Craniectomia

Craniectomia reprezinta inlaturarea chirurgicala a unei portiuni din craniu, lasind un orificiu cranian care poate ramine deschis sau este acoperit cu material sintetic. Aceasta procedura este frecvent folosita pentru a exciza tumorile cerebrale si a reduce edemul cerebral. Craniectomia permite si tratamentul bolilor care afecteaza nervii cranieni senzoriali si motori care deservesc structurile cervicale si cefalice. Procedura este clasificata drept urgenta daca presiunea intracraniana creste.

Craniectomia de decompresie este procedura neurochirurgicala in care o parte din craniu este inlaturata pentru a permite creierului sa se extinda fara a fi comprimat. Este efectuata victimelor traumatismelor cranio-cerebrale si atacului vascular cerebral. Eficacitatea si indicatiile acesteia ramin controversate.

Procedura a evoluat dintr-o forma primitiva de chirurgie cunoscuta drept trepanatie craniana. Procedura veche, desi comuna timpurilor trecute, a fost depasita in favoarea unor tratamente mai putin invazive, pe masura ce acestea s-au dezvoltat. Forma sa moderna a devenit posibila dupa dezvoltarea unor instrumente de taiat de precizie si a tehnicilor sofisticate de ingrijire post-operatorie cum sunt antibioticele. In afara de reducerea presiunii intracraniene, studiile arata ca o craniectomie de decompresie amelioreaza presiunea cerebrala de perfuzie si fluxul sangvin cerebral la pacientii traumatizati cranio-cerebral. Mai este folosita si pentru a controla atacurile vasculare cerebrale majore asociate cu edem malign si hipertensiune intracraniana.

Studiile sustin ca aplicarea in primele 48 de ore a acestei proceduri chirurgicale dupa un AVC malign poate creste rata de supravietuire si prognosticul functional la pacientii sub virsta de 55 de ani comparativ doar cu tratamentul conservator.

Procedura este recomandata mai ales pacientilor tineri la care presiunea intracraniana nu este controlabila prin alte metode. Virsta peste 50 de ani este asociata cu un prognostic negativ post-operator.

Eficacitatea craniectomiei

Craniectomia de decompresie a fost efectuata ca masura empirica de salvare a vietii cu decenii in urma, in incercarea de a proteja creierul de efectele distructive ale propagarii edemului. Mai recent, in modelele experimentale, craniectomia de decompresie a ameliorat perfuzia cerebrala, supravietuirea si prognosticul neurologic. Aceasta s-a dovedit a reduce volumul infarctului, mai ales cind este efectuata precoce dupa ocluzia vasului. Aceste efecte benefice sunt legate probabil de cresterea circulatiei colaterale si reducerea edemului tisular, alaturi de ameliorarea oxigenarii si a metabolismului energetic in penumbra ischemica.

Indicatii

Craniectomia este cel mai adesea efectuata pentru a excliza o tumora sau a evacua un hematom, o colectie de singe si cheaguri de singe aflate sub craniu. Hematomul este un proces care ocupa spatiu. Daca nu este evacuat prompt, hematomul determina de obicei leziuni cerebrale permanente. Hematoamele localizate intre craniu si dura mater sunt denumite hematoame epidurale si sunt de origine arteriala. Hematoamele localizate intre piamater si arahnoida sunt denumite subdurale si sunt de origine venoasa.

Craniectomia efectuata la baza craniului este denumita craniectomie suboccipitala. Acest abord permite explorarea portiunii inferioare a creierului (fosa posterioara) si tratamentul chirurgical al bolilor care afecteaza unii nervi. Printr-o craniectomie suboccipitala, cel de-al 5-lea nerv cranian (trigemenul) poate fi decomprimat sau taiat intentionat pentru a trata durerea faciala severa (nevralgia trigeminala). Cel de-al 9-lea nerv cranian (glosofaringianul) poate fi sectionat pentru a trata durerea severa cu originea faringiana si iradiere spre ureche (nevralgia glosofaringiana). Craniectomia suboccipitala mai poate fi folosita pentru a inlatura tumori (neurom acustic) din canalul auditiv sau pentru a sectiona nervul cranian 8 (ramul vestibular al nervului vestibulocohlear), in cadrul tratamentul chirurgical al bolii Meniere, o conditie cronica a urechii medii.

Atacurile vasculare cerebrale hemoragice, infectiile si traumatismele pot determina cresterea presiunii intracraniene cu afectarea creierului. Parazitii, virusurile si bacteriile pot de asemenea cauza diferite boli care duc la tumefierea creierului. Meningita, encefalita si toxoplasmoza sunt cele mai comune exemple de boli cauzate de astfel de agenti. Frecvent aceste infectii se pot extinde foarte repede avind efecte devastatoare asupra creierului, daca nu sunt controlate rapid si eficient. Tumorile cerebrale sunt de asemenea capabile de a cauza cresterea presiunii intracraniene, putind necesita o craniectomie.

