoare butonului embrionar.
- in saptamanile 12-13 apar o serie de modificari importante: sacul amniotic va ramane in continuare vizibil, dar marit si inconjurat de ecouri determinate de masa vilozitara, se poate vizualiza si extremitatea cefalica a embrionului ce are un diametru de 10-12 cm, dar si miscarile corpului fetal.

B. Diagnosticul de sarcina in trimestrul al II-lea

1. Diagnosticul clinic

Diagnosticul pozitiv de sarcina se bazeaza in trimestrul al II-lea mai putin pe evidentierea modificarilor organismului matern si mai mult pe elementele furnizate de prezenta fatului in cavitatea uterina.

Anamneza precizeaza amenoreea relatata de gravida, prezenta de peste 20 de saptamani, cresterea progresiva in volum a abdomenului si perceperea de catre gravida a miscarilor fetale.

Inspectia:
- sanilor evidentiaza pigmentarea accentuata a areolei primare, prezenta areolei secundare, tuberculii Montgomery si a retelei venoase Haller.
- abdomenului: marirea de volum a acestuia in regiunea subombilicala, linia mediana pigmentata, prezentata vergeturilor pe flancuri si coapse.
- organelor genitale: va evidentia imbibitia edematoasa, culoarea violacee a mucoasei datorata dilatatiei venoase si pigmentarea regiunii vulvare.

Palparea:
- sanilor evidentiaza consistenta glandulara, iar la exprimarea mamelonului se exteriorizeaza colostru.
- abdomenului evidentiaza o formatiune globuloasa, ovoidala, contractila, renitenta, pastoasa corespunzatoare uterului gravid. Cu ajutorul banglicii metrice se vor determina dimensiunile uterului ce variza in raport cu varsta sarcinii. La 24 de saptamani dimensiunile uterului ajung la 20 cm, la 28 de saptamani – 24 cm. Uneori la palparea abdomenului se vor simti si miscarile corpului fetal. Palparea profunda abdominala evidentiaza semnul balotarii abdominale. La aceasta varsta, lichidul amniotic este in cantitate mare comparativ cu dimensiunile fatului mai mici si e aceea la o miscare brusca imprimata abdomenului, fatul se va deplasa in cavitatea uterina.

Ascultatia batailor cordului fetal este posibila din saptama 21 de gestatie. Se foloseste in acest scop stetoscopul obstetrical monoauricular, plasat la nivelul abdomenului, in punctul in care la palparea profunda s-a reperat relieful acromial („ciotul umarului”) situat imediat intre polul cefalic si spatele fetal. Se recomanda ca examinatorul sa asculte pozitionat cu fata spre picioarele parturientei ce are genunchii intinsi, simultan cu luarea pulsului matern.
Bataile cordului fetal au o frecventa normala este de 120-140, sunt ritmice si grupate 2 cate 2, cu prima bataie mai puternica, intre ele existand o pauza mai scurta decat intre fiecare grup de batai (se aseamana cu bataile unui ceasornic).

Examenul clinic ginecologic cuprinde:
→ examenul vaginal cu valve: evidentiaza coloratie violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, colul uterin cu orificiul extern punctiform la nulipare sau in fanta transversa la multipare, de obicei este inchis, la nivelul sau aflandu-se un dop gelatinos.
→ examenul digital vaginal combinat cu palparea abdominala ofera urmatoarele informatii: colul prezinta consistenta moale si este deplasat in sus, iar prin fundurile de sac vaginale laterale s va putea pune in evidenta semnul balotarii vaginale. Corpul uterin ajunge pana la nivelul regiunii supraombilicale datorita maririi de volum a acestuia, este pastos si contractil.

2. Diagnosticul diferential

Desi, la aceasta varsta examenul clinic pune diagnosticul pozitiv, chiar cu certitudine, uneori, in anumite situatii se impune diagnosticul diferential cu:

→ Miscarile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate ca fiind miscari ale corpului fetal.
→ Fibromul uterin unic, voluminos si situat la nivelul fundului uterin, dupa degenerescenta edematoasa, poate induce in eroare.
→ Tumora chistica de ovar cu dezvoltare abdominala poate atinge in dimensiuni chiar o sarcina in trimestrul 2.