Exista multiple simptome ale edemului cerebral, care pot, daca sunt lasate netratate, sa conduca la necesitatea unei craniectomii de decompresie. Cefalea si redoarea cefei sunt foarte comune, fiind astfel usor de trecut cu vederea, atribuite fiind unei gripe sau chiar stresului. Ameteala, greata si tulburarile de respiratie pot aparea. Presiunea intracraniana poate fi mai ridicata in anumite parti ale creierului, zone cerebrale cu functii senzoriale si motorii specifice. Astfel pot apare convulsiile, pierderea vederii, mersul dificil, pierderea memoriei si sincopa.

Leziunile traumatice cranio-cerebrale

Craniectomia de decompresie a fost folosita cu multi ani in urma in cazul acestor pacienti. Literatura medicala de specialitate demonstreaza o gama larga de prognosticuri clinice, fara un consens clar fata de indicatiile chirurgiei. S-a tras concluzia ca nu exista dovezi pentru a sustine folosirea de rutina a craniectomiei de decompresie pentru a reduce evolutiile nefavorabile la adultii cu traumatisme cranio-cerebrale severe si presiune intracerebrala crescuta refractara. La populatia pediatrica, craniectomia de decompresie reduce riscul de deces si evolutie nefavorabila. Totusi, rezultatele studiilor controlate implicind adultii sugereaza ca o craniectomia de decompresie poate fi optiunea utila cind tratamentul medical nu a reusit sa regleze presiunea intracraniana. Fundatia Americana a Traumatismelor Cerebrale sustine ca o craniectomia de decompresie bifrontala efectuata in primele 48 de ore de la trauma este o optiune terapeutica la pacientii cu edem cerebral posttraumatic difuz, medical refractar si hipertensiune intracraniana secundara.

Hemoragia subarahnoidiana

Fata de leziunile traumatice cerebrale, in aceste cazuri exista putine studii publicate asupra experientei medicilor fata de craniectomia de decompresie drept tratament pentru edemul cerebral secundar unei hemoragii subarahnoidiene. In functie de rezultatele unui studiu condus in America, s-a tras concluzia ca craniotomia de decompresie este utila ca modalitate asociata in tratamentul hipertensiunii intracraniene refractare la pacientii cu hemoragie subarahnoidiana anevrismala severa chiar si in absenta hemoragiei intraparenchimatoase extensive. In acest studiu mai mult de jumatate dintre subiectii cu hipertensiune intracraniana refractara secundara hemoragiei anevrismale au avut un prognostic functional bun dupa craniectomia de decompresie, pacientii cu edem cerebral progresiv dar fara semne radiologice ale infarctului si cei cu hematom pot beneficia cel mai mult, iar indicatia pentru aceasta operatie trebuie limitata daca infarctul secundar cerebral este prezent.

Atacul vascular cerebral

In ciuda noilor descoperiri in cazul preventiei si a tratamentului atacului ischemic, exista inca o proportie de pacienti la care se dezvolta infarcte cerebrale intinse ca rezultat al ocluziei unui vas major. Edemul cerebral malign, rapid progresiv este asociat de obicei cu aceasta patologie si se manifesta prin deteriorarea clinica si radiologica in 2-5 zile. Edemul progresiv si efectul de masa compromite perfuzia cerebrala, oxigenarea si metabolismului si poate eventual conduce la hipertensiune intracraniana refractara cu o crestere a deplasarii unilaterale a continutului intracranian si herniere transtentoriala, cauza principala de deces la acesti pacienti. In ciuda terapiei medicale optime si a ingrijirii intensive, decesul prin infarctul cerebral extins ramine 80%, cu mici modificari in ultimii ani. Supravietuitorii ramin cu dizabilitati reziduale severe.

Efectul craniectomiei de decompresie asupra prognosticului neurologic este unul studiat in ultimele trei decenii. Datele din toate grupurile de pacienti studiati arata ameliorarea supravietuirii dupa decompresia chirurgicala, cu o mortalitate de 20-30% comparata cu 70% la pacientii tratati doar conservator.

Indicatiile in cazurile pediatrice

In cazul copiilor sever traumatizati cranio-cefalic, un studiu a aratat ca craniotomia de decompresie a determinat o recuperare buna la toti copiii, sugerind ca procedura are un avantaj fata de tratamentul nonchirurgical la copii.

Tehnica procedurii

Exista multe variante ale tehnicii craniectomiei decompresive. Factorii care trebuie atent considerati cuprind hemisfera implicata (unilateral sau bilateral), localizarea bolii (frontala, temporala, occipital sau parietala), dimensiunea si deschiderea durei (dura lasata intacta, dura lasata deschisa sau grefa durei). Pentru a decinde care hemisfera este implicata este fundamentala prezenta deplasarii liniei mediene. Procedura poate fi efectuata in mai multe feluri. O varianta este craniectomia bifrontala de la fosa craniana anterioara (evitind sinusul aerian frontal) pina la sutura coronara posterior si la pterion lateral.

Craniectomia este efectuata in sala de operatii sub anestezie generala. Se practica o incizie pe scalp deasupra localizarii hematomului, abcesului sau a altei conditii patologice de tratat in timp ce tesuturile moi ale capului sunt mentinute deschise cu ajutorul unor instrumente retractor. Osul cranian este taiat sub forma unei portiuni circulare sau este doar perforat cu un sfredel. Fragmentul osos este apoi inlaturat din cimpul operator pentru a expune o suprafata de tesut cerebral cit mai mare neurochirurgului.

Colectia de singe, cheaguri sau puroi este aspirata. Pentru a controla singerarea vasculara, vasele de singe sunt cauterizate sau clampate cu clipuri de titan. Creierul este irigat cu solutie salina pina cind devine curat. Un dren este plasat sub craniu sau dura mater, avind rolul de a evacua lichidele accumulate la exteriorul craniului. Drenul este un tub subtire din material plastic, plasat cu un capat multiplu perforat la interiorul craniului intr-o zona decliva iar celalalt capat la exteriorul pielii, unde va fi suturat de piele, acoperit cu un pansament curat si conectat la o punga de dren. Cind drenajul va fi minim, drenul va putea fi scos. Fragmentul osos nu este reatasat, desi in unele circumstante orificiul cranian este acoperit cu un material acrilic modelat in forma craniului. Incizia este inchisa iar plaga este acoperita cu un pansament steril.

Riscuri si complicatii

Principalele riscuri ale operatiei sunt singerarea si infectia cu afectarea creierului. Pacientii care necesita aceasta procedura sunt pacienti critici de obicei care au suferit deja leziuni cerebrale. Echipa operatorie trebuie sa depuna efort pentru a limita riscurile operatiei prin administrarea de antibiotice preoperator, controlarea singerarilor si limitarea manipularii creierului.

Procedura in sine este considerata a prezenta relativ putine riscuri. Morbiditatea si mortalitatea sunt asociate mai degraba complicatiilor tardive secundare decompresiei chirurgicale. Multe dintre acestea apar ca alterari patofiziologice normale ale compliantei cerebrale, autoreglarii si circulatiei LCR-ului si ale functiei nervilor cranieni, care apar dupa inlaturarea unui fragment mare de os. Printre cele mai recunoscute complicatii asociate cu craniectomia se numara contuzia hemoragica, hernierea cerebrala externa, higromul subdural, infectia, hidrocefalia, epilepsia. La acestea se adauga si eventuala necesitate a unei a doua interventii, o cranioplastie pentru a inlocui fragmentul de os.

Expansiunea contuziei hemoragice

Este cea mai comuna cauza de deteriorare si deces la pacientii care au suferit o perioada de luciditate dupa un traumatism cranio-cerebral. O teorie care explica fenomenul sustine ca inlaturarea osului poate duce la pierderea efectului de tamponada, facilitind expansunea hematomului ipsilateral cit si contralateral. Cele mai multe astfel de hematoame apar intraoperator sau imediat dupa prima operatie. Controlul lor presupune detectarea timpurie si interventia, iar pentru cele care apar postoperator, fiind necesara reinterventia.

Hernierea cerebrala externa

Hernierea creierului tumefiat prin defectul craniotomiei este observata frecvent dupa decompresie. Acest fenomen poate duce la lacerari tisulare la marginile defectului osos, cu ischemie si necroza a tesutului herniat. Aceasta tumefiere severa a creierului dupa craniotomie poate fi o consecinta a hiperperfuziei creierului sau a pierderii transcapilare crescute de fluid de edem prin scaderea presiunii interstitiale hidrostatice. Complicatia este mai frecventa la pacientii a caror craniectomii sunt de dimensiuni mici. Astfel se poate reduce riscul hernierii prin practicarea unor craniotomii mai largi, permitind creierului sa se extinda in exterior fara constringere.

Higromul subdural

Formarea higromului subdural este cea mai comuna complicatiei descrisa dupa o craniectomie, totusi mecanismul prin care LCR se acumuleaza in spatiul subdural este inca in discutie. Cauza cea mai vehiculata este alterarea circulatiei LCR asociata cu traumatizarea arahnoidei. Incidenta higromului este de 50%.