In toate aceste situatii insa, lipseste amenoreea, miscarile fetale si bataile corpului fetal nu pot fi percepute.

3. Diagnosticul de laborator

Metodele biologice si imunologice expuse anterior.

Ecografia repetata sistematice pe parcursul sarcinii, poate stabili cu certitudine un diagnostic, furnizand date despre evolutia sarcinii si viabilitatea produsului d conceptie.
Din saptamanile 15-16, trunchiul fatului pate fi vizualizat in totalitate si ofera posibilitatea masurarii diferitelor diametre.
Diametrul biparietal, lungimea femurului, diametrul toracic transvers, sunt dimensiuni in functie de care, pe baza unor tabele de corelatie se va putea stabili varsta sarcinii si data probabila a nasterii. Vizualizarea miscarilor fetale si/sau inregistrarea acestora permit aprecierea viabilitatii produsului de conceptie.

C. Diagnosticul de sarcina in trimestrul III

1. Diagnosticul clinic

Acesta se va baza pe elementele furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului in cavitatea uterina si este in majoritatea cazurilor un diagnostic de certitudine.

Din anamneza reiese prezenta amenoreei de peste 28 de saptamani, marirea progresiva a abdomenului, prezenta miscarilor fetale.

Inspectia:
- sanilor evidentiaza aceleasi elemente descrise in trimestrul al II-lea de sarcina.
- abdomenului evidentiaza marirea de volum in totalitate a acestuia, linia mediana pigmentata, prezenta vergeturilor pe flancuri si coapse, depistarea cicatricei ombilicale si miscarile active ale fatului.
- organelor genitale externe prezinta o accentuare a pigmentarii tegumentelor, coloratia violacee a mucoasei vulvovaginale si imbibitia edematoasa.
- membrelor inferioare: prezenta edemelor sau a varicelor.

Palparea:
- sanilor: constata consistenta glandulara a acestora, iar la exprimarea mamelonului se exteriorizeaza colostrul.
- abdomenului: ofera informatii despre uterul gravid si elemente caracteristice fatului.
Palparea superficiala evidentiaza o formatiune ovoidala, contractila, pastoasa, cu axul mare longitudinal. Se apreciaza dimensiunile uterului cu ajutorul panglicii metrice.
Palparea profunda incepe din regiunea hipogastrica si are ca scop evidentierea polilor fetali. In majoritatea cazurilor, se percepe in hipogastru, o fomatiune dura, rounda, regulata, mobila, corespunzatoare capului fetal, in timp ce la nivelul fundului uterin, se constata o formatiune mai neregulata, de consistenta inegala corespunzatoare polului pelvin. Spatele fetal se palpeaza intr-unul din flancuri, ca un plan dur, convex care leaga cei doi poli. In flancul opus se gasesc partile mici fetale.

Ascultatia se va efectua cu ajutorul stetoscopului obstetrical monoauricular, iar focarul de intensitate maxima are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-superioara si ombilic, de aceeasi parte cu spatele fetal.

Examenul clinic obstetrical cuprinde:
→ examenul vaginal cu valve: acelesi modificari cu cele din trimestrul al 2 lea.
→ examemul vaginal digital combinat cu palparea abdominala: se constata colul uterin de consistenta moale in totalitate, iar la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale se poate pune in evidenta prezentatia.

2. Diagnosticul diferential

Deoarece este un diagnostic de certitudine, nu este necesar sa se puna problema unui diagnostic diferential.

3. Diagnosticul paraclinic

- fonocardiografia: inregistreaza frecventa si ritmul cordului fetal.
- ecografia.
- examenul radiologic: permis doar dupe 36 de saptamani, datorita riscului iradierii.