Desi majoritatea cazurilor se remit spontan, unele determina simptome negative si un risc asociat mare, necesitind un tratament proactiv. Efectul de masa cauzat de catre colectie duce la deplsarea structurilor mediane cu precipitarea declinului cognitiv. Un higrom benign se poate transforma in anumite ocazii intr-un hematom subdural cronic, care va necesita evacuare chirurgicala. Continutul proteic ridicat al higromului declanseaza un raspuns inflamator cu formarea unei neomembrane in jurul higromului cu capilare fragile si permeabile. Aceasta transformare apare la 32% din cazuri.

Infectia

Odata cu administrarea antibioticelor intraoperator, infectia postoperatorie a scazut dupa craniotomie, fiind de aproximativ 3-7%. Duraplastia extinsa cu material sintetic a fost asociata cu cresterea riscului de infectie. Cel mai mare risc de infectie este asociat cu tehnicile de cranioplastie pentru inlocuirea fragmentului osos. Interventiile chirurgicale repetate cresc inerent riscul de infectie, dar cranioplastia in particular a fost asociata cu un risc de infectie ridicat fata de craniotomie. Folosirea materialelor autologe pentru grefe a dovedit diminuarea cazurilor de infectie. In acelasi timp, depozitarea fragmentului osos intr-un frigider pentru perioade indelungate inainte de re-implantare pare a creste riscul de infectie.

Hidrocefalia post-traumatica

Incidenta acestei complicatii este de 0,7-86%. Hidrocefalia PT este un proces activ si progresiv caracterizat de acumularea excesiva de LCR datorita anomaliilor fluido-dinamice secundare traumatismului CC. Astfel craniotomia reprezinta un factor de risc in plus pentru dezvoltarea hidrocefaliei PT. unele dintre complicatiile mai sus mentionate, cum este hemoragia si infectia sunt ele insesi riscuri independente pentru dezvoltarea hidrocefaliei.

Mecanismele propuse pentru anomaliile LCR dupa craniotomie legate de hidrocefalie implica granulatiile arahnoidei si valvele unidirectionale prin care LCR dreneaza din spatiul subarahnoidian in sinusurile venoase. Aceste canale pot fi blocate prin inflamatie sau macenic prin detritusuri. Astfel o cranioplastie timpurie ar trebui sa corecteze anomaliile LCR. Tratamentul hidrocefaliei prin suntul LCR este dificil de prezis, in general rezultatele fiind descurajante.

Resorbtia osoasa

Resorbtia osului autolog grefat dupa o cranioplastie este frecvent intilnita in practica, cu incidenta de 50%. Tehnicile sugerate pentru a evita resorbtia cuprind: aproximarea grefei osoase la o suprafata mai mare a craniectomiei, un platou osos rigid si fixarea cu suruburi pentru a limita mobilizarea grefei.

Pierderea functiilor cerebrale

Rata crescuta a prognosticurilor nefavorabile ridica intrebarea daca craniectomia de decompresie salveaza pacienti doar pentru ai lasa intr-o stare de dizabilitate severa sau poate chiar in stare vegetativa persistenta. Unele studii au provocat aceasta concluzie, sugerind ca media de supravietuitori ai operatiei ramine doar cu dizabilitate moderata. Aceste discrepante sublineaza faptul ca indiferent cit de bine este controlata presiunea intracraniana, lipseste intelegerea adecvata a eficacitatii pe termen lung a craniectomiei de decompresie.

Prognostic

Prognosticul pacientului dupa o craniectomie depinde de etiologia pentru care a fost efectuata procedura, de succesul procedurii si de numarul si severitatea complicatiilor postoperatorii. Indivizii care sufera leziuni cerebrale permanente secundare hemoragiei, infectiei sau a presunii intracraniene crescute pot ramine cu o capacitate cognitiva redusa. Pacientii cu neurom acustic inlaturat printr-o craniectomie occipitala pot acuza surditate permanenta si tulburari ale echilibrului incapacitante.

Terapia de recuperare pentru persoanele care au suferit o craniectomie doreste reinstaurarea functilor necesare pentru efectuarea activitatilor zilnice de rutina. Terapia poate varia in intensitate de a ingrijirea de reabilitare minima pina la cea de lunga durata, in functie de natura si severitatea leziunii sau a bolii care a necesitat tratament printr-un astfel de abord chirurgical. Indivizii care sufera craniectomie pentru a trata conditii patologice ale nervilor cranieni pot prezenta complicatii asociate efectelor lezarii respectivilor nervi, de exemplu dificultati ale deglutitiei, diferite grade de surditate, tulburari ale echilibrului si ale folosirii muschilor expresiei faciale. Terapia de recuperare continua pina la refacerea maxima a functiei sau pina la ajustarea pierderii functiei, putind dura pina la citeva luni.